교신저자：박용호, 301-721 대전광역시 중구 대사동 640 충남대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   갑상선 절제술후에 발행하는 저칼슘혈증은 일측엽 절제술후보다 근전 절제술(1.6~9.1%)과 전 절제술후(6.9~25%)에서 발생하는 것으로 보고되고 있다.¹⁾²⁾ 혈중칼슘은 갑상선 절제술후 남아있는 부갑상선의 기능에 따라 수일 후 정상화 될 수도 있고 일부에서는 영구적 저칼슘혈증을 초래할수도 있다. 따라서 갑상선 절제술후 일시적 저칼슘혈증, 그리고 칼슘공급여부 및 영구적 저칼슘혈증을 예측할 수 있는 기준이 필요하다. 이에 저자들은 수술직후 측정한 칼슘치가 저칼슘혈증을 예견할 수 있는지 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

   1997년 7월부터 2000년 7월까지 본원 이비인후과에서 갑상선 전절제술 혹은 근전 절제술을 시행받은 53명의 환자 중 수술직후 24시간 이내에 2회의 혈중 이온화 칼슘이 측정되었던 43명의 환자를 대상으로 후향적 연구를 하였으며(Adams J, Laryngoscope 1998)³⁾의 계산법으로 기울기를 계산하였다. 전례에서 갑상선 수술의 기왕력은 없었으며 성별, 연령에 따를 갑상선 암의 빈도는 남자 6예, 여자 37예로 여자에 많았으며 연령은 24세에서 74세로 평균 39세였다. 이중 32예에서 전절제술을 시행하였으며 11예에서 근전절제술을 시행하였다.
Slope=(Calcium#2-Calcium#1)÷Calcium#1

Slope=----------------------

Slope=          (Time#2-Time#1)

   조직학적 소견으로는 유두상암종 40예, 여포상 암종 2예, 미분화암종 1예였으며 전예에서 수술전 혈중칼슘치는 정상이었으며 혈중칼슘의 정상치는 8.2~10.5 mg/dl 이온화 칼슘은 1.20~1.38 mmol/L로 정의하였다. 수술후 24시간 이내 평균(8시간)에 이온화 칼슘치를 2회 측정하였으며 일시적 저칼슘혈증은 환자들의 주관적인 증상과 나타나는 징후로 결정하였고, 칼슘 공급의 필요성 여부는 증상과 징후의 정도와 혈중 이온화 칼슘의 농도로 결정하였다. 통계적 분석은 χ²-test를 사용하였으며 p값이 0.05이하로 유의성을 검증하였다(Table 1).

결     과

   43명의 환자중 손발저림과 입주위 뻣뻣함, 불안감, Trousseau’s sign, Chvosteks sign, capopedal spasm 등의 저칼슘혈증 증상을 보였던 환자는 25명 이었으며 이중 칼슘공급을 필요로 했던 환자는 17명이었다. 양성기울기를 가졌던 14명의 환자중 일시적 저칼슘혈증 증상을 보였던 환자는 3명이었고 칼슘공급을 필요로 했고 영구적 저칼슘혈증은 1명이었다. 음성기울기를 가졌던 29명의 환자중 22명이 일시적 저칼슘혈증 증상을 보였으며 이중 14명이 칼슘공급을 필요로 했고 영구적 저칼슘혈증은 7명이었다. 중심경부 청소술은 5명의 환자에서 시행하였으며 이중 3명에서 일시적 저칼슘혈증의 증상을 보였으며 모두 칼슘공급을 필요로 했고 영구적 저칼슘혈증은 2명이었다. 통계학적 분석상 음성기울기를 보이는 환자들이 양성기울기를 보이는 환자들보다 일시적 저칼슘혈증이 유의하게 많았다(p<0.05)(Table 2).
   음성기울기를 보이는 환자들중 slope가 가파른 양상을 보일수록 일시적 저칼슘혈증과 칼슘공급필요 및 영구적 저칼슘혈증이 많았다(Fig. 1).

