교신저자：김진평, 660-280 경남 진주시 칠암동 90번지  경상대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   후두 국균증은 면역기능 저하환자에서 전신적 침범의 파급 특히 기관이나 기관지에 발생한 속발성이 대부분이며 후두에만 국한된 국균증은 극히 드물다. 문헌 고찰상 전 세계적으로 19예만이 보고되었으며, 전신적 면역기능 저하소견이나 기관 기관지 국균증에서의 파급없이 후두에만 국한된 원발성 후두 국균증은 전 세계적으로 단지 15예만이 보고되었고, 국내에서는 아직 보고된 예가 없다. 저자들은 국내에서는 처음으로 원발성 후두 국균증 1예를 경험하였기에 보고하는 바이다.

증     례

   58세 남자 환자로 5년 전부터 시작된 음성변화를 주소로 본원 이비인후과에 내원하였다. 내원 당시 병력 청취상 약 12년 전 조기위암으로 진단받고 위아전절제술을 시행받았다. 이후부터 경도의 음성변화가 시작되어 간헐적으로 보존적 치료를 받아오다가 약 5년 전부터 상기증상이 지속되었다. 음성변화 이외에는 두경부 및 후두의 특이할 만한 증상은 없었다. 술과 담배는 12년 전부터 중단하였고, 직업 및 일상 생활 중 음성 남용을 의심할 만한 소견도 없었다. 과거력상 최근 6개월 동안에 체중감소나 특이할 만한 위장관계 증상은 없었고, 12년전 위 아전절제술을 시행 받은 외에는 동반된 전신질환이나 면역기능저하를 의심할 만한 소견은 없었다. 생체활력징후는 정상이었고, 이학적 검사시 시행한 굴곡형 후두경술 소견상 좌측 진성대의 전방 1/3 지점에 직경 약 3 mm 크기의 백색 무경(sessile) 종괴(Fig. 1A)의 소견을 보였고, 주위의 후두개, 양측 이상와, 피열연골 등에는 육안적인 이상소견은 보이지 않았다. 성대의 운동은 정상이었고, 후두부종소견이나 염증소견은 보이지 않았다. 혈액 검사상 혈색소 14.0 g/dl, 백혈구 6.22×10 mm³(48.7% segmented neutrophils)로 호중구 감소증이나 빈혈소견 없었으며, 간기능검사 및 요 검사상 정상으로 전신적 면역결핍을 시사하는 소견도 없었다. 객담검사나 흉부 단순 촬영상 결핵 혹은 폐기관지 국균증의 증거는 없었다. 2000년 5월 31일 전신 마취하에 후두 미세수술을 시행하여 종괴를 완전히 제거하였고, 조직검사상 육안적으로 과각화증과 이상각화증 소견을 보이면서 균사가 보이는 국균증 소견을 보였다(Fig. 2A and B). 술후 1일째 퇴원하고 외래경과 관찰 중 시행한 부비동 단순촬영과 흉부 단순 촬영은 정상이었고 AIDS 검사도 음성이었다.
   술후 36일째 점차적으로 진행된 음성변화를 주소로 다시 본원 외래로 방문하였고, 굴곡형 후두경술 소견상 성대에 술전 병변과 비슷한 양상의 병변(Fig. 1B)이 보여, 국균증의 재발 의심하에 술후 43일째 재수술을 시행하여 종괴와 종괴하 정상조직을 포함하여 완전히 제거하였고 종괴 제거부위에 Nystatin 분말을 도포하였다. 재수술 후 시행한 병변의 조직검사 결과도 국균증 소견을 보였다. 술후 전신적 Ampotericin B는 사용하지 않았다. 술후 2일째 퇴원하였고, 술후 14개월동안 외래경과 관찰한 결과 증상의 재발소견이나 이학적 검사상 병변의 재발 소견은 보이지 않았다.

