교신저자：김위황, 503-715 광주광역시 남구 양림동 264번지  광주기독병원 이비인후과
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서     론

   C1 inhibitor(C1 INH) 결핍 증후군은 반복되는 혈관부종을 특징으로 하는 유전적 또는 후천성 질환이다.¹⁾ 혈관부종은 대부분 반복적으로 신체의 말단이나 소화관, 성기, 얼굴, 기도 등에 잘 침범한다. 특히 후두부종은 상기도 폐쇄 증상을 나타내서 생명을 위협하므로 응급을 요한다.²⁾ C1 inhibitor 결핍에 의한 혈관부종은 유전성과 후천성으로 나뉘며 유전성 혈관부종은 상염색체 우성 유전질환으로 C1 inhibitor 부족으로 생긴다.³⁾⁴⁾ 후천성 혈관부종의 원인으로는 물리적 자극, 알레르기 질환, 혈청병, 전신성 두드러기와 같은 자가면역질환, 이차적 질환 없는 후천성 C1 inhibitor 결핍 등이 있다. 후천적으로 발생한 C1 inhibitor 결핍에 의한 혈관부종은 가족력 없이 반복적으로 발생하는 환자에게서 볼 수 있으며 국내에서 극히 소수 보고된 적이 있다.⁵⁾ 저자들은 입술, 혀, 구강점막의 부종을 주소로 내원한 37세 남자 환자에서 C1 inhibitor 결핍에 의한 후천성 혈관 부종 1예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   37세 남자환자로 1개월 전 급성편도염에 동반된 설배부의 백태를 제거할 목적으로 칫솔 등으로 설배부를 긁은 뒤부터 발생한 반복되는 혀, 입술, 구강점막 부종으로 개인병원 치료를 받았으나, 1주 전부터 부종의 정도가 심해지고 음식섭취 및 발성이 전혀 되지 않고 통증이 심하여, 본원에 내원하였다. 문진상 특별한 음식섭취나 외상은 없었다. 과거력상 약물 알레르기나 천식 및 다른 알레르기는 없었다. 가족력상 환자의 부모 및 형제들에게서 두드러기나 혈관부종, 알레르기 질환, 천식 등의 가족력은 없었다. 이학적 검사상, 혀, 입술, 구강점막에 전반적인 부종소견을 보이며, 혀 전배부에 1×1 cm 크기, 우측 구강점막에 2×2.5 cm, 3×2 cm 크기, 좌측 구강점막에 1.5×1.5 cm 크기의 종물양 병변이 전반적인 부종과 함께 관찰되었고, 주위 조직과의 경계는 불분명하였다(Fig. 1). 특히 혀 조직의 전반적인 경성부종으로 혀 운동이 현저하게 제한되어 구강으로의 음식섭취가 불가능하였다. 화이버옵틱 후두경 검사상 후두와 기관의 부종은 관찰되지 않았다. 안면부 초음파 검사상 안면부의 불규칙한 연부조직 부종 외에 종물을 포함한 특이소견은 없었다. 또한 복부 초음파검사상 특이 소견은 없었다. 내원 당시 일반혈액 검사상 혈색소 14.4 g/dl, 백혈구 8000/mm³(호중구 73.5%, 임파구 22.2%, 단핵구 4%, 호산구 0.2%), 혈소판 398.000/mm³으로 정상소견이었다. 간기능 검사상 AST/ALT 70/67 IU/L로 증가되어 있었고 간염바이러스 검사상 특이한 소견은 없었다. 면역혈청 검사상 IgG 1364 mg/dl, IgA 467 mg/dl, IgM 280 mg/dl로 정상이었으나, IgE는 471.4 IU/ml(정상：0~120 IU/ml)로 증가되어 있었다. 혈청 보체 검사상 C3 139 mg/dl(정상：55~120 mg/dl), C4 12 mg/dl(정상：20~50 mg/dl)로 C3가 증가되어 있고, C4는 감소되어 있었다. C1 esterase inhibitor 37.3%(정상：80~125%), C1q 12.4 mg/dl(정상：12.4~19)로 C1 inhibitor가 정상에 비해 감소되어 있었다. 분변 검사상 parasite, ovum 등은 없었다. 알레르기 피부반응 검사상 잔디, 바퀴벌레, 진드기, 꽃가루 등에 양성반응을 보였으며 협부종창부위의 세침흡인검사상 만성염증이 보였다.
   치료는 혈관부종의 치료에 준하여 초기에 항히스타민제와 스테로이드를 주사 투여하였으며, 음식섭취가 가능해진 뒤 경구투여로 전환하였다. 각 위치별 병변은 약 3일에서 5일간의 변이를 가지면서 위치와 크기의 불규칙한 변화를 보였으며, 부위에 따라서는 치료 중에도 완해와 재발을 반복하였다. 경과 중에 경부 및 양미간에도 종물양 부종이 발생한 후 감소되었다(Fig. 2). 기도보존을 중심에 두고 보전적 치료를 시행중 음식섭취가 가능해지고 기도장애의 위험성이 줄어들었다고 판단되어 퇴원하였고, 2개월간 항히스타민제로 치료 한후 특이 증상 없어서 현재 관찰 중에 있다.

