교신저자：김종선, 110-744 서울 종로구 연건동 28번지  서울대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   고실성형술의 목적은 중이강내 비가역적 병변을 제거한 후 상태에 따라 청각 기전을 재건하고,¹⁾²⁾ 고막을 이식하여 중이를 외부의 유해한 환경으로부터 보호하는데 있다. 고실성형술은 Wullstein에 의해 고막과 이소골의 관계에 따라 제 1 형에서 제 5 형까지 분류되었고,³⁾ 고실성형술 제 1 형이란 고실내 이소골의 연결이 정상일 때 중이 개방 후 병변을 제거하고 고막을 이식하는 수술이다.
   고실성형술의 수술 결과는 많은 저자들에 의해 보고 되어 왔다. Albu 등⁴⁾은 중이강내 점막상태, 외이도 보존여부, 추골 보존여부 그리고 고막 천공 크기나 위치 등이 중요하다고 하였다. Adkins 등⁵⁾은 수술성공률에 불리한 예후 인자로 술전 감염이나 고실의 건조 여부보다는 양측 고막 천공의 여부나 전천공(total perforation)을 보고하였다. 
   저자는 선임 술자에 의해 고실성형술 제 1 형을 시행 받은 환자를 대상으로 술후 청력 개선정도와 합병증의 빈도를 분석하고 이 결과들에 영향을 미치는 예후 인자에 대해 알아보고자 했다.

대상 및 방법 

   1996년 1월부터 2001년 1월까지 5년간 서울대학교 병원에서 한명의 선임 술자에 의해 시행된 고실성형술 제 1 형 212예 중 의무기록관찰과 술후 1년째 청력검사가 가능했던 138예를 대상으로 후향적 분석을 실시하였다. 
   고실성형술 제 1 형만을 시행한 예들과 유양돌기절개술(mastoidotomy)이나 후고실개방술(posterior tympanotomy)을 이용한 폐쇄동 유양돌기절제술(intact canal wall mastoidectomy)을 같이 시행한 예들을 포함하였으며, 재수술이나 개방동 유양돌기절제술을 시행한 예들은 분석에서 제외하였다. 유양돌기내에 병변이 없고 함기화가 잘 되어 있는 경우 고실 성형술만을 시행하였고, 유양 돌기내에 병변이 의심되나 병소의 제거로 유양동구의 환기가 양호하게 될 경우 유양돌기 절개술을 시행하였으며, 유양동과 상고실내의 환기가 불량하고 이소골이 육아종이나 섬유조직으로 유착되어 유양돌기 절개술만으로 병변을 제거하기가 불가능 할 경우 폐쇄동 유양돌기절제술을 시행하였다. 유양돌기절개술이란 후고실 개방술이 포함되지 않고 넓게는 단순 유양돌기절제술의 개념을 포함하여 사용하였다.
   술자는 고실성형술만을 시행하는 경우는 이내절개(endaural incision)후 외이도와 고막을 노출하는 방법으로 수술하였고, 전방에 천공이 있거나 외이도 전벽에 골돌출이 심하여 수술시야를 충분히 확보하기 힘들 때, 그리고 유양동의 병변을 제거하여야 하는 경우에는 이개후절개(retroauricular incision)후 Koerner 피판을 드는 방법으로 고막성형술을 시행하였다. 고실개방후 중이강내 이소골의 연쇄를 확인하고 병변을 제거한 뒤, 천공 변연부로부터 내측으로 증식된 상피조직을 Plester후크로 긁어 내어 미세 겸자로 제거한다. 중이강내에 항생제를 적신 Gelfoam조각을 채운다. 건조한 이주연골막이나 측두근막을 천공크기보다 전방향에서 2 mm정도 크게 재단하여 고막내면과 Gelfoam사이로 밀어 넣어 균등히 펴서 내면이식(underlay graft)을 한다(Fig. 1). 전방에 잔여 고막이나 섬유륜이 부족할 때 천공외면의 피부조직을 벗기고 Gelfoam조각을 중이강에 채우고 이식 재료를 천공외면에 이식하는 외면이식(onlay graft)을 시행하였다(Fig. 2). 외이도를 레이온 거즈 조각으로 길게 덮고, 내부는 항생제를 적신 거즈로 패킹한다. 패킹은 염증이 없는 한 약 3주후에 제거하였다.²⁾
   수술방법에 따라 고막성형술만을 시행한 경우와 유양돌기 절개술과 폐쇄 유양돌기 절제술을 시행한 경우를 비교 분석하였고, 술자가 고막이식시 사용하였던 재료인 측두근막과 이주연골막에 따른 청력결과도 비교하였다.
   천공의 크기는 전체 고막의 25% 미만 천공의 경우 소천공으로, 25~75% 천공을 중등도천공으로, 75% 이상을 대천공으로 하였고, 100%를 전천공으로 정의하였다. 
   천공의 위치는 추골병의 장축을 기준으로 전방부 천공을 전방천공, 후방부 천공을 후방천공, 추골병의 장축을 포함하는 경우 중심천공으로 구분하였다. 천공 위치에 따른 청력 결과 분석에서는 천공의 크기가 교란변수가 될 수 있고 대천공은 모두가 중심천공이었으므로 중등도천공을 대상으로 다시 분석하였다.
   수술전 Valsalva법에 의한 이관기능을 평가하여 술후 청력검사를 분석하였고, 중이강내 점막상태는 수술기록지에 기록되어 있는 수술소견을 기준으로 하였고 술후 재천공은 술후 1년 이내 발생한 경우로 정의하였다. 수술전 엄격한 환자 선택으로 술전 이루가 있었던 환자는 1예밖에 없었으므로 중이강내 점막상태의 개념에 넣어 분석하였다.
   순음청력검사는 술후 1년마다 시행하였으며 청력 결과는 1995년 미국이비인후과학회지침(Guidelines of the committee on hearing and equilibrium, 1995)에 따라 분석하였다.
   환자들의 연령 분포는 17세부터 81세로 평균연령은 44.9세였으며 남자가 35예, 여자가 103예였다. 12개월부터 50개월까지 술후 추적관찰을 하였고 평균 추적 관찰기간은 22개월이었다.
   통계적 유의성의 검증은 ANOVA, Student-t test, Wilcoxon rank sum test, Fisher’s exact test를 사용하였고 유의수준은 p<0.05로 하였다.

