교신저자：김상윤, 138-736 서울 송파구 풍납동 388-1  울산대학교 의과대학 서울아산병원 이비인후과학교실
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서     론

   부인두강에 발생하는 종양은 여러 종류가 있으나 타액선 기원 종양과 신경성 종양이 가장 흔히 발생한다고 알려져 있다. 이러한 종양의 치료는 수술적인 절제가 원칙이며, 특히 신경성 종양에서는 수술적 절제시 여러 뇌신경의 손상으로 연하곤란과 같은 심각한 합병증이 발생할 가능성이 높아서 수술전에 정확한 병리학적인 진단은 수술 후 나타날 수 있는 합병증을 예측하는데 매우 중요하다고 할 수 있다. Miller 등²⁾은 부인두강 종양의 진단방법에 있어 컴퓨터 단층촬영(computed tomography, CT)가 가장 보편적인 검사로 소개를 했으나 실제로 자기공명영상법(magnetic resonance imaging, MRI)의 진단에 있어서의 유용성과 정확성에 대해 언급을 하였다. 부인두강내 종양은 그 위치나 접근이 제한적이어서 진단하기가 어려우며 양수검사법(bi-manual exam)이 구역을 접근할 수 있는 가장 유효한 임상적 수단으로 제안되어지고 있다.⁷⁾⁸⁾ 이러한 제한 때문에 방사선학적 검사가 중요하게 되었는데 초기에는 혈관조영술(angiography)이나 단층조영술(tomography) 등이 주로 사용되었다.^9)10)11)12) 혈관조영술은 침습적인 방법으로 여러 가지 반신마비, 뇌신경 마비 등의 합병증을 유발시킬 수 있는 가능성 때문에 지금은 혈관신생물(vascular neoplasm)이나 종양의 수술 전 혈액공급을 확인하는 등의 선별된 예에서만 시행되어지고 있다.^2)9)13) 단층조영술(tomography)은 얻을 수 있는 정보의 제한 때문에 요즘은 거의 사용되지 않고 있으며 컴퓨터 단층촬영이나 자기공명영상 촬영 후 선택적으로 필요에 의해서만 시행되어지고 있다.
   진단장비의 발달로 고해상도 컴퓨터 단층촬영과 자기공명영상이 도입되어 부인두강 종물의 진단율을 높이고 있다. 많은 연구에서 경상돌기를 기준으로 한 종양의 위치를 구분해 내는데 컴퓨터 단층촬영의 정확도를 70~80%까지 보고하는 경우도 있다.¹³⁾ 하지만 이는 컴퓨터 단층촬영에서 보이는 종양의 위치와 조영증강여부만를 보고 판단한 것이며 전적으로 조직검사와 일치하는 진단을 얻는 경우는 아니다. 실제로 컴퓨터 단층촬영은 제한된 연부조직의 해상력때문에 소타액선암과 이하선심엽종양을 구분하지 못하는 경우도 있었다.²⁾ 
   이에 저자들은 부인두강 종양 진단에 있어서의 컴퓨터 단층촬영, 자기공명영상, 초음파검사(ultrasonography, US) 등의 영상검사를 비교분석했으며 영상 진단법은 아니지만 수술전 검사로 가장 정확도가 높다고 알려져 있는 세침 흡인검사(fine needle aspiration biopsy, FNAB)와도 비교했다. 각 영상 진단법의 결과를 수술 후 최종 병리조직학적 결과와 비교, 분석하였다.

대상 및 방법

   1991년부터 2001년 7월까지 이비인후과에서 부인두강 종양으로 진단 후 수술적 치료를 받은 환자 56예(여자 30예, 남자 26예)를 대상으로 하였으며, 대상 환자들의 평균 나이는 48.6세였다.
   수술 전에 시행한 검사법들은 컴퓨터 단층촬영, 자기공명영상, 초음파 검사, 세침 흡인검사 등이 있고 각 진단법의 결과와 술후 병리조직학적 검사의 결과를 비교 분석하였다. 자기공명영상은 22예, 컴퓨터 단층촬영은 29예, 초음파검사는 14예에서 시행되었고, 세침 흡인검사는 26예에서 시행되었으며, 정확도는 방사선과와 진단 병리과 판독의의 추정진단과 수술 후 병리조직학적 결과가 일치하는가를 비교하였으며, 만약 추정진단이 다수일 때는 첫번째 진단을 추정진단으로 삼았다. 이와는 달리 신경성 종양에 대한 민감도와 특이도는 판독 결과와 정확히 일치하지는 않아도 첫번째 추정진단이 신경성 종양의 한 종류로 판독되었으면 신경성 종양으로 진단한 것으로 하였다.