고     찰

   C1 inhibitor deficiency syndrome은 반복되는 혈관부종을 특징으로 하는 유전성과 후천성 질환으로, 두 형태간의 임상양상은 유사하다. 유전성 혈관부종(hereditary angioedema, HAE)은 1888년 Osler가 최초로 보고하였고⁶⁾ 1963년 Donaldsnon 등이 C1 inhibitor 결핍을 원인으로 보고하였다.⁷⁾ 유전성 혈관부종의 발현빈도는 10만명당 1명 정도에 이르며 C1 inhibitor 결핍에 의한 후천성 혈관부종은 그 예가 매우 드물다고 한다.⁸⁾ 후천성 혈관부종은 약물이나 알레르기 질환뿐만 아니라 자가 면역질환, 암 등의 다양한 기저질환 등과 연관되어 있다. 후천성 혈관부종의 임상양상은 유전성 혈관부종과 비슷하지만 증상발현시기가 30대 이후에 주로 나타나며, 혈관부종의 가족력이 없다. 증상 발현은 대부분 외상에 의하며, 손뼉치기나 딱딱한 의자에 장시간 앉아 있는 등의 경미한 외상에 의하여도 발현되며, 심리적 환경이나 스테로이드와도 깊은 연관성이 있다.⁷⁾ 혈관부종은 반복되는 비함몰성 부종이며 두드러기가 동반되지 않고 소양감도 없는 것이 특징이며,⁴⁾ 대부분 신체의 말단에 발현하고, 소화관, 성기, 얼굴, 기도 등에도 잘 침범한다. 특히 상기도를 침범할 경우 호흡곤란을 호소하고 후두부종에 의한 치사율이 30%에 이른다. 소화관을 침범한 경우 복통, 구역, 구토를 주소로 하며, 대개 설사는 주요증상이 되지 않는다. 소화관 내 제 3 공간으로의 체액손실로 인해 기립성 저혈압이 발생하기도 한다. C1 inhibitor 결핍으로 인한 후천성 혈관부종은 동반된 두드러기 없이 반복되는 혈관부종을 가진 모든 환자에서 의심을 해야 한다. 혈청 화학적 검사로는 C4 및 C1 inhibitor를 정량적 방법으로 측정할 수 있는데, 선별법으로 C4가, 확진법으로 C1 inhibitor가 쓰여진다. C4는 이 질환의 환자에 있어서 대부분 감소되어 있으며, 연속적인 검사수치를 참고하면 환자의 질병 활성도의 평가에 도움이 될 수 있다. C1q는 후천성 혈관부종 환자에서 감소된 경우가 많고, 유전성인 경우에는 정상인 경우가 많으나 감별진단의 기준은 아니다(Table 1).¹⁾ 본례의 경우 가족력이 없고 C1 inhibitor와 C4가 감소되어 있어 C1 inhibitor 결핍에 의한 후천성 혈관부종으로 진단하였다.
   치료는 급성 발병기 때의 응급조치, 유지요법, 예방요법으로 구분된다. 급성기 때는 특히 기도확보가 중요하며 필요시 기도삽관술 및 기관절개술을 시행할 수 있다. 치료약물로는 epinephrine, antihistamine, corticosteroid 등이 이 질환의 경우에 효과는 만족스럽지 못하다고 알려져 있으나, 만족스러울 만한 약이 없기 때문에 대부분 사용하고 있는 실정이다. 또한, 급성기 치료에 C1 inhibitor 농축제제가 가장 좋은 치료로 나와 있으나, 비싼 약값으로 인해 사용이 제한되고 있다.³⁾ 유지요법은 섬유소 용해억제재, 남성 호르몬제재, 정제된 C1 inhibitor 농축제재 등을 사용할 수 있다. 섬유소 용해억제재는 EACA(ε-aminocaproic acid), trenexamic acid가 대표적이며 C1의 활성화를 예방한다고 하여 혈관부종의 예방에 효과가 있다고 보고되어 있다.⁹⁾ 남성 호르몬제재로는 17α-alkylated androgens인 danazol, stanazolol 등이 사용되고 있으며 정확한 기전은 밝혀지지 않았지만 C2, C4 및 C1 inhibitor의 증가를 가져올 수 있다고 한다.¹⁰⁾ 하지만 남성 호르몬제재는 부작용으로 간독성이 있어 사용에 주의를 요한다. 단기 예방 요법은 기존의 C1 inhibitor deficiency 환자가 치과치료나 수술 등의 상황에 처하게 될 때 시행하며, danazol을 수술전 하루에 600 mg씩 5일간(이전에 유지요법을 하지 않은 경우엔 8~10일) 복용하거나, stanazolol을 하루에 16 mg을 4회에 나누어 복용할 수 있다. 장기간 예방치료에는 남성 호르몬제재, 섬유소 용해 억제재이 사용될 수 있으며 치료의 목적은 기저 생화학적 이상을 교정한다기 보다는 증상발현의 빈도와 강도를 감소시키는데 있다.¹¹⁾¹²⁾ 저자들은 가족력 없이 수개월간 반복적으로 발생하는 혀, 입술, 구강점막 부종을 주소로 하는 37세 남자환자에서 후천성 C1 inhibitor 결핍에 의한 혈관 부종 1예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

