교신저자：전경명, 602-735 부산광역시 서구 아미동 1-10  부산대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   만성중이염과 중이진주종의 치료목적은 염증을 제거하고 청력을 개선하여 일상생활을 행복하게 영위하는 데 있다. 1900년 초에는 중이질환으로 생명의 위협을 초래하는 두개내 합병증을 없애기 위한 유양돌기 및 중이의 병변을 모두 제거하는 전삭개술이 주목적이었으나 근년에는 수술현미경 등 수술기구의 발달과 수술기량의 발전 및 전음기전의 해명에 의해 전음기능 즉 청력증진에 치중하게 되었다.
   전음기능에서는 중이내 이소골의 기능이 무엇보다 중요하나 만성중이염 및 중이 진주종에서는 이소골의 파괴가 우선하여 그 빈도는 약 60% 정도¹⁾가 되며 이로 인하여 전음기능이 손상되어 난청이 야기된다. 따라서 만성중이염 및 중이진주종 수술에서 이소골의 재건은 필수적이다. 이소골 재건의 재료로는 자가연골, 피질골편 및 자가이소골, 동종이소골 또는 plastipore, hydroxyapatite, HAPEX 등의 화학물질과 bioactive glass와 금속들을 이용하며 각각 장단점이 있다. 특히 이종물질의 사용시에는 중이 조직에 대한 생체접합성(biocompatibility)과 청력증진이 인공이소골(prosthesis) 선택에서 가장 중요한 점이다.
   고실성형술 III형 및 IV형은 그 변형을 포함하여 이소골 연쇄의 파괴를 재건하므로 본래의 이소골 연쇄를 형성하여 청력을 증강시키는 것이 가장 이상적이다.
   본 연구에서는 재건이소골의 종류에 따른 장단점에 대한 결론보다는 본 교실에서 시행한 고실성형술 III형 및 IV형 변형의 술후 청력결과를 검토함으로서 어떻게 하면 재건이소골의 배출 및 이동이 없이 청력을 증진시킬 수 있는 이상적 수술을 할 수 있는지를 알아보고자 고실성형술 III 원형과 이소골재건을 시행한 고실성형술 III형 및 IV형 변법의 성적을 검토하고 문헌적 고찰을 시행하였다.

대상 및 방법

   1995년 1월부터 2000년 12월까지 6년간 부산대학교병원 이비인후과에서 전문의에 의해 고실성형술 III형 및 IV형 수술을 받은 환자의 의무기록지를 참고로 후향적으로 검토한 182예 중 1년 이상 추적관찰하고 술 후 청력검사를 시행한 120예를 대상으로 하였다.
   대상의 연령은 최연소 10세, 최고령 77세로 평균 37세였으며, 남자 46예, 여자 74예이었다(Table 1).
   이식방법별 분포는 인공이소골을 사용하지 않고 고식적 III형 성형술만 시행한 것(원형)이 42예, 화학물질로 된 인공이소골을 사용한 예가 47예로 이중 전이소골재건술(total ossicular replascement prosthesis, TORP)이 24예, 부분이소골재건술(partial ossicular replascement prosthesis, PORP)이 23예이었으며, 자가이소골을 사용한 것이 24예였고, 그 외 자가연골이나 골편을 사용한 예(기타)가 7예이었다(Table 2). TORP와 PORP는 plastipore를 재료로 한 것을 사용하였고 시술시 이들의 배출을 예방하기 위한 방법으로 TORP 혹은 PORP와 이식고막 사이에 연골을 올려놓는 술식을 사용하였다. 자가이소골 24예 중 침골을 사용한 것이 23예, 추골사용이 1예였으며 침골을 사용한 경우는 등골두와 추골사이에 재위치시킨 경우가 9예, 등골판과 추골사이가 8예였고 등골두와 이식고막사이 및 등골판과 이식고막사이가 각각 3예식이었다. 이중 이전에 동측의 중이수술을 받았던 경우가 4예였으며 모두 병이 재발하여 시술한 것들로 예정된 2차수술에 의한 이소골 성형술례는 없었다.
   청력검사는 술전, 술후 3개월, 6개월, 1년으로 계속 시행하나 본 연구에서는 술전 청력과 술후 1년의 청력과 기골도차(air-bone gap)를 구하여 일본이과학회의 판정 기준에 의해 성공율을 검토하였다.
   청력검사판정은 1995년 Committee on Hearing and Equilibrium에서 제시한 기준에 따라 0.5, 1, 2, 3 KHz의 평균치를 구하였고 통계는 Chi-Square test로 처리하였다.

