교신저자：양윤수, 561-712 전북 전주시 덕진구 금암동 634-18  전북대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
교신저자：전화：(063) 250-1980 · 전송：(063) 250-1986 · E-mail：yang2002@chonbuk.ac.kr

서     론

   갑상선 전절제술 후에 발생하는 부갑상선 기능저하증은 수술기술이 발달하고, 부갑상선을 안전하게 보존하기 위한 다양한 노력에도 불구하고 여전히 가장 흔하게 발생하는 합병증으로, 최소 5.4%부터 최대 83%까지 다양한 빈도로 보고되고 있다.¹⁾ 따라서 갑상선 전절제술 후에 올 수 있는 저칼슘혈증을 가능한 한 조기에 진단하고 예방할 수 있으며, 동시에 지속적으로 감시가 가능한 정확한 표시자가 필요한 실정이다. 부갑상선 호르몬의 측정은 부갑상선 절제술을 시행할 때 부갑상선의 기능과 수술 성공의 표시자로 이용되었는데, 현재는 부갑상선의 기능에 영향을 줄 수 있는 다양한 경부의 수술에 확대되어 이용되고 있다.²⁾
   저자들은 갑상선 전절제술을 받은 24예의 환자를 대상으로 수술 후 발생하는 저칼슘혈증과 수술 후 1시간에 측정한 부갑상선 호르몬과의 연관성을 알아보고, 수술 후 1시간에 측정한 혈청 부갑상선 호르몬이 저칼슘혈증을 예측할 수 있는 표시자로 이용될 수 있는지를 알아보고자 하였다. 

대상 및 방법

   이번 연구는 본 의과대학 의학연구윤리심의위원회(Institutional review board)의 심의하에 이루어졌으며, 2005년 1월부터 12월까지 1년간 갑상선 전절제술 및 근절제술을 시행하고 6개월 이상 추적관찰이 가능하였던 24명의 환자를 대상으로 연령, 성별, 갑상선 질환의 종류, 수술 전과 수술 후 1시간에 측정한 혈청 부갑상선 호르몬 수치, 술 후 혈중 칼슘치, 저칼슘혈증의 증상 발생에 대한 의무기록을 조사하였다.
   수술 후 측정한 혈중 칼슘치와 저칼슘혈증의 증상 유무에 따라 3군으로 분류하였다. 정상 혈중 칼슘군(normocalcemic, NL)은 술 후 측정한 혈중 칼슘이 정상의 범위이고 저칼슘혈증의 증상이 없는 환자, 생화학적 저칼슘혈증군(biochemical hypocalcemia, BH)은 술 후 측정한 혈중 칼슘이 감소되어 있지만 저칼슘혈증의 증상은 없는 환자, 그리고 임상적 저칼슘혈증군(symptomatic hypocalcemia, SH)은 술 후 혈중 칼슘치가 감소되어 있고, 저칼슘혈증의 증상이 있었던 환자로 정의하였다. 
   부갑상성 호르몬은 수술 전과 수술 후 1시간에 면역방사분석(immunoradiometric assay, ELSA-PTH, February 2006-Model 14, Cis bio international, Sorgues, France)을 이용하여 측정하였고, 혈중 이온화 칼슘은 수술 후 6시간과 수술 다음 날 오전부터 4일 동안 매일 측정하여 각각의 측정치 중에서 가장 낮은 측정치를 저칼슘혈증의 기준치로 결정하였다.³⁾ 이온화 칼슘 정상치는 1.13∼1.32 mmol/L이고, 저칼슘혈증은 1.0 mmol/L 미만인 경우로 정의하였다. 저칼슘혈증의 증상은 손발 저림, 경직 또는 경련이 있어 칼슘과 비타민 D의 공급이 필요하였던 경우로, 그리고 영구적 부갑상선 기능저하증은 수술 후 6개월 이상 칼슘과 비타민 D의 공급이 필요한 경우로 정의하였다.³⁾ 수술 후 1시간에 측정한 부갑상선 호르몬의 농도 10 pg/mL과 5 pg/mL의 기준으로 환자를 분류하여 저칼슘혈증의 유무를 분석하였다. 모든 환자에서 최소 6개월간 관찰하였다. 
   저칼슘혈증의 치료로는 급성 증상이 있는 경우 10% 칼슘제를 5% 포도당용액 100 ml에 섞어서 10~15분간 정맥주사하였고, 안정된 상태에서는 시간당 1~2 mg/kg으로 6~12시간 정맥주사하였다. 환자의 증상이 안정되면 유지요법으로 칼슘제를 시간당 0.3~0.5 mg/kg으로 혈관주사로 주거나 경구 칼슘제를 투여하였다. 영구적 부갑상선 기능저하증이 있는 경우에는 경구 칼슘제와 비타민 D를 투여하였다. 
   대상 환자는 총 24명으로 여자가 22명, 남자가 2명이었고, 평균연령은 45.2±15.4세, 연령분포는 18~73세였다. 갑상선 전절제술은 16예, 근절제술은 8예에서 시행되었다. 대상 환자의 질환은 유두상암종이 16예, 다발성 갑상선종이 7예, 그리고 여포상선종이 1예였다.
   자료 분석을 위한 통계 처리는 SPSS(version 11.0)의 student t-test와 chi-square test를 이용하였고, p<0.05인 경우를 통계학적으로 유의한 것으로 간주하였다.