고     찰

   원발성 후두 국균증은 극히 드물다. Vrabec¹⁾은 원발성 후두 국균증에 대해서 의문을 제기해 왔다. 그는 효모균에 반하여, 사상균은 단지 기관 기관지감염을 일으키나 후두로는 파급되지 않는다고 주장해 왔었다. 그러나 아주 드물게 진균의 후두 침범은 대개 전신적 발현의 일부로, 혹은 면역기능이 저하된 환자에서 폐기관지 질환의 속발성 파급으로 일어날 수 있다.²⁾³⁾ 현재까지 보고된 후두에만 국한된 국균증은 문헌고찰상 19예가 보고되었고 이중 Morelli⁴⁾가 보고한 Felty's 증후군을 동반한 1예와 면역기능 저하가 동반된 3예를 제외하고 전신적 면역기능 저하소견이 없고, 기관 기관지 국균증의 속발성 파급이 아닌 후두에만 국한되어 발생한 후두 국균증은 전 세계적으로 단지 15예만이 보고되었을 뿐,⁵⁾ 국내에서는 아직 보고된 예가 없다.
   후두의 진균감염의 원인은 Blastomyces, Candida, Coccidioides, Cryptococcus, Histoplasma, Paracoccidioides, Rhinosporidium, Sporothrix 그리고 Aspergillus가 있다.³⁾ Micheli⁶⁾는 1729년에 국균증을 누룩곰팡이과의 Aspergillus속에 속하는 진균에 의한 감염성 질환이라고 하였다.⁷⁾ Aspergillus종은 약 130종 이상으로, 사람의 침습성 진균감염의 유발원인중 Candida spp. 다음으로 흔한 것으로,⁸⁾ Aspergillus fumigatus, Aspergillus niger 그리고 Aspergillus flavus가 흔한 병원진균이며 이중에서도 Aspergillus fumigatus가 국균증의 흔한 원인이고 Aspergillus flavus는 면역기능저하 환자에서의 침습성 질환의 유발에 관여한다.⁸⁾
   대부분의 감염은 기회감염이고, 체액성 및 세포성 방어기전의 파괴가 뒤따른다. 진균증의 병리기전으로는 진균의 병리 활동을 도울 수 있는 다양한 인자와 연결되어 있다. 높은 습도와 같은 외부 인자와 환자의 저항성을 낮출 수 있는 세포독성제와 항암제, 부신피질스테로이드, 장기간의 항생제와 설파제의 사용, 방사선 치료 등이 있고, 개개인의 내부인자에는 백혈병, 임파종, 파종성 악성 종양, 호중구감소증 혹은 범혈구감소증, 특발성 빈혈, 패혈증, 결핵, 사르코이드증으로 인한 급성 혹은 만성 쇠약 질환이 있다.⁵⁾ 원발성 후두 국균증에서는 이차적인 후두 파급을 가진 국균증 환자에 비하여 면역저하보다는 국소인자, 즉 방사선 치료, 흡입성 스테로이드, 레이저 치료 등이 더 중요한 역할을 한다.²⁾
   침윤성 국균증은 하기도 침범이 약 80%로 가장 흔하다.⁹⁾ 다음으로 중추 신경계, 위장관계, 간, 비뇨생식기계로의 침범이 있다. 두경부의 침범은 드물지만⁹⁾ Mitchell⁸⁾과 Kingdom⁹⁾에 의하면 건강한 개체에서도 눈, 부비동, 외이, 후두 등에서 발생할 수 있다고 보고하고 있다. 보고된 예에 의하면 직접 후두경술하에서 후두 국균증의 침범된 형태를 관찰할 수 있는데 대부분 백색 궤양형태로 나타났으며 약 1/4에서 성대의 운동성이 감소되었고, 약 1/5에서 연골의 노출이 있었으나²⁾⁵⁾⁷⁾ 본 예에서는 백색 무경종물소견과 함께 성대의 운동성도 정상이었으며 연골의 노출도 없었다(Fig. 1A).
   후두 진균증의 정확한 진단은 두 가지 이유 때문에 중요하다.³⁾ 첫번째로 조직병리학적 소견이 암종과 혼동될 수 있다. 각화증, 가성상피 과증식증, 미세 농양과 만성염증이 있으면 진균을 의심하고 검사를 시행해야 한다. 두번째로 원발성 후두 국균증은 치료될 수 있는 질환이기 때문에 정확히 진단되어야 한다. 국균증은 도말검사 혹은 조직검체에서 균사를 확인함으로써 진단될 수 있으나 Aspergillus의 동정은 배양검사를 통해서만 증명될 수 있기 때문에⁸⁾ 그 예가 드물다. 1996년에 Richardson 등³⁾에 의해 보고되어진 1예에서만 Aspergillus fumigatus를 동정한 경우가 있다.
   조직병리학적 진단으로는 45。의 가지를 내면서 격막을 가진 균사를 확인하면 국균증을 의심할 수 있다.²⁾ 조직병리학적 검사를 통해 균사에 의한 상피의 침범을 확인할 수 있는데, 크림으로 코팅한 것 같은 특징적인 조직괴사를 초래할 수 있고, 상피는 암종으로 오인할 수 있는 극세포분리증과 가상피성 증식을 보일 수 있다.²⁾ 본 예에서도 형태적으로 균사를 가지면서 과각화증과 이상각화증 소견을 보이는 상피소견을 보였다(Fig. 2A and B).
   치료는 현재까지 다양한 처치가 이루어져 왔다. 병변만 미세수술적으로 절제, 병변을 포함한 광범위 수술적 절제, Nystatin 분말의 국소도포, 전신적 항진균제 요법(IV amphotericin B, α-chymotrypsinum, oral itraconazole) 등이 이용되어지고 있다.^2)3)8)9)10) 수술적 처치만으로 충분히 치료될 수 있다고 보고된 예도 있었고,⁸⁾ 수술적 절제후 Nystatin 분말의 국소도포 혹은 전신적 항진균제의 사용을 통한 병합요법을 이용한 예도 있었다.⁸⁾⁹⁾ 본 예도 미세수술적 절제후 Nystatin 분말의 국소도포를 통해 재발없이 치료한 예에 속한다.
   저자들은 후두에 국한된 비침윤성 국균증을 수술적 절제 후 Nystatin 분말을 국소도포하여 재발없이 치료하였기에 문헌고찰과 함께 이를 보고하는 바이다.