결     과

이식방법에 따른 청력개선 성공률
   등골두에 근막을 이식한 Wullstein III형인 원형이 42예중 15예(35.7%), TORP 사용군이 24예 중 8예(33.3%), PORP군에서 23예 중 10예(43.5%)가 청력이 개선되었고, 자가이소골을 사용한 군에서는 24예 중 7예(29.2%)로써 전체 120예중 45예인 37.5%의 청력성공률을 보였다(Table 2). 자가연골 및 골편을 사용한 7예 중 5예에서 청력개선의 성공을 보였으나 예수가 적어 다른 군과의 비교는 곤란하였다. 이상에서 보면 PORP 사용군이 가장 높은 성공률을 보였으나 통계적 유의성은 없었다(Table 2).

이식방법별 염증재발율
   원형이 42예 중 2예(4.8%), TORP에서는 24예 중 1예(4.2%), PORP 사용군에서는 23예 중 1예(4.3%)로 비슷하였으나 자가이소골의 경우 총 24예 중 3예에서 염증이 재발하여 12.3%의 염증재발율을 보였으나 각 군간에 통계적 유의성은 없었다. 기타 군 7예 중 염증재발한 1예를 포함하여 전체 염증 재발율을 120예 중 8예로 6.7%이었다.

이식재료별 배출율
   TORP에서 24예 중 3예(12.5%)로 PORP의 23예 중 1예(4.3%)보다 높게 나타났지만 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다(Table 2). 자가이소골이나 기타 군에서는 배출된 예가 없었으며 근막을 이식한 원형 42예를 제외하면 이소골 이식한 78예 중 4예(5.1%)에서 이식재료가 배출되었다.

유양동 처리방법
   전체 120예 중 개방형 유양동삭개술을 시행한 경우가 66예로 55%를 차지하였고 폐쇄형 유양동삭개술이 15예로 12.5%, 상고실 개방술이 25예로 20.8%이었다(Table 3).

술식에 따른 청력개선 성공률
   상고실 개방술의 경우가 전체 25예 중 13예에서 성공하여 52%의 성공률을 보였고, 폐쇄형 유양동삭개술에서는 15예 중 7예(46.7%), 개방형 유양동삭개술 66예 중 22예(33%), 그리고 유양동삭개술을 시행하지 않은 14예중 4예(28.6%)의 순이었다(Table 3).

술식에 따른 염증재발율
   상고실개방술, 폐쇄형 유양동삭개술, 개방형 유양동삭개술 및 유양동삭개술을 시행하지 않은 군에서 각각 8.0%(2/25), 6.7%(1/15), 6.1%(4/66), 7.1%(1/14)의 염증재발율을 보였다(Table 3).

