교신저자：장진순, 100-032 서울 중구 저동 2가 85번지  인제대학교 의과대학 서울백병원 이비인후과학교실
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서     론

   편도적출술은 이비인후과 수술 중 가장 많이 시행되는 수술¹⁾²⁾³⁾로 전신마취와 국소마취를 통해 시행되어 왔다. 1848년 chloroform을 이용한 편도적출술이 처음 시도되었고,¹⁾⁴⁾ 이후 흡입마취제의 발달⁴⁾로 무통수술이 시행되고 있다. 과거 메스를 사용하던 이 수술은 최근 전기소작법, 레이저 등 다양한 방법이 사용되고 있으며 이러한 시술방법은 대부분이 전신마취 하에 행해져왔다. 편도적출술은 술자의 입장에서 전신마취로 시술하는 것이 국소마취 하보다 훨씬 수월하고 수술시야 확보나 기구의 사용에 제약을 받지 않아 대부분 병원에서 전신마취로 시행하는 것이 일반화되어 있다. 이에 반해 국소마취 하 편도적출술은 환자의 불편감과 기도확보 및 지혈에 대한 시술자의 불안⁴⁾으로 인해 잘 시행되지 않아서 최근 10년간 이비인후과 전공과정을 수료한 전문의 중 국소마취를 통한 편도적출술의 경험조차 없는 경우도 많았다. 또한 수련병원 대부분에서도 과거에 많이 시행하였으나 현재 특별한 경우에만 시행되고 있으며 최근 보고된 논문검색상 국소마취 하에서 시행한 편도적출술에 관한 논문이 거의 없다. 이에 본 연구는 과거 2년간 인제대학교 서울 백병원에서 시행한 국소마취 하의 편도적출술을 여러 분석변수와 설문지의 분석을 통해 그 효율성을 전신마취하의 수술법과의 비교를 통해 밝혀보고자 한다.

대상 및 방법

   1999년 11월부터 2001년 8월까지 22개월동안 인제대학교 서울백병원 이비인후과에서 편도적출술을 시행받은 환자 중 술후 추적기간동안 설문에 답변을 한 50명을 대상으로 후향성 조사를 실시했다. 이 중 국소마취 편도적출술이 25명(남 18명, 여 7명), 전신마취 편도적출술이 25명(남 15명, 여 10명)이었다. 국소마취를 선택한 성인과 협조가 잘되는 13세 이상의 소아에서 국소마취 하 편도적출술을 실시하였고, 전신마취는 국소마취를 꺼려하거나 전신마취를 선택한 성인과 대부분의 소아에서 시행되었다. 환자 중 코골이 등의 증상으로 인해 수술받는 단순비대의 경우는 제외하였고 만성염증환자들에 국한했다. 분석변수는 마취시간, 수술시간, 회복실 안정시간, 수술 중 특이사항 및 소작지혈횟수 및 출혈량 등으로 모두 수술 직후 보조집도의에 의해 기록되었다. 여기서 마취시간의 산정은 전신마취의 경우 이비인후과 의사가 시술하는 시간을 뺀 시간으로 정의하고 국소마취는 표면마취와 cotton applicator로 구역반사가 소실되는 시간으로 정의하였다. 수술 시간은 환자가 설압자를 잡아서 시술이 시작되는 시점에서 편도 적출후 지혈종료시간까지로 기록하고 회복시간은 회복실 체류시간으로 정의했다. 식이조절의 단계, 술후 통증척도, 만족도, 증상 및 합병증에 대해서 술후 2주째 외래 내원시 설문조사를 통해 비교하였다. 술후 환자가 경험하는 통증의 정도에 대해서는 논문고찰^3)5)6)7)을 통해 자체 제작한 술후 1일째와 7일째의 주관적 통증 척도와 시각적 척도(modified visual analogue scale)(Fig. 1)를 이용하였다. 자료 분석은 paired student t-test를 통한 통계학적 분석을 통해 검증하였다.