1. Bruce LZ. C1 inhibitor deficiency and autoimmunity. In: Leonard CA, editors. Immunology and Allergy Clinics of North America. Philadelphi a. Saunders;1993. p.441-57.

2. Edwin I, Udayan KS, Gregory AG, John RS, Nabil SF. Predicting airway risk in angioedema. Otolaryngo Head Neck Surg 1999;121:263-8.

3. Lee JH, Jae YC, Dong HN, Chein SH. A Case of Hereditary Angioedema. Journal of Asthma, Allergy and Clinical Immunology 1994;14:695-701.

4. Lee CA, Na BK, Chun HJ, Seo JC, Kim MK. A Case of hereditary angioedema not maniifestated classical autosomal dominant trait. Journal of Asthma, Allergy and Clinical Immunology 1997;17:574-9.

5. Ha CY, Kim SS, Kim HJ, Han DS, Cho JW, Chung HJ, et al. A case of acquired with C1 esterase inhibitor deficiency. Journal of Asthma, Allergy and Clinical Immunology 1999;19:224-8.

6. Osler W. Hereditary angioneurotic edema. Am J Med Sci 1988;93:362-7.

7. Donaldson VH, Evans RR. A biochemical abnormality of hereditary angioneurotic edema. Am J Med 1963;35:37-44.

8. Beltrani VS. Urticaria and angioedema. Dermatol Clin 1996;14:171-98.

9. Sheffer AL, Fearon DT, Austen KF, Rosen FS. Preoperative prophylactic therapy for patients with hereditary angioneurotic edema. J Allergy Clin Immunol 1977;60:38-40.

10. Gelfand JA, Sherins RJ, Alling DW, Frank MM. Treatment of hereditary angioedema with danazol. Reversal of clinical and biochemical abnormalities. N Eng J Med 1976;293:1444-8.

11. Frank MM, Sergent JS, Kane MA. Epsilon aminocaproic acid therapy of hereditary angioneurotic edema. A double-blind study. N Engl J Med 1972;286:808.

12. Tommy CS, Grant JA. Hereditary angioedema: Its diagnostic and management perspectives. Am J Med 1990;88:656-64.