고     찰

   만성중이염 및 중이진주종의 치료 목적은 병변을 제거하고, 청력을 증진시켜, 사회생활에 지장없이 부응할 수 있게 하는 것이다. 병변을 완전히 제거하면서 청력을 증진시킨다는 것은 그리 쉬운 일이 아니다. 왜냐하면 병변의 중이 구조를 제거하므로 전음기전이 소실되어 청력은 오히려 손상될 수 있다. 특히 중이내 이소골은 인체골 중 가장 작고 또 혈류공급이 잘 되지 않아 염증에 의해 쉽게 파괴되며, 중이염이나 진주종에서 침골과 등골의 상부(superstructure of stapes)의 결손을 흔히 경험하여 그 빈도는 약 60%가 된다.
   이와 같은 이소골 결손의 재건은 오래 전부터 시작된 후 삽입물(prosthesis)의 모양과 재료 및 이식 술식에 대해 연구를 진행하여 이상적인 삽입물을 찾고자 하는 노력이 지금까지 계속되고 있다. 이소골 재건에 있어서 수술적인 측면에서 이상적인 요소는 다루기 쉬워야 하고, 수술시간을 줄여야 하며, 안정되고, 생체결합성이 좋아야 하며, 가격이 싸야 한다고 했으며, 청각학적 측면에서 삽입물의 무게는 10~40 mg(25 mg)이며, 고막과 등골 사이에 적절한 압력이 유지되고, 고막과는 30도의 각도가 유지되며, 남은 이소골과 잘 융화하여 최대의 청력개선이 되어야 한다고 주장하였다.²⁾
   이소골의 결손을 재건하는 재료로는 자가연골, 피질골편, 자가이소골, 동종 이소골 등을 사용하였으나, 1950년대 인공 이소골 삽입물이 만들어져 이들을 사용한 후의 성적이 발표되고 있다. 인공이소골 삽입물에는 plastipore, hydroxyapatite, HYPEX, bioactive glass, 금속 등이 있고²⁾ 이들을 등골각이 건전한 경우에 추골이나 침골의 부분 또는 전체에 결손이 있어 등골과 추골, 혹은 등골과 이식고막 사이에 삽입물을 끼우는 부분이소골재건수술(PORP)과 등골각이 손상된 경우 등골판 상부의 이소골 전결손을 재건하는 전이소골재건수술(TORP)이 있다. 자가이소골 이식법으로는 침골을 제거하였다가 그대로 재위치(replacement)시키는 방법과 침골의 병변 부위를 제거한 후 디자인하여 추골병과 등골두 사이에 끼우는 방법(fitting)이 있으며 과거에는 피질골편, 연골 등도 많이 사용하였다.
   최근 Kinney³⁾는 이소골재건술 중 추골병과 등골두 사이에 침골의 남은 부분을 끼우는 간치술(interposition)이 가장 좋은 결과를 얻는 표준형이라고 하여 본 조사에서도 간치술을 시행한 예에서 배출율이 가장 낮았으나 술 후 청력개선은 가장 낮았다. 그 이유는 술식에 따른 증례수가 적어 비교가 어려운 점도 감안할 수 있고, 술기에도 문제점이 있을 것으로 사료되어 추후 많은 예의 조사가 필요하리라 사료되었다. 그러나 Dornhoffer 등⁴⁾은 중이진주종시 침골에 진주종 세포가 오염되어 있을 수 있어 진주종의 재발을 우려하였고, Aoyagi 등⁵⁾도 역시 연골과 피질골편보다 자가이소골의 배출율이 높으며 그 이유는 이소골의 염증때문이라 하였다.
   이소골 결손의 재건은 손실된 전음기전을 복구하여 청력을 개선시키는 것이 주된 목적이나, 계속적인 이관의 기능 부전과 중이염증에 의해 삽입물이 이소골 연쇄로서 작용하지 못하고 배출되던지 또는 전위되는 예가 허다하여 Aoyagi 등⁵⁾은 III형 변형에서 전위 9.9%, 배출 2.5%, IV형 변법에서 전위 18.5%, 전위 9.9%, Yamada 등⁶⁾은 IV형 변형에서 5.3%이었고, III형에서는 한 례도 없었다. Bayazit 등¹⁾은 전체적으로 4.2%, House Ear Institute⁷⁾에서는 7% 이하로 보고하고 어떤 술자⁸⁾는 39%라 하였다. 본 연구에서는 TORP 12.5%, PORP 4.3%이고 전체적으로 5.1%로서 배출율이 낮았다.
   이식하는 삽입물의 종류에 따라 염증의 재발율을 연구한 Aoyagi 등⁵⁾은 자가연골을 사용한 경우 16.2%, 피질골편 0%, 이소골 22%로 자가재료는 전체의 17.4%, apaceram 17.6%, CORP(ceramic ossicular replacement prosthesis)는 18.4%로 재료별 및 염증의 재발율에는 유의한 차가 없었고 술식별로도 III형 변형 16.6%, IV형 변형 20.7%로 유의한 차가 없었다고 보고하였다.