국소마취 하 편도적출술 수기(Fig. 2)
   Diazepam을 kg당 0.3 mg 근육 주사후 앉은 자세로 구강 및 구인두를 10% xylocaine 스프레이로 구강내 분사 표면마취⁴⁾⁷⁾ 후 양측의 편도하부 및 설기저부에 4% lidocaine을 묻힌 cotton applicator를 부착하여 양측치아로 물어 1분 간격으로 구역반사가 소실될 때까지 계속 표면 마취를 하였다. 23 gauze의 주사기를 사용하여 2% lidocaine에 1：10만 epinephrine을 섞은 주사액⁸⁾을 편측당 3~5 ml 피막하 주입하여 양쪽 편도기둥에 침윤 마취를 시행하였다. 구역반사의 소실은 환자 자신이 ‘ㄱ’자 모양의 설압자로 혀를 누르고 술자가 기구로 후인두 벽 및 편도주위를 건드려도 구역반사가 나타나지 않는 것으로 확인하였다. 필요한 경우 0.5 mg의 midazolam을 정맥주사하여 구역반사가 나타나는 것을 방지하였다. 환자의 오른손을 이용하여 직접 ‘ㄱ’자 모양의 설압자로 혀를 누르고 수술을 시행하였다. 수술방법은 전신마취와 국소마취 모두 예외없이 박리계제 편도 적출술을 사용하였다. 양측 모두 술 중 출혈은 단순 압박처치, 전기소작지혈법 등으로 처치하였다. 모든 환자는 술후 항생제를 사용하였고 술후 1일째까지 진통, 소염제를 근육 주사하였다. 수술 후 첫날은 미음 등의 찬 유동식을 주었고 다음날부터 연질식을 주었다. 술후 환자의 경부에 얼음주머니로 냉습하였으며, 20% 베타딘 용액으로 잦은 구강세척을 실시하였다.

결     과

수술시 분석 변수의 비교
   국소마취 하 편도적출술은 환자의 협조가 필수이므로 어린이의 경우 12세 이하는 불가능하여 환자 25명이 모두 13세이상 54세이하로 평균은 33세였다. 전신마취의 경우 환자의 연령 분포는 8세에서 43세로 평균 29세였다. 전신마취 및 국소마취에서 15세이하의 소아의 수는 각각 4명이고 아데노이드를 같이 시행한 경우 본 연구대상에서 제외하였다. 평균 수술시간은 국소마취가 36.3±10.6분, 전신마취가 60.4±17.4분으로 국소마취가 의미있게 짧았고(p<0.05), 평균 마취시간은 국소마취가 18.5±3.5분, 전신마취가 23.5±5.1분으로 국소마취가 의미있게 짧았다(p<0.05). 회복실 안정시간도 국소마취가 8.2±5.0분으로 전신마취의 27.0±4.5분보다 의미있게 짧았다(p<0.05)(Fig. 3). 그 외 술후 편측 소작횟수는 국소마취가 7±6회이고 전신마취의 경우 27±8회로 전기소작의 횟수가 국소마취에서 의미있게 작았다(p<0.05). 술 중 출혈량은 국소마취가 평균 69.0±59.2 ml, 전신마취가 평균 86.2±49.2 ml로 국소마취가 적게 나타났으나 통계학적인 의미는 없었다(Fig. 4). 국소마취 편도적출술 중 1명의 환자에서 혈압이 떨어지는 상황이 있었으나 Trendelenberg position으로 회복되었다.

설문지 분석
   술후 1일째 통증은 국소마취가 더 심하였으나, 7일째 통증은 두 군간의 의미있는 차이가 없었다(Fig. 5). 입원기간은 국소마취의 경우 24명에서 술후 1일째 퇴원하였고 1명은 술후 2일째 퇴원하였다. 전신마취의 경우 기침, 가래 및 미열 등으로 22명에서 술후 2일째 퇴원하고 2명은 술후 1일째, 1명은 술후 출혈으로 4일째 퇴원하여 국소마취의 경우에서 의미있게 짧았다(p<0.05). 일상생활로의 복귀기간 및 식이조절의 시간은 두 군간의 의미있는 차이가 없었다. 인후통을 제외한 술후 합병증은 국소마취의 경우 이물감이 6예로 가장 많았고, 술후 출혈이 1예 있었으나, 수술 당일 발생한 경미한 출혈이었다. 전신마취의 경우에는 이물감이 6예, 심한 가래 및 기침이 4예, 술후 출혈이 2예 등이었고, 이중 1예는 재마취를 한 뒤 지혈이 필요한 예였다.

