교신저자：강명구, 603-102 부산광역시 서구 동대신동 3가 1번지  동아대학교 의과대학 이비인후과학교실
              전화：(051) 240-5428 · 전송：(051) 253-0712 · E-mail：sboripiri@hanmail.net

서     론

   Paget씨 병은 1877년 James Paget에 의해 처음 기술된 질환으로 비정상적인 골의 흡수와 재형성을 특징으로 하는 만성적인 골대사 질환이다.¹⁾ 원인은 정확히 밝혀져 있지 않으며, 발생율이 높은 지역에서는 40대 이상에서 약 4%의 유병율을 보인다. 유럽과 북미에서 흔하게 발생하고 아프리카, 아시아에서는 드물다.²⁾⁵⁾ 병변은 흔히 골반, 하지, 척추, 두개골 등에 발생하며 특히 측두골에 발생할 경우 난청과 이명, 어지러움증을 동반할 수 있다.³⁾ 저자들은 국내에서 보고된 바가 없는 측두골에 발생하여 양측 감각신경성 난청을 유발한 Paget 씨 병 1예를 경험하였기에 그 증례를 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   환자는 23세 남자로 발생시기를 알 수 없는 우측 난청으로 인해 좌측 청력에만 의존하여 지내오던 중, 내원 3일전 발생한 좌측 돌발성 난청을 주소로 내원하였다. 환자의 가계도에서 3대까지 이민의 흔적이나 청력질환에 이환된 병력은 없었다. 난청이외에 이명이나 어지러움증과 같은 다른 이과적 증상은 없었고, 간헐적으로 경추의 불편감이 있었다고 하였다. 이학적 검사에서 양측 고막은 정상이었고 고막 운동성도 정상이었으며 외형상 전두부가 비대해 있었다. 6분법으로 계산한 순음청력 역치는 우측 85 dB HL, 좌측 95 dB HL이었으며, 어음 명료도는 우측 30%, 좌측 20%였다(Fig. 1). 이음향방사는 양측 귀에서 모두 나타나지 않았고, 뇌간유발반응검사에서는 우측에서만 90 dBnHL에서 정상적인 파형을 관찰할 수 있었다. 난청의 원인이 될 수 있는 내이기형등을 확인하기 위해 시행한 측두골 전산화 단층촬영(Fig. 2)에서 측두골 및 다른 두개골에 골흡수와 골생성, 그리고 불규칙한 골비후가 혼재된 소견을 보여 파젯씨 병을 의심하고 추가 방사선 검사 및 혈액검사를 시행하였다. 두개골 및 경추 단순 촬영에서 두개골의 전반적인 비후 및 불규칙적 골음영 소견과 경추의 후만증(kyphosis) 및 척추증(spondylosis) 소견을 보였다(Fig. 3).
   혈액검사상 혈색소, 백혈구수, 혈구침강속도 및 calcium, phosphorus 수치는 정상이었다. 혈청 alkaline phosph-atase(정상범위：70~290 U/L)는 461 U/L, 뇨중 hyd-roxyproline(정상범위：19~36 μg/mg creatinine)은 37 μg/mg creatinine으로 증가되어 있었고, 이는 입원기간과 외래 통원 6개월간의 추적검사에서 지속적으로 증가된 소견을 보였다.
   좌측 돌발성 난청에 대해 고용량의 steroid를 투여하였다. 투약후 5일째 6분법 평균 19 dB HL의 청력 개선이 있었고, 이후 6개월간의 추적 검사상 청력의 변화는 관찰되지 않았으며, 파젯씨 병의 합병증인 병적골절이나 심부전 등의 징후는 없었다.