   인공이소골이 그 기능을 충분히 수행하기 위한 조건으로는 생체조직에 대한 적합성이다.⁷⁾ 현재 인공이소골의 재료로서 가장 많이 쓰이는 것은 plastipore로 만든 PORP와 TORP로서 그 재료는 고밀도의 포리에칠렌이다. Plastipore의 이식후 배출율이 높은 것은 생체적합성이 떨어지기 때문이며 1981년 생체적합성이 높은 hydroxyapatite를 중이수술시 이소골 재건의 재료로 사용하기 시작하여 생체접합성이 높고 삽입물의 배출율도 낮다는 것이 증명되었다.⁹⁾ Hydroxyapatite는 인체골과 같은 미네랄 기질인 인산칼슘세라믹으로 되어, 접촉되는 이소골면과 잘 결합한다. 즉 중이점막이 삽입물을 피복하여 중이내 염증이 생겨도 배출이 되지 않는다. 따라서 hydroxyapatite 삽입물을 침골 대신으로 사용하였을 때 청력 성공률도 높아, Wehrs¹⁰⁾는 80%로 보고하였으며, 이때 삽입물의 전위와 삽입물에 접촉되는 고막의 괴사를 막기 위해 삽입물과 고막사이에 연골을 엷게 만들어 끼우는 것이 좋다. Hydroxyapatite의 결점은 이를 삽입하기 위해 삽입물 모양을 재차 다듬어야 하는데 어려움이 있어, Dornhoffer²⁾⁴⁾와 Macias 등¹¹⁾은 혼합성 삽입물(hybrid implants)을 개발하였으며, 이는 hydroxyapatite의 장점인 조직접합성과 폴리에칠렌의 작업용이성을 결합한 것으로 조작이 용이하면서 조직적합성이 높아, Macias 등¹¹⁾의 보고에서 배출율은 3.3%에 불과하였다. 반면 House 등¹²⁾은 자신들이 25년간 경험한 1,210예의 수술에서 plastipore와 hydroxyapatite를 비교하여 plastipore가 hydroxyapatite 보다 청력개선성공률이 더 높고 배출율은 더 낮다고 보고하였다. 따라서 그들은 hydroxyapatite의 우월성이 더 이상 증명되지 않는다면 이소골 성형술의 재료로 plastipore를 계속 사용할 것이라고 하였다. 그러나 본 교실에서 사용한 인공이소골의 원료는 plastipore로써 hydroxyapatite를 사용하지 않아 그 성적을 비교할 수 없었다.
   이소골 삽입물의 배출원인은 중이내 음압에 의해 삽입물 주위의 고막이 중이내벽으로 함몰 및 유착되어 생긴다. 이를 방지하기 위해서는 특히 TORP 시행시 고막과 삽입물 사이에 연골을 끼움으로써(composite operation, 복합수술) 예방할 수 있어 본 연구대상의 TORP 수술의 대부분을 복합수술로 시행하였다.
   이소골연쇄 재건수술에서 삽입물의 전위 및 배출을 막는 방법 중 하나로 1970년대초 Wilson과 Kent¹³⁾가 bone cement 사용방안을 처음 기술하여 최근에는 Feghali 등¹⁴⁾이 좋은 성적을 보고하였다. 이는 polymaleinate ionomer로서 굳기 전에 5~10분간 작업이 가능하다는 특징이 있다. 국내에서는 Park 등¹⁵⁾이 수술시야내의 혈액을 이용한 자가 fibrin법으로 좋은 결과를 보고하였다. 저자들은 신경외과에서 많이 사용하는 아론알파를 몇 례에서 사용하였으나, 작업전에 쉽게 굳어버리고, 필요한 소량을 사용할 수 없을 정도로 점도가 높아 사용하기 어려웠으며, 또한 등골족판 주위에서 굳으므로 오히려 전음기전을 방해한다고 생각되어 사용을 중단하였다.
   이소골의 재건에 있어서 골파괴 정도에 따라 사용재료의 크기가 다르며 또한 술자의 기호에 따라 디자인이 달라 예를 들면 Applebaum prosthesis,¹⁶⁾ Dornhoffer prosthesis²⁾ 등이 소개되어 있다. Applebaum prosthesis는 실제 이소골 결손 중 가장 많은 침골 장각의 말단부에 결손이 있을 때 사용하며, 한쪽면에 홈이 있어 남은 침골의 장각에 끼우도록 하고, 다른 쪽 면에는 구멍이 있어 등골두에 꽂도록 디자인되어 있고, 그 길이가 2 mm와 2.5 mm 두 종류가 있어 장착이 용이하고, 단단하게 장착되며, 배출률이 낮고 청력개선율이 아주 좋다고 하였다.¹⁷⁾ 또한 Dornhoffer prosthesis는 삽입물의 위쪽은 hydroxyapatite로 만들어져 있고 홈이 있어 추골병과 결합하여 빠지지 않게 되어 있고, 기둥은 hydroxyapatite와 폴리에칠렌 합성물인 HYPEX라는 물질로 되어 있어 생체적합성도 좋고 또한 다루기도 용이하며, plastipore의 폴리에칠렌보다 견고하여 추골과 등골사이에 적당한 장력을 주어 최적의 음압전달이 되도록 하며, 부서지지 않는 신세대의 이소골 재건 삽입물이다.²⁾