결     과

   총 56예의 부인두강 종양 중 신경성 종양이 33예(58.9%)로 반 이상을 차지했으며, 그 중 신경초종(schwannoma)이 26예(46.4%)로 가장 많았고, 부신경절종(paraganglioma) 3예(5.4%), 신경섬유종(neurofibroma) 2예(3.6%), 악성신경초종(malignant nerve sheath tumor) 2예 순이었다(Table 1). 타액선 종양은 19예(34%)였으며, 그 중 다형성선종(pleomorphic adenoma)이 16예(28.6%)로 전체 부인두강 종양 중 2번째로 많았고, 기저세포선종(basal cell adenoma), 선방세포암종(acinic cell carcinoma), 다형성선종기시암종(carcinoma expleomorphic adenoma)이 각각 1예(1.8%)였다. 그 외에 캐슬만 병(Castleman's disease), 새열낭종(branchial cleft cyst), 고립 섬유종(solitary fibrous tumor), 갑상선 기원의 전이성 유두상 암종(metastatic papillary carcinoma)이 각각 1예였다.
   이 중 양성종양은 89.3%(50예), 악성종양은 10.7%(6예)였다. 자기공명영상의 정확도는 68.2%이었으며, 컴퓨터 단층촬영은 51.7%, 초음파검사는 42.8%로 자기공명영상의 정확도가 가장 높은 결과를 보였다. 영상 진단법과 비교하기 위한 세침 흡인검사의 경우 총 26명이 시행을 했으며 조직의 상태가 좋지 못하거나 정확한 부위를 채취하지 못하여 병리조직학적으로 부적절한 검체로 판명된 6예(23%)를 제외한 20예 중 수술후의 결과와 일치하는 정확도가 80.0%(16예)였으나, 부적절한 검체 6예를 포함하면 61.5%로 감소하였다(Table 1). 신경성 종양에 대한 자기공명영상의 민감도(sensitivity)는 75%, 특이도(specificity)는 50%였으며, 세침 흡인검사의 민감도는 83%, 특이도는 87.5%였다.

