교신저자：안철민, 463-050 경기도 성남시 분당구 서현동 255-2 대진의료원 분당제생병원 이비인후과 음성언어연구실
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서     론

   상기도 폐쇄는 호흡장애를 일으키게 되므로, 급성으로 나타날 경우 응급진단과 치료가 시행되어야 하는 중요한 질환이다. 이러한 상기도 폐쇄는 기질적인 원인에 의한 호흡기 질환이나 양측 성대 마비 등 여러 가지 원인에 의해 나타나는 경우가 많다.
   그러나 다양한 진단과 치료에도 불구하고 지속적인 호흡장애, 특히 흡기시 호흡장애를 일으키는 경우를 볼 수 있는데, 이러한 질환으로 역설성 성대 운동(paradoxical vocal fold movement)을 들 수 있다.¹⁾ 역설성 성대 운동은 흔하지 않은 질환으로 때때로 급성으로 나타나서 호흡장애를 일으키게 되므로 기도삽관과 기관절개술이 필요하기도 하지만, 만성적으로 지속적인 흡기 장애를 일으키는 경우가 대부분이다.²⁾ 저자들은 특별한 기질적인 원인없이 지속적으로 흡기시 호흡 장애를 호소하는 역설성 성대 운동 환자에서 음성 치료 및 botulinum toxin주사로 각각 치료한 경험을 보고 하고자 한다.

증     례

증  례 1：
   36세 남자환자로 4년전 계단에서 넘어진 이후로 지속되는 호흡장애를 주소로 내원하였으며 환자는 흡기시 목이 답답하고 마비되는 듯한 느낌을 주로 호소하였다. 간혹 밤에 갑자기 숨이 막혀 잠에서 깨어난 경험이 자주 있었고 육체적인 스트레스가 있는 경우에 흡기시 호흡장애를 자주 느꼈다. 천식이나 호흡기 질환, 역류성 후두염 등을 감별하기 위한 흉부 X-선 검사, 폐기능 검사, 24시간 위산 역류 검사 등에서 이상소견이 없었으며 환자의 정신과 진료 기왕력은 없었다. 이비인후과에서 시행한 경비후두섬유경검사(transnasal fiberoptic laryngoscopy)상 흡기시에 양측성대가 부정중위에 위치하고 호기시에 외측으로 외전하였으며 그 외 모든 움직임은 정상이었고, 음성도 정상이었다(Fig. 1). 그리고 혈액학적 검사와 경부 컴퓨터 단층 촬영상에서 특이소견을 발견하지 못하였다.
   후두 근전도 검사상 후윤상피열근에서 편안한 호흡시에 정상 성대의 활동전위보다 조금 큰 완전간섭의 근전위 모양을 보였으나 특별한 차이를 발견할 수는 없었다. 음성치료는 호흡장애가 있을때 성대가 움직이는 모습을 보여주면서 성대 움직임에 대한 이해를 도와주었다. 먼저 환자를 안심시켜 주면서 횡격막을 이용한 복식호흡으로 후두 주변의 근육긴장을 풀어 주도록 하였다. 입술을 오무린 상태에서 혀를 구강 저부에 이완된 상태에 위치하도록 하면서 호흡을 하는, 즉 구인강을 완전히 열어주는 호흡법(wide-open throat breathing)을 습득하게 하였다. 그리고 호흡, 발성의 조화와 효율을 높이기 위해 accent method와 jumping ball technique을 사용하였다.³⁾⁴⁾ 환자는 일주일에 2번, 한 번에 40분씩 총 6회 시행한 후 증상의 개선을 보였다. 치료 종결 후 1년이 지난 현재까지 재발 소견없이 지내고 있다.

증  례 2：
   27세 남자 환자로 정신적 충격을 받은 후 3년간 지속적인 호흡장애를 주소로 내원하였다. 환자는 간혹 음성변화를 호소하기도 하였고 정신적인 스트레스를 받으면 갑자기 호흡장애를 심하게 느끼고 주로 밤에 자는 중에 증상이 나타난다고 하였다. 처음 본원을 방문하였을 때 시행한 이학적 검사상 특이 소견을 확인할 수 없었다. 천식과 역류성 후두염의 의심하에 내과에서 시행한 흉부 X-선 검사, 폐기능 검사, 24시간 위산 역류검사에서도 특이 소견을 발견할 수 없었고 증례 1과 마찬가지로 환자의 정신과 진료 기왕력은 없었다. 두 번째 방문시 환자는 갑자기 나타난 호흡곤란으로 방문하였고, 이때 경비후두섬유경검사상 흡기시 성대가 부정중위에 위치하고, 호기시에 외측으로 외전하는 성대를 관찰하였다.
   후두 근전도 검사에서 특이 소견을 관찰할 수 없었다. 환자는 역설성 성대 운동 진단하에 증례 1에서 시행한 음성치료를 총 10회 시행하였으나 특별히 호전된 것을 관찰 할 수가 없었다. 이후 일측 갑상피열근에 후두 근전도 검사를 이용하여 botulinum toxin(type A) 5단위를 주사하였다. 주사 후 사래가 걸린 기침과 약한 기식성 애성을 호소하였으나 3주 후부터는 정상으로 돌아왔고, 10개월이 지난 현재까지 증상의 재발 소견없이 지내고 있다.