   최근 소아 이소골 재건수술에 대한 관심이 증가하여 Schwetschenau와 Isaacson,¹⁷⁾ Silverstein 등¹⁸⁾이 plastipore PORP 및 TORP 사용결과를 발표하여 Silverstein 등은 17%의 배출율을 보고하였으나, Schwetschenau와 Isaacson은 12예의 소아에서 Applebaum prosthesis를 사용하여 1예의 배출도 없었고 청력성공율은 91%이었다고 하여 대조를 이루었으며, 추후 저자들도 소아의 중이 재건술에 관심을 가져야 하며 상기한 HYPEX(hydroxyapatite와 폴리에칠렌 합성물)의 사용이 고려되어야 할 것으로 생각되었다.
   전기한 바와 같이 중이재건술 특이 이소골 재건의 주된 목적은 청력증진이다. 재건수술 후 청력성공률의 판정기준은 아직 우리나라에서는 설정되어 있지 않아 일본이과학회의 판정기준과 미국의 판정기준을 이용하는 실정이다. 청력검사 후 순음청력역치 및 기골도차의 계산은 보고자들마다 달라 0.5, 1, 2 KHz의 기본 3주파수의 역치를, 어떤 저자들은 3 또는 4 KHz의 역치를 추가하여 판정한 결과를 보고하였으며, 본 연구에서는 1995년 Committee on Hearing and Equilibrium에서 제시한대로 3 KHz를 포함한 평균역치를 구하였다.
   일본의 판정기준은 ① 술후 기도청력이 40 dB 이내, ② 기골도차 20 dB 이내, ③ 기도청력 15 dB 이상 개선의 조건 중 어느 하나라도 만족하면 청력성공으로 간주하였고, 미국의 기준은 술후 기골도차가 10 dB 이내이면 excellent, 11~20 dB이면 good, 21~30 dB이면 fair, 30 dB 이상이면 poor라고 하였다. 일본이과학회의 기준에 의한 Yamada 등⁶⁾의 청력성공율은 III형 변법에서 81.6%, IV형 변법에서는 66.7%의 높은 청력성공율을 보고하였고, 미국의 기준에 의한 Dornhaffer²⁾ 역시 PORP 사용시 100%, TORP 사용시 65%의 성공률(AB gap<20 dB), Schwetschenau와 Isaacson1⁷⁾은 Applebaum 삽입물 이용시 91%, Wehrs¹⁰⁾는 hydroxyapatite를 이용한 PORP에서 80%의 청력성공률을 보고한 반면, House Ear Institute⁷⁾에서는 TORP 58%, PORP 64%, Bayazit 등¹⁾은 TOPR 43.1%, PORP 63.3%, Murphy¹⁹⁾는 TORP 19%, PORP 42%등 다소 저조한 청력성공률이었다. 본 연구에서의 청력성공률은 TORP 33.3%, PORP 43.5%, 자가이소골 29.2%의 성적이었다. Bayazit 등¹⁾은 open cavity와 closed cavity에서 이소골재건 후 청력성공율이 비슷하다고 하였으나, Fisch와 Schmid²⁰⁾는 closed에서 청력이 더 좋았다. 저자들의 예에서는 물론 상고실삭개술시 청력성공률이 가장 양호하여 52%이었고, 그 다음이 폐쇄형 유양동 삭개술로 46.7%, 개방형 유양동삭개술의 33.3% 순이었다. 이와 같이 보고자들마다 청력성공율에 차이가 많은 것은 인공이소골의 재료는 물론 이관부전과 염증의 경중이 가장 큰 문제일 것이고, 그 외에도 술전청력, 이소골의 파괴정도, 환자의 연령, staged 수술 여부, 수술술기 및 청력의 판정기준 등 많은 조건이 관여하리라고 생각되며, 추후 조직친화력이 우수하여 조직의 거부반응이 잘 일어나지 않는 인공이소골을 생산하여, 수술조건이 적절한 시기에 훌륭한 술기로 수술한다면 보다 나은 성적을 얻을 수 있고, 보다 객관적인 평가를 할 수 있을 것이다.