1. Vrabec DP. Fungal infections of the larynx. Otolaryngol Clin North Am 1993;26:1091-113.

2. Beust L, Godey B, Gall FL, Grollier R, Clech G. Primary aspergillosis of the larynx and squamous cell carcinoma. Ann Otol Rhinol Laryngol 1998;107:851-4.

3. Richardson BE, Morrison VA, Gapany M. Invasive aspergillosis of the larynx: Case report and review of the literature. Otolaryngol Head Neck Surg 1996;114:471-3.

4. Morelli S, Sgreccia A, Bernardo ML, Rocca CD, Gallo A, Valesini G. Primary aspergillosis of the larynx in a patient with Felty`s syndrome. Clinical and Experimental Rheumatology 2000;18:523-4.

5. Ferlito A. Primary aspergillosis of the larynx. J Laryngol and Otology 1974;88:1257-63.

6. Micheli PA. Nova plantarum genera. Florentiae 1729:212.

7. Rao PB. Aspergillosis of larynx. J Laryngology and Otology 1969;83:377-9.

8. Mitchell B, Tolley L, Croft CB, Gallimore A. Aspergillosis of the larynx. J Laryngology and Otology 1994;108:883-5.

9. Kingdom TT, Lee KC. Invasive aspergillosis of the larynx in AIDS. Otolaryngol Head Neck Surg 1996;115:135-7.

10. Nong D, Nong H, Li J, Huang G, Chen Z. Aspergillosis of the larynx: a report of 8 cases. Chinese Medical Journal 1997;110:734-6.