결     과

술후 기도 골도역치차와 청력 개선정도
   술후 1년 평균 기도 골도역치차는 9.6 dB였고 술후 1년 추적관찰 예의 87%가 20 dB이하의 기도 골도역치차를 보였다(Table 1). 술후 1년 평균 청력 개선정도는 12.2 dB였고, 술후 1년 추적관찰 예의 64%가 10 dB 이상의 청력개선을 보였다(Table 2). 추적관찰연수가 증가함에 따라 평균 기도 골도역치차가 증가하고 평균 청력개선정도는 감소하는 경향을 관찰할 수 있으나 이는 통계적인 의미는 없었다.

술후 청력 결과에 미치는 인자
   수술방법, 술전 고막 천공 정도, 술전 고막 천공의 위치, 이식의 재료, Valsalva법의 결과, 그리고 수술시 중이강의 점막상태에 따른 술후 기도 골도역치차와 청력개선정도를 조사하였다(Table 3). 술전 고막천공에 따른 분류에서 수술전 기도 골도차이는 천공의 크기가 클수록 커지는 것을 확인 할 수 있었으며(p=0.022), 천공의 크기는 술후 1년 기도 골도역치차이와는 통계적인 관련성이 없었지만 천공이 커질수록 청력 개선 정도는 통계적으로 유의하게 증가하는 결과를 관찰 할 수 있었다(p=0.001). 고막천공의 위치에 따른 술후 청력결과는 통계적인 연관 관계가 없었고, 천공 크기의 교란 변수를 없애기 위해 중등도 천공의 경우에 한하여 분석한 결과 통계적으로 유의한 차이가 관찰 되지 않았다. 

술후 재천공
   술후 합병증으로 가능한 골도 청력의 감소나 고막의 외측전위(lateralization)등은 없었고 고막의 천공이 전부였으며, 모두 총 19예(14%)였다. 술전 정상 점막을 보인 경우 고막 재천공률이 8%에서 관찰되었고 이루의 재발률은 1%에서 있었던 반면 술전 염증 점막의 경우는 재천공률이 34%, 이루의 재발률이 19%로 통계적으로 유의하게 높은 재발률을 보였다(Table 4). 수술방법, 술전 고막 천공의 크기, 술전 고막 천공의 위치, 고막 이식 재료의 종류, Val-salva법의 결과와 수술 후 천공 및 이루 발생과는 통계학적 유의성이 없었다.
   술후 재천공이 있었던 19예의 추적관찰 결과를 보면 바늘구멍 같은 작은 pinpoint 천공 4예중 외래 추적관찰 기간동안 고막천공이 사라진 예가 3예였고, 나머지 1예는 건조한 천공이 유지되었으나 청력에는 문제가 없었다. 단순 건조한 고막천공 8예의 경우 청력에 문제가 없이 추적 관찰되었고 이중 1예에서 고막성형술을 다시 시행 하였다. 술후 이루가 생긴 7예중 4예는 국소치료와 항생제 사용으로 조절이 되었고 조절이 되지 않았던 3예에서는 청력 감소가 지속되었다. 이중 2예에서 methicillin-resistant S. aureus (MRSA)가 동정되었다.