고     찰

   기원전 3000년경부터 시도되었던 편도수술은 서기 10년에 Celsus가 저서 DeMedicinia에서 수술법을 소개¹⁾한 이후 부분절제술에 대한 보고가 계속되었다. 최초의 편도적출술은 1757년에 보고되었고, 1827년 미국에서 편도절제기(tonsillotome) 등을 이용한 수술이 개발되면서 점차적으로 현재의 만족할 만한 수술 결과를 얻게 되었다.¹⁾ 최근 시행되는 편도적출술의 대부분의 경우에 있어서 술자들은 전신마취를 선호하는데 그 이유는 국소마취로 시술시 환자의 불편감과 그에 따른 만족감 저하에 대한 술자의 두려움뿐만 아니라 지혈 및 기도유지에 대해 신경을 써야 하고 국소마취를 통한 편도적출술을 많이 경험하지 못함 때문이다. 이러한 경향으로 대학병원 등 수련병원에서의 교육과정에서도 국소마취 편도적출술의 비중이 더욱 작아지게 되었고, 그 결과 국소 마취를 통한 편도 수술법에 대한 견해는 그동안 대부분 부정적이었다. 그러나 국소 마취는 전신마취와 비교해 볼 때 흡입마취의 위험성이 없고 정상적인 자세에서 수술을 하게 되므로 해부학적으로도 술자가 수술을 자연스럽고 안전하게⁸⁾⁹⁾할 수 있다는 장점이 존재한다. 환자가 설압자로 자신의 혀를 누르고 있어야 하므로 협조가 이루어지는 연령에 제한을 받는다는 단점이 있지만 수술중 설압자를 본인이 덜 고통받고 불편하지 않게 스스로 조절할수 있다는 장점이 존재한다. 이와 더불어 편도적출술의 입원기간은 수술로 인한 시간보다는 전신마취에 의해 발생할 수 있는 상황에 대한 경과관찰시간 소요에 의해 결정되는 것이 사실이므로 국소마취를 통한 편도 적출술은 전신마취에 의한 합병증이 없어 더 효과적인 것이 사실이다.
   또한 국소마취와 전신마취를 환자가 직접 결정하도록 함으로써 환자의 순응도와 만족도를 높일 수 있는 장점이 있다. 합병증의 경우도 술 중에 나타나는 출혈은 통계적으로는 의미가 없었지만 시술시 지혈이 용이한데 특히 반달상와의 지혈시에도 전신 마취와는 달리 거울의 사용이 필요없고 양측 편도기둥의 견인 없이도 수술시야의 확보가 좋다. 이는 국소 마취시 환자의 자세가 전신마취의 두부신전상태로 눕히는 위치(Rose 위치) 보다 자연스럽기 때문으로 풀이된다. 또한 편도 기저부 제거시 전신 마취 하에서는 설기저부와의 연결부위가 Davis씨 개구기에 의해 과도하게 고정되므로 경계가 불분명하여 완벽한 제거가 불충분한 경우가 많으나 국소마취는 편도 아래부위의 경계가 확실하고 환자와의 대화를 통해 환자자신이 설압자의 위치를 조절하면서 완벽한 제거가 가능하다는 장점도 있다. 이러한 술기적 장점에 의해 국소 마취의 경우 소작지혈의 빈도가 의미있게 작고 그에 따라 수술시간이 의미있게 단축되었다. 술 중에 나타나는 출혈량뿐만 아니라 출혈횟수와 그에 따른 소작지혈의 횟수도 국소마취에서 의미 있게 작았으나 술후 통증의 비교에서는 유의한 차이를 발견할 수 없었고 술후 사회생활 복귀 및 식이조절 기간도 비슷하고. 술후 합병증은 두 수술 모두 미미하였으나 1예에서 술 중 저혈압에 의한 일시적 실신현상이 있었으나 자세 변환을 통해 회복되었다.
   본 연구를 통해 국소마취 편도적출술은 수술시간, 마취시간, 회복시간 등에서도 전신마취에 비해 우월할 뿐만 아니라 환자의 순응도와 만족도에서 모두 좋은 것으로 분석되었다. 입원기간은 국소마취 하 편도적출술의 경우 대부분 2박 3일, 전신마취 하 편도적출술의 경우는 대부분 3박 4일로 국소마취가 훨씬 단축되었다. 국소마취와는 달리 전신마취 후에는 흡입 마취제에 인한 것으로 생각되는 기침, 가래 등의 상기도 증상이 많이 발생하여 입원기간이 더 길어진 것으로 사료된다. 이렇게 수술 및 마취 시간, 회복시간, 술후 증상 및 합병증 등을 고려해 볼 때 전신마취를 전적으로 선호하는 현재의 경향에서 국소마취 편도적출술에 보다 많은 관심을 보이는 것이 필요하고 앞으로 전공의 수련과정에서 보다 더 적극적인 국소마취 하 편도 적출술을 시행하는 것이 바람직할 것으로 생각한다.

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