결     론

   1995년 1월부터 2000년 12월까지 만 6년간 부산대학교병원 이비인후과에서 고실성형술 III형 및 IV형을 시행한 182예중 추적관찰이 가능했던 120예를 대상으로 술후 성적을 검토한 결과는 다음과 같았다.
   이식방법에 따른 청력개선율은 고실성형술 III형 원형이 35.7%, TORP 33.3%, PORP 43.5%, 자가이소골 29.2%로 PORP 사용예에서 가장 높았고 전체 평균은 37.5%이었다. 이식방법별 염증재발율은 III형 원형 4.8%, TORP 4.2%, PORP 4.3%로 비슷하였으나, 자가이소골 12.3%로서 높았으며 전체적으로 6.7%의 재발율을 보였다. 이식방법별 인공이소골의 배출율은 TORP 12.5%, PORP 4.3%, 자가이소골 0%로 평균 5.1%에서 배출되었다. 유양동처리 술식에 따른 청력개선율은 상고실개방술에서 51%, 폐쇄형유양동 삭개술 46.7%, 개방형 유양동삭개술 33.3%로서 역시 중이구조를 가능한 보존하는 것이 청력개선율도 높았다. 술식에 따른 염증재발율은 상고실 삭개술이 8%로서, 폐쇄형 유양동삭개술 6.7%, 개방형 유양동삭개술 6.1%보다 높아, 역시 상고실삭개술의 재발 위험율이 높았다. 이상의 결과를 요약하면 고실성형술 III, IV형을 시행하는 경우에 사용되는 이소골의 재료와 수술방법이 중요하며 특히 인공이소골보다는 TORP와 PORP같은 생체적합성이 뛰어난 재료를 사용하는 것이 술후 청력 및 염증의 재발방지에 더 우수할 것으로 생각된다.