고     찰

   본 연구는 5년간 고실성형술을 시행 받은 환자를 대상으로 고실성형술 후의 청력결과와 합병증 등을 알아보고자 시도하였다. 수술수기에 의한 교란 변수를 없애고자 선임 술자 한명이 수술한 환자만을 대상으로 하였다. 
   Gerber 등⁶⁾은 고실성형술 제 1 형의 술후 청력 개선 정도를 평균 10 dB로 보고하였고, Cody 등⁷⁾은 고실성형술의 장기 추적관찰에서 76%가 술후 순음청력검사상 기도 골도역치차가 15 dB 이하임을 보고하였다. Claes 등⁸⁾은 79.6%에서 술후 순음청력검사상 기도 골도역치차가 21 dB이하임을 보고하였고, Tos 등⁹⁾은 소아의 고실성형술에서 술후 재천공률을 11%로 보고하여, 본 연구가 이전의 다른 연구 결과들과 유사하였다.
   개방동 유양돌기 절제술과 폐쇄동 유양돌기 절제술간의 청력결과의 차이가 있는 지에 관해서는 논란¹⁰⁾¹¹⁾이 있으며 본 연구에서는 외이도 후벽이 보존되는 폐쇄동 유양돌기 절제술에 한하여 분석을 시행하였으며 수술방법에 따른 청력검사 결과에는 통계적으로 유의한 차이가 없는 것으로 나타났다. 이는 이소골 연쇄에 큰 이상이 없어 제 1 형 고실성형술을 시행한 경우만을 분석 대상으로 하여 얻은 결과로 생각이 되며, 수술전 중이강내 감염이 조절된 환자를 엄격하게 선택하였고 유양돌기 병변이 있을 경우 모든 병변을 완벽하게 제거한 결과라고 해석할 수 있다. 통계적 의미는 없지만, 술후 1년 기도 골도역치 차이가 폐쇄동 유양돌기 절제술과 고실성형술(closed cavity mastoidectomy & tympanoplasty)에서 가장 크고, 유양돌기절개술과 고실성형술(mastoidotomy & tympanoplasty), 고실성형술(tympanoplasty)의 순으로 작아져가는 경향을 관찰할 수가 있는데 이는 술전 기도 골도역치차이를 반영하는 것으로 생각이 된다. 혹자는 비슷한 보고에 대해 수술로서 중이강과 유양돌기의 병적상태를 회복시키는 데는 한계가 있다는 해석을 하고 있다.¹²⁾
   천공의 위치와 크기에 따라서 청력에 차이가 있다는 보고가 있는데 이는 중이 음압증강작용(hydraulic effect)과 난원창과 정원창의 위상차(phase difference)와 연관지어 생각할 수 있다. 천공의 크기가 클수록 중이음압증강작용이 적어져서 청력 손실이 많을 뿐아니라 정원창와 난원창간의 비슷한 크기의 힘이 같은 위상으로 전달되어 진행파(traveling wave)의 변화를 초래하여 큰 청력손실을 나타내게 된다. 그리고 고막 전방천공의 경우는 난원창이나 정원창의 노출이 없지만 고막 후방천공의 경우는 난원창이나 정원창의 노출이 생겨 이론적으로 큰 청력손실의 가능성이 있다.¹³⁾ 본 연구에서는 고막천공이 클수록 술후 청력이 더 좋아지는 경향을 관찰 할 수 있었다(p=0.001). 고막 천공이 클수록 중이 음압증강작용의 저하로 수술 전 청력손실이 많고 이는 수술 후 개선의 여지가 많음을 의미한다. 그러나 고막천공의 위치에 따른 청력결과는 통계적으로 의미가 없었는데 이는 후방천공이라 할지라도 위상차에 변화를 일으킬 정도로 난원창과 정원창이 노출되는 경우가 드물기 때문이라고 생각된다.