고     찰

   부인두강은 하악골과 흉쇄유돌근, 이하선 아래에 존재하며 인두외벽보다 깊게 역삼각형 모양으로 위치하여 임상적으로 접근하기가 어려운 구역이다.¹⁾ 부인두강내에서 발생하는 대부분의 양성 종양은 증상이 없는 구인두내 종물이나 하악골 각(angle)쪽의 경부종물로 처음 발견되며, 사구종양(glomus vagal tumor)을 제외한 다른 양성종양들은 뇌신경학적 증상이 없는 것이 특징이다.^1)2)3)4) 한편 악성 종양은 동통, 개구장애, 뇌신경학적 증상 등을 동반한 구인두강내 종물로 발견되는 경향이 있으며, 인후통, 연하곤란, 음성 변화, 비폐색 혹은 이충만감을 호소하며, 제 9, 10, 11, 12 번 뇌신경을 침범하여 증상을 나타내기도 한다.¹⁾²⁾ 
   부인두강내에 발생하는 종양들로서는 이하선 심엽부위 종물(deep-lobe parotid masses), 소타액선 병변(minor salivary gland leisions), 신경초종, 사구종양, 부신경절종 등이 제일 많으며 그 외 병적인 림프절(pathologic lymph nodes), 새열낭종(branchial cleft cyst), 지방종성 병변(lipomatous leision) 등이 있다.⁵⁾⁶⁾ Ricardo 등⁷⁾은 57%가 신경성 종양이며 30%가 침샘유래 종양이라고 기술해 본 저자의 결과와 유사했다. 반면 Work와 Hybels 등⁸⁾은 전체 부인두강 종양중 50%가 침샘유래종양이며 30%가 신경성 종양, 그리고 나머지 20%가 기타 질환이라고 기술하였다. 본 연구에서는 전체 56예중 33예(59%)가 신경성 종양이고 19예(34%)가 침샘유래종양이었으며 나머지 4예(7%)에서 기타 질환으로 이는 앞서 언급한 통계와 비슷한 수치이다.
   본 연구에서 컴퓨터 단층촬영의 정확도는 51.7%로 최종 조직학적 진단과 정확히 일치하는 경우였으며 신경성 종양을 감별하는 확률은 63.6%였다. 하지만 부인두강에 생기는 드문 암종인 악성신경초종(malignant nerve sheath tumor)을 비롯해 전이성 갑상선 유두상 암종(metastatic thyroid papillary cancer), 캐슬만 병(Castleman's disease) 등에서는 컴퓨터 단층촬영 소견과 최종 소견과 일치하지 않아 아직까지 컴퓨터 단층촬영 소견만으로 부인두강 종양을 선별하는 데는 무리가 있다고 사료된다.
   대부분의 저자들은 부인두강내 종물을 진단하는데 있어서 자기공명영상을 추천하고 있으며 자기공명영상은 이하선 심엽 종물과 이하선외 종물을 구별하는데 우수하다고 알려져 있다.^{10)13)14)15)16)} 실제로 이는 수술적 치료시 접근방법에 있어 중요한 결정 요소가 된다. 또한, 신경성 종양을 구분하는 경우 컴퓨터 단층촬영 영상 특징상 감별이 힘들지만, 이런 경우 종양이 혈관을 앞으로 미는 경우가 많고 또 이러한 혈관들은 자기공명영상으로 더 잘 보이는 특징이 있으므로 감별시 많이 도움이 된다.²⁾ 
   이외에도 자기공명영상은 연부조직에 대한 월등한 해상도를 가지고 있기 때문에 다평면 영상화(multiplanar imaging capability)의 특성이 있으며 이는 뇌기저부까지 통해있는 부인두강의 종물을 진단하는데 용이하다.²⁾ 실제로 T1 강조영상에서는 정상 구조물과 종양과 지방조직으로 경계를 잘 보이고 있고 T2강조영상의 경우는 종양의 테두리와 종양과 다른 근육간의 경계를 잘 보이고 있다. 실제로 신경초종의 경우 자기공명촬영 T1강조영상에서는 종양이 낮은 신호 강도를 보이고 있으며 T2강조영상에서는 높은 신호 강도를 보이고 있는 것이 관찰된다(Fig. 1). 다형성 선종의 경우 자기공명영상 T1강조영상에서는 비교적 균일한 동신호 강도를 보이고 있으며 자기공명영상 T2강조영상에서는 불균일한 높은 신호 강도를 보이고 있다(Fig. 2).
   또 다른 자기공명영상의 장점은 요오드화 조영물질(iodi-nated contrast agents)이나 전리 방사선(ionized radiation)의 사용 없이 진단하기 때문에 환자가 불필요한 방사선에 노출되지 않는다는 것이다. 또한 조밀한 피질골(dense cortical bone)이나 치과용 아밀감(dental amalgam)에 의해서 분해되지 않는 장점이 있다.¹⁾²⁾ 하지만 얇은 골구조(thin bony structure)나 석회화를 동반한 병변은 전산화단층촬영보다 해상력이 떨어지며 시간이 많이 걸리고 비용이 많이 드는 단점을 가지고 있다.^1)2)17) 본 연구에서 자기공명영상의 정확도는 68.2%로, 90%까지 알려진 기존 자기공명영상의 정확도⁸⁾에 비해 떨어지지만 이는 인두강에서 드물게 발생하는 종양의 경우 신호강도가 일정치 않아 진단이 정확히 되는 경우가 드물기 때문이라고 생각된다.
   또 다른 진단방법으로서 흔히 외래에서 시행하는 세침흡인검사가 있으며. 검체만 제대로 흡인된다면 정확도가 아주 높은 검사 방법이라 할 수 있겠으나 부인두강의 해부학적 위치가 종양 내 조직을 정확히 채취하는데 어려움이 있는 것이 단점이라 하겠다. 본 연구에서는 부적절하게 채취된 검체(inadequate specimen)를 포함했을 경우 세침 흡인검사의 정확도는 61.5%로 높지는 않았으나, 부적절하게 채취된 검체를 제외했을 경우는 80.0%로 타영상검사에 비하여 정확한 진단을 할 수 있었으며, 신경성종양에 대한 민감도와 특이도에서도 75%, 50%인 자기공명영상과 비교할 때 87.5%, 85%로 높아 선별검사나 확진검사로 유용하다고 볼 수 있다. 세침흡인검사의 정확도를 높이기 위해 초음파검사나 컴퓨터 단층촬영 유도 경피적 세침흡인검사(CT guided percutaneous FNAB)가 시행되고 있으며 그 성공률은 매우 높다고 보고되고 있으며,¹⁹⁾ 최근에는 자기공명영상 유도 경피적 세침흡인검사(MRI guided FNAB)도 시행하여 좋은 결과가 나왔다고 보고되었다.²⁰⁾ 

결     론

   부인두강 영역에 가장 흔한 종양은 신경성종양이며 그 중 신경초종이 가장 많았다. 자기공명영상이 가장 효율적인 영상검사이며 적절한 검체를 채취할 경우 세침 흡인검사가 병리조직학적 결과를 예측할 수 있는 가장 정확도가 높은 검사라 할 수 있다.

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