결     과

   수술 전 부갑상선호르몬의 측정치는 모든 환자에서 정상 범위였다(Table 1). 혈중 칼슘치와 저칼슘혈증에 따라 분류한 결과 24예 중에서 정상 혈중 칼슘군(NL)은 7예, 생화학적 저칼슘혈증군(BH)은 11예, 임상적 저칼슘혈증군(SH)은 6예였다. 군 간의 평균연령과 수술 전 부갑상선호르몬의 측정치에는 차이가 없었다(p>.05)(Table 1). 임상적 저칼슘혈증군(SH)은 6예 모두 갑상선 전절제술 환자에서 나타났다.
   수술 후 혈중 칼슘이 감소는 17예(70.8%)에서 나타났고, 이 중에서 저칼슘혈증의 증상은 6예(25%)에서 나타났다. 수술 후 혈중 칼슘치의 감소가 24시간 이내에 나타난 경우는 총 5예로 임상적 저칼슘혈증군(SH)에서 2예, 생화학적 저칼슘혈증군(BH)에서 3예였고, 24~48시간 사이에 나타난 경우는 총 11예로 임상적 저칼슘혈증군(SH)에서 3예, 생화학적 저칼슘혈증군(BH)에서 8예였고, 72시간 이후에 나타난 경우는 임상적 저칼슘혈증 군(SH)에서 1예가 있었다(Fig. 1).
   수술 후 1시간에 측정한 부갑상선 호르몬은 정상군(NL)에서 30.1±25.2 pg/mL, 생화학적 저칼슘혈증군(BH)에서 14.6±14.4 pg/mL, 임상적 저칼슘혈증군(SH)에서 2.6±2.4 pg/Ml였다(Table 1). 
   수술 후 측정한 혈중 칼슘치에 따라 대상 환자를 생화학적 저칼슘혈증군과 정상군으로 분류하여 두 군 사이의 수술 후 1시간에 측정한 부갑상선 호르몬을 비교한 결과 통계학적으로 유의한 차이가 있음을 확인할 수 있었다(p=.014)(Fig. 2). 
   저칼슘혈증의 증상 유무에 따라 대상 환자를 임상적 저칼슘혈증군과 정상군으로 분류하여 두 군 사이의 수술 후 1시간에 측정한 부갑상선 호르몬을 비교한 결과 통계학적으로 유의한 차이가 있음을 확인할 수 있었다(p=.002)(Fig. 3). 
   수술 후 1시간에 측정한 부갑상선 호르몬 측정치가 10 pg/mL 미만인 환자는 12예였고, 이 중에서 생화학적 저칼슘혈증(BH)은 11예(91.6%), 저칼슘혈증의 증상이 있어 칼슘과 비타민 D의 공급이 필요하였던 임상적 저칼슘혈증(SH)은 6예(50%)였다. 영구적 부갑상선 기능저하증은 임상적 저칼슘혈증이 있었던 6예 중 3예(50%)에서 나타났다. 수술 후 1시간에 측정한 부갑상선 호르몬 측정치가 10 pg/mL 이상인 환자는 12예였고, 이 중에서 생화학적 저칼슘혈증(BH)은 6예(50%)였지만 저칼슘혈증상이 있어 칼슘과 비타민 D의 공급이 필요하였던 임상적 저칼슘혈증(SH)과 영구적 부갑상선 기능저하증이 나타난 경우는 없었다. 수술 후 6개월에 비타민 D와 칼슘의 복용 유무에 따라 판단한 영구적 부갑상선 기능저하증은 전체 24예 중 3예(12.5%)에서 나타났고, 모두 수술 후 1시간에 측정한 부갑상선 호르몬 측정치가 5 pg/mL 미만이었다. 