1. Bayazit Y, Goksu N, Beder L. Functional results of plastipore prostheses for middle ear ossicular chain reconstruction. Laryngoscope 1999;109:709-11.

2. Dornhoffer JL. Hearing results with the Dornhoffer ossicular replacement prostheses. Laryngoscope 1998;108:531-6.

3. Kinney SE. Reporting of results of surgery for conductive hearing loss. Otolaryngol Head Neck Surg 1997;117:431-2.

4. Dornhoffer JL, Colvin GB, North P. Microscopic examination of ossicles in patients with cholesteatoma. Processings of the 5th International Conference on Cholesteatoma and Mastoid Surgery. Sardinia, Italy, September 1-6, 1996, Rome: CIC Edizioni Internationali, in press.

5. Aoyagi M, Yokota M, Koike S, Okazaki SI. Long-term results of tympanoplasty using ceramic ossicular prosthesis. Practica Otologica (Kyoto) 1998;91:987-92.

6. Yamada H, Katoh A, Ishinaga H. Modified type III and type IV tympanoplasties in our department. Practica Otologica (Kyoto) 1998;91:781-4.

7. Brackmann DE, Sheehy JL, Luxford WM. TORPs, PORPs in tympanoplasty. A review of 1,042 operations. Otololarygol Head Neck Surg 1984;92:32-7.

8. Mair IW, Pederson S, Laukli E. Audiometric results of TORP and PORP middle ear reconstruction. Ann Otol Rhinol Laryngol 1989;98:429-33.

9. Grote JJ. Reconstruction of the middle ear with hydroxyapatite implants: long-term results. Ann Otol Rhinol Laryngol 1990;99(suppl):12-6.

10. Wehrs RE. Incus interposition and ossiculoplasty with hydroxyapatite prostheses. Otolaryngol Clin North Am 1994;27:677-88.

11. Macias JD, Glasscock ME, Widick MH, Schall DG, Haynes DG, Josey AF, et al. Ossiculoplasty using the Black hydroxyapetite hybrid ossicular replacement prostheses. Am J Otol 1995;16:718-21.

12. House JW, Terfert KB. Extrusion rates and hearing results in ossicular reconstructin. Otolaryngol Head Neck Surg 2001;125:135-41.

13. Wilson AD, Kent BE. The glass-ionomer cement: a new translucent dental filling material. J Appl Chem Biotechnol 1972;21:313.

14. Feghali JG, Barrs DM, Beatty CW, Chen DA, Green JD Jr., Krueger WWO, et al. Bone cement reconstruction of ossicular chain: A preliminary report. Laryngoscope 1998;108:829-36.

15. Park MS, Ha HB, Lee HM, Kim JK, Cho CS, Yang KH, et al. Autolgous fibrin glue for tympanoplasty. Korean J Otolaryngol 1990;33:840-7.

16. Applebarum E. An hydroxyapatite prosthesis for defects of the incus long process. Laryngoscope 1993;103:330-2.

17. Schwetschenau EL, Isaacson G. Ossiculoplasty in young children with the Applebaum incudostapedial joint prosthesis. Laryngoscope 1999;109:1621-5.

18. Silverstein N, McDaniel AB, Lichtenstein R. A comparison of PORP, TORP, and incus homograft for ossicular reconstruction in chronic ear surgery. Laryngoscope 1986;96:159-65.

19. Murphy T. Hearing results in pediatric patients with chronic otitis media after ossicular reconstruction with partial ossicular replacement prostheses and total ossicular replacement prostheses. Laryngoscope 2000;110:536-44.

20. Fish U, Schmid S. Total reconstruction of the ossicular chain. Otolaryngol Clin North Am 1994;27:785-97.