   일부에서는 외면이식법(onlay graft)보다 내면이식법(underlay graft)이 고막이식 성공률이 더 높다고 보고하고 있으나¹⁴⁾ 전외이도의 골부를 제거하여 이식물을 부착시킬 새로운 골구(bony sulcus)를 충분히 만들고 이식편을 전외이도벽에 닿지 않게 한다면 술후 고막 전방부에 재천공이 발생하거나 고막이 외측으로 전위되는 술후 합병증을 감소시킬 수 있다는 보고도 있다.¹⁵⁾ 본원에서 시행한 외면이식법 3예에서 술후 1년 평균 기도골도역치차는 13.3 dB였고 평균 청력개선정도는 20.0 dB였다. 증례수가 적어 통계적인 의미를 논하기는 어렵지만 술후 만족한 결과를 얻을 수 있었고 상기 기술한 합병증 역시 관찰되지 않았다. 
   이식의 재료는 이주연골막이나 측두근막을 사용하였고 천공의 크기가 75%이하인 경우 같은 수술시야에 있는 이주연골막을 사용할 수 있었고 이개후 접근법의 경우 천공이 크면 측두근막을 사용하였다. 이식의 재료에 따른 술후 청력결과에는 통계적인 의미는 없었으나 수술의 범위에 따라 이식의 재료가 결정되는 경향이 있어 청력결과와 연관성을 찾기에는 무리가 있었다. 연골막과 측두근막 등 이식의 재료에 상관없이 술후 청력개선 정도가 같다는 보고가 있고,⁶⁾ 근막과 정맥, 지방이나 연골막 등을 이식재료로 사용하였을 때 술후 고막재생 성공률은 비슷하나 피부이식의 경우 고막재생성공률이 떨어진다는 보고도 있다.¹⁴⁾ 그러나 피부이식의 경우 술후 고막재생성공률이 근막에 비에 떨어지지만 감염이 없고 소천공에 사용한다면 근막과 비슷한 술후 결과를 얻을 수 있다는 연구 결과와,¹⁵⁾ 비슷한 적응증의 경우 지방이식으로 좋은 결과를 보고한 예가 있다.¹⁶⁾
   술후 청력결과의 예후인자로 이관기능이 있다. 이관기능을 평가하는 방법에는 Valsalva법, 이관기능검사법, 반대편 중이 상태, 그리고 중이강 점막 상태 등을 들 수 있으나 이관기능을 정확하게 나타내는 지표는 없는 것으로 되어 있다.¹⁷⁾¹⁸⁾ 본 연구에서는 중이강내 점막 상태에 따른 재천공률이 통계적으로 유의한 차이를 보여, 중이강내 점막 상태가 술전 이관의 기능을 간접적으로 판단하는데 많은 도움이 될 것으로 생각한다. 재천공후 중이점막 상태에 따른 분석을 해보면, 술전 정상 점막이 있었던 경우로 단순 건조한 고막천공(4예, 50%)이나 pinpoint 천공(3예, 37%)이 많은 반면, 술전 점막에 염증이 있던 경우는 이루(6예, 54%)가 합병증의 주류를 이루었고 이루가 조절이 안 될 경우 술후 지속적 청력감퇴의 원인이 됨을 알 수 있었다. 특히 MRSA가 동정된 환자군에서 술후 재천공률과 이루가 증가한다는 국내 보고¹⁹⁾가 있으며 본 연구에서도 술후 이루가 조절되지 않은 경우 3예중 2예에서 MRSA가 동정되어 수술전 이에 대한 적절한 처치를 함이 술후 합병증을 감소시키는 방안이라고 생각된다.

결     론

   고실성형술 제 1 형의 술 후 1년 기도 골도역치차는 9.6 dB였고 술후 1년 청력개선은 12.2 dB였다. 술후 청력 개선 정도는 술전 고막 천공 크기와 관련이 있었다. 재천공률의 빈도는 14%로, 술전 점막에 염증이 있을 경우 재천공률이 증가되고 이루 등의 합병증이 주를 이루었으며, 술 후 조절되지 않는 이루는 지속적 청력 감퇴의 원인이 되었다. 따라서 수술 전 점막상태가 술후 합병증 발생에 가장 큰 영향을 줄 것으로 생각이 되며, 점막의 급성염증이 있을 경우 이를 치유한 후에 수술을 시행하는 것이 추천된다.

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