고     찰

   갑상선 수술 후 저칼슘혈증은 부갑상선의 손상 또는 제거, 부갑상선으로 가는 혈류의 차단, 수술 전후의 수액 투여와 수술 스트레스에 의한 항이뇨호르몬의 분비로 인한 혈액희석, 수술 중 갑상선 조작에 의한 칼시토닌의 분비, 갑상선 기능항진증 환자에서 술 전에 존재한 갑상선 중독성 골이영양증(thyroitoxic osteodystrophy)이 있는 경우, 술 후 칼슘의 갑작스런 골 흡수가 생기는 hungry bone syndrome에 의해 발생할 수 있다.¹⁾ 부갑상선의 기능저하증은 대부분에서 양측에 대한 갑상선 수술 후에 일시적으로 발생하지만 부갑상선의 비가역적인 손상이 있는 경우에는 영구적으로 발생할 수 있다. 본 연구에서 저칼슘혈증이 있어 칼슘과 비타민 D의 공급이 필요하였던 경우는 25%(6/24)였고, 모두 갑상선 전절제술이 시행되었던 환자였다. 따라서 갑상선 근절제술보다는 수술 범위가 큰 전절제술이 부갑상선의 손상을 일으킬 수 있는 위험성이 많은 것으로 확인되었다. 
   저칼슘혈증의 증상은 정도에 따라 경직, 경련, Chvostek 징후, Trousseau 징후, 연조직 석회화, 골격 및 성장 결손 등을 야기하며, 심한 경우 부정맥과 후두연축으로 인한 사망에 이를 수도 있다. 영구적 부갑상선 기능저하증은 저칼슘혈증의 증상이 6개월 이상 지속되는 경우로 정의된다.³⁾
   저칼슘혈증의 치료로는 급성 증상이 있는 경우 10% 칼슘제 1 ample을 5% 포도당용액 100 ml에 섞어서 10~15 분간 정맥주사하며, 안정된 상태에서는 시간당 1~2 mg/kg으로 6~12시간 정맥주사 한다. 환자의 증상이 안정되면 유지요법으로 시간당 0.3~0.5 mg/kg으로 혈관주사와 함께 비타민 D 및 마그네슘을 투여한다.⁴⁾
   저칼슘혈증의 발생 빈도는 국내에서 25.7~48.2%로 비교적 많이 발생하는 것으로 보고되고 있고, 국외에서도 5.4~83%로 다양하게 보고되고 있다.¹⁾ 이 중에서 영구적 부갑상선 기능저하증은 국외에서 0.5~8%, 국내에서는 1.3~3.3% 로 다양하게 보고되고 있다.¹⁾ 갑상선 전절제술을 받는 환자 모두에게 저칼슘혈증을 예방하기 위해 수술 후 증상이 나타나기 전에 칼슘을 공급하는 경우가 많기 때문에 실제적으로 저칼슘혈증은 보고되는 것보다 더 많이 발생할 것으로 추측하고 있다.³⁾ 이번 연구에서 저칼슘혈증으로 칼슘 공급이 필요하였던 경우는 25%였고, 이 중에서 영구적 저칼슘혈증이 발생한 경우는 12.5%로 타 연구에 비해 높게 나타났다. 영구적 부갑상선 기능저하증이 높게 나타난 이유로 대상 환자가 모두 근절제술 이상이어서 부갑상선 손상의 위험성이 높았던 점, 수술자의 경험 미숙, 수술 후 관리에서 비타민 D와 칼슘의 공급을 줄이기 위한 시도를 적극적으로 하지 않았던 점, 그리고 부갑상선 기능저하증의 판단 기준을 칼슘 또는 부갑상선 호르몬의 측정이 아닌 비타민 D와 칼슘의 복용 유무로 판단한 점이 고려되었다. 
   저칼슘혈증은 수술 후 24시간 이내에 나타난 경우가 5예(29.4%), 24∼48시간 이내에 나타난 경우는 11예(64.7%) 로 대부분(94.1%)이 48시간 이내에 나타났고, 이는 다른 연구 결과와 비슷하였다.⁵⁾ 