고     찰

   역설성 성대 운동이란 호흡중 성대가 흡기시 내전하고 호기시 외전하는 것을 말한다.⁵⁾ 역설성 성대 운동의 정확한 원인은 아직 밝혀지지 않은 상태이다. 가능한 원인을 크게 기능성 원인과 기질적 원인으로 분류해서 기능성 원인으로 정신 질환인 전환장애, 불안장애, 우울증, 성격장애, 스트레스성 장애 등을 주요한 원인으로 생각해 볼 수 있고, 기질적 원인으로 중추신경계 질환이나 호흡기 질환, 천식, 위식도 역류증 등을 생각해 볼 수 있다.^1)2)5)6)7)
   과거에 역설성 성대 운동은 많은 여러가지 다른 명칭으로 불리웠었는데, 예를 들어, Muchausen's stridor, psychogenic stridor, emotional laryngeal wheezing, functional upper airway obstruction등이 있었다. 이 용어들의 공통점을 생각해 보았을 때, 그리고 대개의 경우 정신과 질환과 연관이 되어 젊은 여성에서 주로 많다는 보고로 비추어서 모두 주요한 원인으로 정신질환(psychiatric disorder) 또는 정서장애(emotional disturbance)등을 생각해오고 있음을 알 수 있다.^{5)6)7)8)9)10)} 본 증례들에서도 같은 원인일 가능성을 생각해 볼 수 있을 것이다. 특징적으로 흡기시 천명(inspiratory stridor)과 기침, 호흡곤란, 짧은 호흡, 후두 경련 등의 증상이 있을 수 있는데, 진단시 가능한한 비침습적이고 생리적인 상태에서 성대의 움직임을 직접 관찰하는 것이 중요하므로 혀를 잡아당기는 후두경검사보다는 후두섬유경검사로 주로 관찰하며 기타 후두 근전도, 폐용량측정법(flow-volume spirometry), 기도 투시검사(airway fluoroscopy)등도 진단에 도움이 된다.⁶⁾⁷⁾
   문헌에서는 흡기시 성대가 완전히 닫혀서 갑작스런 호흡장애를 일으키는 것으로 보고하고 있다.⁷⁾¹¹⁾ 그러나 저자들의 경우는 호흡장애를 지속적으로 호소하는 환자였고, 실제 성대를 관찰할 때는 완전히 폐쇄되는 성대보다는 흡기시 부정중위에 위치하여 흡기를 힘들게 해서 환자로 하여금 지속적인 호흡장애 및 경부 불편감을 느끼게 하였다.
   한편 후두 근전도 검사중 흡기시에 갑상피열근과 후윤상피열근의 움직임에서 근전위의 활동전위가 정상일 때와 차이가 나타날 것으로 생각하였으나 흡기와 호기 시에 거의 차이를 보이지 않았고, 정상 성대와도 차이를 보이지 않았다. 단지, 증례 1의 후윤상피열근에서 흡기시에 정상 성대에서 보다 근전위의 활동전위가 약간 크게 보였으나 그 차이를 구분할 정도는 아니어서 후두근전도 검사가 질환을 구분하는데 도움이 되지는 않았다.
   주로 감별해야 할 질환으로 위식도 역류증, 천식 등이 있고, 이외에 근긴장 이상(dystonia), 감염, 이물, 알러지 반응, 성대마비, 폴립, 종양, 라인케 부종, 외상 등이 있다.^6)7)12) 특히 천식이나 다른 호흡기 질환을 감별하기 위한 흉부 X-선 검사, 폐기능 검사와 위식도 역류증을 감별하기 위한 24시간 위산 역류 검사 등이 꼭 필요하다.
   치료로는 응급치료, 약물치료, 음성치료, botulinum toxin주사, 기타 수술적 방법들이 있는데, 응급치료에는 기관절개, 기도삽관 등이 있고 약물치료는 주로 위식도 역류, 천식 등이 동반되었을 때, 음성치료는 주로 기능적인 원인이 있을 때, botulinum toxin주사는 약물치료나 음성치료에 반응이 없을 때 고려해 볼 수 있고, 기타 수술적 방법은 드물게 논문 등에 보고되고 있는 정도이다.^{6)7)12)13)14)15)}
   반대로, 본 증례들에서 치료결과를 고려하여 역설성 성대 운동의 원인을 분석해 보았을 때, 증례 1의 경우 기질적 원인보다는 기능적인 원인일 가능성이 높고, 증례 2의 경우는 현병력상 기능적인 원인으로 보이지만 음성치료로 호전이 안되었으며 botulinum toxin주사로 호전이 된 것으로 보아 실제로 근긴장 이상과 같은 기질적인 원인일 가능성을 생각해 보았다. 그리고 기능적인 원인이 내재된 가운데 Botulinum toxin주사에 의한 위약효과(placebo effect)로 호전되었을 가능성도 높을 것으로 사료된다.

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