고     찰

   갑상선 수술후에 발생하는 합병증은 비후성반흔, 저칼슘혈증, 반회후두신경마비, 술후 혈종 등이 있으며 그중 저칼슘혈증은 강축증, 강직 간대성 경련, 후두천명등이 일어나 위험한 상태를 초래할수도 있다.⁴⁾⁵⁾
    여러 문헌들에 의하면¹⁾²⁾ 갑상선 일측엽 절제술보다 근전 절제술(1.6~9.1%)과 전절제술(6.9~25%)에서 저칼슘혈증이 발생하며 술후에 적당한 칼슘공급을 필요로 하였다. 혈중 칼슘은 체내에서 3가지 형태로 존재하는데 이온화 칼슘과 유기산 결합칼슘의 형태로 50% 그리고 단백결합 칼슘의 형태로 50%가 존재한다. 이온화칼슘과 유기산 결합칼슘은 95%와 5% 비로 존재하며 단백결합 칼슘중 80%는 알부민과 결합되어 존재하고 20%는 글로불린과 결합된 형태로 존재한다. 이중 모든 생리적 작용은 이온화 칼슘이 담당한다.⁴⁾
   혈중 칼슘수치에 변화를 줄 수 있는 요인으로는 혈중 알부민치과 글로불린치, 대사성산성증과 알칼리증, 만성신부전이나 간경화 같은 만성질환과 호르몬등이 관여하며⁶⁾⁷⁾ 수술후 발생하는 저칼슘혈증은 6개월을 기준으로 일시적 및 영구적 저칼슘혈증으로 구분한다. 일시적 저칼슘혈증은 수술중 부갑상선의 혈관손상, 수술전후 수액투여와 수술스트레스에 의한 체액증가로 혈중 알부민 감소, endothelin I의 분비에 의한 부갑상선 호르몬의 분비저하, 부갑상선 호르몬의 분비저하, 체온저하 등 여러 요인에 의해 발생한다고 보고되고 있으며⁸⁾ 영구적 저칼슘혈증은 수술중 부갑상선을 제거하거나 부갑상선 공급혈관의 손상으로 조직괴사에 의해 발생한다. 저칼슘혈증의 예방적 방법으로는 하갑상선 동맥이 상부 및 하부 부갑상선의 혈류를 공급하는 주된 동맥이므로 수술중 하갑상선 동맥결찰시 주의를 요하며^4)5)9)10)11) 절제된 갑상선 조직에서 부갑상선을 확인하여 흉쇄유돌근 또는 요완 전박근에 이식할수 있다. 대부분 Wells등¹²⁾에 의한 자가이식술을 시행하고 이식한 부갑상선의 수가 많을수록 수술후 저칼슘혈증이 적었고,^13)14)15) 이식된 부갑상선은 1주 후부터 기능하기 시작하여 2주후에는 정상적인 기능을 하여 경구 칼슘 제제 투여를 중단할수 있다고 하였다. 저자들의 경우에는 수술과정중 육안으로 확인된 부갑상선은 색깔의 변화를 보고 암갈색으로 변화가 일어나면 갑상선 절제술후 직경 1 mm로 절편하여 흉쇄유돌근에 자가 이식하였고 그 예가 많지않아 분석에서는 제외하였다. Herny등¹⁷⁾에 의하면 중심경부 청소술을 시행한 경우에 술후 부갑상선 기능저하증을 더 유발한다고 하였으며 저자들의 경우에는 5예에서 중심경부 청소술을 시행하였으며 이중 2예에서 영구적 저칼슘혈증을 유발하였다. 저칼슘혈증의 증상으로는 손발저림, 입주위 뻣뻣함, 불안감, Trousseau’s sign, Chvostek’s sign, capopedal spasm, 강축증, 강직 간대성 경련, 후두천명 등을 보일 수 있으며 치료로는 급성 증상이 있는 경우는 10% 칼슘제를 5% 포도당용액 100 ml에 섞어서 10~15분간 정맥주사하며, 안정된 상태에서는 시간당 1~2 mg/kg으로 6~12시간 정맥주사한다. 환자의 증상이 안정되면 유지요법으로 시간당 0.3~0.5 mg/kg으로 혈관주사와 함께 vitamin D 및 마그네슘을 투여한다.¹⁸⁾ 저자들의 경우에도 일시적 저칼슘혈증을 보이며 칼슘공급을 필요로한 17명의 환자들은 대부분의 경우에 손발저림이나 입주위의 뻣뻣함을 보이고 3예에서 capodedal spasm을 보였으며 급성증상이 있을때는 10% calcium gluconate 1 앰플을 20% D/W 20 ml에 희석하여 천천히 정주하고, 10% clacium gluconate 2 앰플을 5% D/W 500 ml에 희석하여 유지하였으며 증상이 안정되면 칼슘제제(calcium carbonate 500 mg) 및 비타민 제제(alfacalcidol)로 하루 1정씩 2회 경구 투여하였다.
   Adams등³⁾은 128명을 대상으로 수술 후 측정한 혈중 이온화 칼슘 수치에서 부갑상선을 제거한 경우와 보존한 경우에 전자에서 후자보다 혈중이온화 칼슘은 감소의 양상을 보였고 칼슘공급을 필요로 하며 영구적 저칼슘 혈증을 유발 하였고, Bentrem등¹⁹⁾은 120명을 대상으로 수술후 8시간, 16시간, 22시간에 측정한 혈중 총칼슘과 이온화 칼슘수치에서 수술후 16시간에 측정한 칼슘치가 임상증상과 더불어 저칼슘혈증을 예측하는데 중요하다고 하였다. 저자들의 경우에는 수술후에 측정한 혈중 이온화 칼슘수치에서 음성기울기를 보이는 환자들이 양성기울기를 보이는 환자들보다 일시적 저칼슘혈증이 많았으며 음성기울기를 가진 환자들중 기울기가 더 가파른 양상을 보일수록 일시적 저칼슘 혈증과 칼슘공급 필요 및 영구적 저칼슘 혈증이 많았다. 본 연구에서 저칼슘 혈증이 비교적 많은 이유는 내과에서 수술후에 습관적으로 투여하게 되는 칼슘과 수술수기의 미숙에 따른 부갑상선 및 혈관의 손상등이 영향을 주었을 것으로 생각하며 수술전후의 혈중 알부민, 인산, alkaline phosphatase의 농도 및 경부청소술 에따른 저칼슘 혈증의 연관성에 대한 비교분석이 필요할 것으로 생각한다.

결     론

   갑상선 전절제술 및 아전절제술후에 술후 조기에 측정한 혈중 칼슘치로 저칼슘혈증의 발생 가능성을 예측할 수 있으리라 생각되며 특히 음성기울기를 가진 환자에서 저칼슘혈증에 대한 위험한 상태를 대비하는데 도움이 되리라 생각한다.

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