   수술 후 발생하는 저칼슘혈증을 정확하게 예측하기 위한 다양한 방법이 연구되어 보고되고 있다. 수술 후 혈중 칼슘농도를 연속적으로 측정하여 계산한 기울기를 이용하여 저칼슘혈증을 예측할 수 있다는 연구가 보고되고 있으며,^6,7) 수술 중 갑상선을 절제한 직후에 측정한 부갑상선 호르몬의 농도가 저칼슘혈증과 부갑상선 기능저하증을 예측하는 데에 유용하였다는 연구도 있다.^2,8,9,10,11) 수술 후 24시간에 측정한 혈청 부갑상선 호르몬 농도와 저칼슘혈증과 관계를 분석한 연구에서 저칼슘혈증이 악성종양군에서 더 높은 빈도로 나타났지만 부갑상선 호르몬과의 연관성은 없었다고 보고하였다.³⁾ 부갑상선 호르몬은 생리학적 특성상 체내에서 반감기가 2~3분 정도로 매우 짧기 때문에 부갑상선의 기능에 영향을 주는 수술의 경우 혈청 부갑상선의 농도에 빠르고 즉각적인 변화를 일으킨다. 따라서 수술 중 또는 수술 후에 측정한 부갑상선 호르몬은 수술 후에 발생하는 저칼슘혈증을 예측할 수 있다고 하였다.⁸⁾ 하지만 수술 중에 부갑상선을 잘 보존하여 남겨놓아도 부갑상선으로 가는 혈관에 손상이 발생하여 부갑상선에 허혈과 괴사가 일어나거나 수술 부위의 혈종 또는 부종과 같은 변화로 수술 중에 정상으로 관찰되었던 부갑상선에 기능저하가 나타날 수 있다. 이번 연구에서 수술 후 1시간에 부갑상선 호르몬을 측정하였는데, 이는 수술 후 1시간에 측정한 부갑상선 호르몬이 수술 후에 부갑상선으로 가는 혈관의 변화와 수술 부위의 혈종 또는 부종으로 인한 부갑상선의 기능저하 상태를 다른 검사보다 더 정확하게 반영할 수 있을 것으로 생각하여 시행하였다. 본 연구에서 혈중 칼슘치에 따라서 분류한 군 간의 부갑상선 호르몬의 측정치는 저칼슘혈증이 심할수록 더 낮게 관찰되어 부갑상선의 기능저하가 수술 후 발생하는 저칼슘혈증의 직접적인 원인인 것으로 생각되었다. Quiros 등은 72예의 갑상선 전절제술 환자에서 수술 중 부갑상선 호르몬 농도를 측정하여 10 pg/mL 미만이 14예에서 관찰되었고, 이 중 11예(78.5%)에서 저칼슘혈증이 나타났다고 보고하였다.²⁾ Lindblom 등은 저칼슘혈증을 예측하는 데에 있어서 수술 중 측정한 부갑상선 호르몬의 민감도와 특이도가 90%와 75%였다고 보고하였다.⁴⁾ 김 등은 수술 직후에 측정한 부갑상선 호르몬과 이온화 칼슘 기울기 조합을 이용하여 저칼슘혈증을 민감도 94.3%와 특이도 82.1% 까지 예측할 수 있다고 보고하였다.¹²⁾ 이번 연구에서 대상 환자 24예 중 수술 후 부갑상선 호르몬이 10 pg/mL 미만인 경우는 12예(50%)였고, 이 중에서 생화학적 저칼슘혈증과 칼슘의 공급이 필요하였던 저칼슘혈증은 각각 91.6%(11/12)와 50%(6/12)였다. 수술 후 1시간에 측정한 부갑상선 호르몬을 10 pg/mL을 기준으로 하여 칼슘의 공급을 필요로 하는 저칼슘혈증을 예측하는 민감도와 특이도는 각각 100%와 66.6%였다. 그리고 수술 후 1시간에 측정한 부갑상선 호르몬 측정치가 5 pg/mL 미만인 환자는 6예였는데, 이 중에서 저칼슘혈증이 나타난 경우는 6예(100%), 증상이 있어 칼슘과 비타민 D의 공급이 필요하였던 경우는 5예(83%)였다. 5 pg/mL으로 기준으로 하여 칼슘의 공급을 필요로 하는 저칼슘혈증을 예측하는 민감도와 특이도는 각각 83.3%와 94.4%였다. 본 연구를 통해 수술 후 1시간에 측정한 부갑상선 호르몬도 수술 후에 발생할 수 있는 저칼슘혈증을 예측할 수 있는 유용한 지표임을 확인할 수 있었고, 부갑상선의 기능과 밀접한 상관관계가 있어 측정치가 낮을수록 부갑상선의 기능이 낮아져 칼슘의 공급이 필요한 저칼슘혈증과 영구적 부갑상선 기능저하증이 나타날 가능성이 높아졌다. 하지만 다른 연구에 비해 민감도와 특이도에 통계학적 차이는 없어 연구 전에 생각하였던 수술 후의 혈관 변화나 수술 부위의 혈종과 부종으로 인한 부갑상선의 기능저하는 없거나 있어도 미약할 것으로 생각되었다. 
   수술 후 발생하는 저칼슘혈증의 예측이 조기에 가능해지면 저칼슘혈증이 예상되는 환자에게 미리 칼슘제제를 투여하여 저칼슘혈증의 증상을 예방할 수 있고, 또한 저칼슘혈증의 발생 위험성이 낮은 환자의 경우 조기 퇴원이 가능하기 때문에 경제적으로 치료결정이 빨라지는 장점이 있다.¹²⁾ 더 나아가 수술 중에 부갑상선의 기능저하를 알 수 있다면 부갑상선 기능저하의 가역적인 원인을 제거하거나 손상된 부갑상선을 자가이식함으로써 저칼슘혈증으로 예방할 수도 있다.¹²⁾ 따라서 부갑상선의 기능저하를 보다 빨리 정확하게 예측할 수 있는 진단법이 필요하다 하겠다. 본 연구에서는 면역방사분석(immunoradiometric assay, ELSA-PTH, February 2006-Model 14, Cis bio international, France)을 이용하였는데 결과를 알기까지는 보통 18시간이 소요되었다. 따라서 24시간 이내에 저칼슘혈증이 발생하였던 20.8%(5/24)에서는 저칼슘혈증을 예측하고 예방할 수는 없었다. 수술 후 24시간 이내에 발생하는 저칼슘혈증을 예측하고 치료하기 위해서는 30분 이내에 결과를 알 수 있는 rapid ELSA-PTH assay를 이용할 수 있지만²⁾ 본 연구에서는 사용하지 않았다. 이번 연구를 통해서 수술 후 1시간에 측정한 부갑상선 호르몬이 10 pg/mL 이상인 경우에는 치료를 필요로 하는 저칼슘혈증과 영구적 부갑상선 기능저하증의 환자가 없었기 때문에 조기퇴원이 가능할 것으로 생각되었다. 부갑상선 호르몬이 10 pg/mL 미만인 경우에는 치료를 요하는 저칼슘혈증과 영구적 부갑상선 기능저하증이 발생할 가능성이 있기 때문에 주의 깊은 관찰이 필요할 것으로 생각되었다. 이번 연구에서 수술 후 발생하는 저칼슘혈증을 예측하는 방법으로 부갑상선 호르몬을 언제 측정하는 것이 더 정확한지는 직접적으로 비교하지 않았다. 이를 위해서는 향후 더 많은 증례를 대상으로 수술 중과 수술 후 동시에 측정하여 비교하는 연구가 필요할 것으로 생각되었다. 

결     론

   이번 연구를 통해 갑상선 수술 후에 발생하는 저칼슘혈증은 수술 중에 발생한 부갑상선의 기능부전이 주요 원인으로 생각되었고, 부갑상선의 기능부전을 조기에 진단하고 치료할 수 있는 기준으로 수술 후 1시간에 측정한 혈청 부갑상선 호르몬이 도움이 될 수 있음을 알 수 있었다. 수술 후 1시간에 측정한 부갑상선 호르몬이 10 pg/mL 미만인 경우 생화학적 저칼슘혈증의 가능성이 높고, 5 pg/mL 미만인 경우 칼슘의 공급이 필요한 임상적 저칼슘혈증과 영구적 부갑상선 기능저하증이 올 수 있는 가능성이 높은 것으로 확인되었다. 수술 후 1시간에 측정한 부갑상선 호르몬이 낮을수록 부갑상선의 기능부전은 심하였고, 측정치가 낮은 환자의 경우에 주의 깊은 관찰이 필요할 것으로 생각되었다. 

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