고     찰

   파젯씨 병은 중년기 이후에 호발하며 유럽과 호주, 북미등에서는 40세 이상 앵글로 색슨계 인구의 4%가 이환되어 대사성 골질환 중 골다공증 다음으로 발생빈도가 높으나 동양과 아프리카에서는 드문 질환이다.⁵⁾ 파젯씨 병은 골격계, 근신경계, 그리고 심혈관계등 신체의 다양한 부위를 침범할 수 있으며, 골격계 증상이 가장 흔하고 특징적이다. 골격은 하나 또는 여러 부위가 이환되며 심하고 진행이 빠른 골의 흡수와 이차적인 골의 형성으로 인하여 골이 비정상적으로 비후되고 약화되어 변형을 일으킨다. 흔히 침범하는 부위는 장간골, 두개골, 골반골, 척추 등이며 환자의 약 1/5에서는 무증상으로 신체검사시 우연히 발견되기도 한다.⁴⁾ 확실한 발생 원인은 밝혀져 있지 않지만 전신장애설, 자가 면역 장애설, 부갑상선 기능 항진증 또는 특발성 부갑상선 기능저하증설, 종양 원인설 등이 제기되고 있다. 전자현미경적 조직소견에서 거대한 파골 세포내에 다수의 핵들과 핵내 봉입체(intranuclear inclusion body)가 확인되어 바이러스 원인설이 주장되기도 한다.⁵⁾⁸⁾ 
   측두골을 침범할 경우 난청이 발생할 수 있는데, 주로 감각신경성 혹은 혼합성 난청의 형태로 나타나고, 드물게 전음성 난청이 발생하기도 한다.⁷⁾ 감각신경성 난청은 고음역에서, 전음성 난청은 저음역에서 현저하게 나타나는 경향이 있다. 난청의 발생 기전으로 유모세포의 소실, 독성 cytokine, 이차적인 청신경의 압박 및 견인, 이소골 고정 등이 제기되어 왔으나,⁶⁾⁸⁾ 최근 연구에 따르면 cochlear capsule 내의 골밀도의 변화가 난청의 주된 기전으로 여겨지고 있으며, 이는 Quantitative computed tomography(QCT)를 이용하여 측정할 수 있다.⁹⁾¹⁸⁾ 파젯씨 병이 측두골에 이환되면 다양한 형태의 난청이외에 이명과 경미한 어지러움증이 발생할 수 있다.¹⁰⁾¹¹⁾ 
   파젯씨 병은 전형적인 임상양상과 방사선학적 소견을 통해 진단할 수 있으며, 확진이 어려운 경우 골생검이 진단에 도움을 줄 수 있다.¹²⁾ 방사선학적 소견은 골의 어떤 한 부위에서 흡수와 형성이 동시에 발생하기 때문에 골 음영의 증가와 감소가 혼재된 소견이 관찰되며 두개골에 이환시 특징적인 “cotton wool” 모양의 국소경화 소견을 보일 수 있다. 혈액에서는 alkaline phosphatase와 hydroxyproline이 증가하고 소변에서는 hydroxyproline이 증가한다. 알카리성 인산 분해 효소의 증가는 골형성을, 그리고 뇨중 hydroxyproline의 증가는 골흡수와 관련이 있으며, 뇨중 hydroyproline이 병의 활성도를 더욱 민감하게 반영하는 것으로 알려져 있다.¹³⁾ 혈청내 calcium, phosphorus 치는 대개 정상이나 골절이 동반될 때는 고칼슘혈증이 나타날 수 있다. 조직학적 소견은 방사선 소견과 마찬가지로 골증식과 골파괴가 같이 동반됨으로 인하여 정상골주는 없어지고, 성숙골과 미숙골이 교차하는 mosaic 형태를 나타낸다.¹⁴⁾ 감별해야 될 질환으로는 다발성 골수종, 부갑상선종, fibrous dysplasia 등이 있다.¹⁵⁾¹⁶⁾ 파젯씨 병은 혈청 alkaline phosphatase와 hydroxyproline 이외의 다른 검사 수치들은 정상인 반면, 다발성 골수종의 경우 혈구침강속도가 증가하고, 소변에서 Bence-Jones protein이 검출된다. 부갑상선종의 경우 혈청 부갑상선호르몬치 및 calcium 수치가 증가하고 phosphorus 치는 감소한다. fibrous dysplasia의 경우 hyperostosis로 인해 골의 비후는 관찰되나 cortical erosion의 소견은 관찰되지 않는다.
   무증상이면서 체중부하 골조직이 침범되지 않은 경우 치료가 필요치 않으며, 통증이 심하거나 골의 변형이 있을 때, 신경의 압박소견이 보이거나 alkaline phosphatase가 정상치의 두 배이상 증가시에는 NSAID, calcitonin, bisphosphonate, disodium etidronate 등의 내과적 치료를 필요로 한다.^9)17)18) 병적 골절이 발생하면 석고고정이나 내고정보다는 골수 내 고정술 등의 수술적 치료가 필요하다. 환자의 청력이 남아 있고 골파괴가 심하지 않을 때는 calcitonin의 투여로 청력의 저하를 막거나 더디게 할 수 있으며¹⁹⁾ 본 증례의 경우처럼 난청을 동반한 경우에는 보청기의 착용이 필요하다.²⁰⁾ 
   본 증례의 환자는 양측 난청을 주소로 내원하여 순음청력검사상 양측 감각신경성 난청이 확인되었고, 골흡수와 골형성이 혼재된 파젯씨 병의 전형적인 방사선학적 소견, 그리고 혈중 alkaline phosphatase와 뇨중 hydroxyproline의 증가소견을 보여 난청을 동반한 파젯씨 병 환자로 사료된다. 저자들은 국내에서 보고된 바 없는 측두골을 침범하여 양측 감각신경성 난청을 일으킨 파젯씨 병 1예를 경험하였기에 보고하는 바이다.

1. Paget J. On a form of chronic inflammation of bones. Med Chir Tr 1877;60:37-63.

2. Kokai H, Oohasi M, Kikuchi H, lida K, EtalIshikawa K, Kobashi M, et al. A case of Paget's disease with progressive sensorineural hearing loss involved on bilateral bony labyrinths. Nippon Jibiinkoka Gakkai Kaiho 1996;99:910-7.

3. Davies DG. The temporal bone in Paget's disease. J Laryngol Otol 1970;84:553-60.

4. Edeiken J, Depalma AF, Hodes PJ. Paget's disease: Osteitis deformans. Clin Orthop 1966;146:141-53.

5. Mirra JM. Pathogenesis of Paget's disease based on viral etiology. Clin Orthop 1987;217:162-70.

6. Detheridge FM, Guyer PB, Barker DJP. European distribution of Paget's disease of bone. Br Med J 1982;285:1005-8.

7. Lindsay JR, Suga F. Paget's disease and sensorineural deafness: Temopral bone histopathology of Paget's disease. Laryngoscope 1976;86:1029-42.

8. Davies DG. Paget's disease of the temporal bone. Acta Otolayngol 1968;242:1-47.

9. Khetarpal U, Schuknecht HF. In search of pathologic correlates for hearing loss and vertigo in Paget's disease: a clinical and histopatholog study of 26 temporal bones. Ann Otol Rhinol Laryngol 1990;99(suppl):1-16.

10. Proops D, Bayley D, Hawke M. Paget's disease and the temporal bone: a clinical and histopathological review of six temporal bone. J Otolaryngol 1985;14:20-9.

11. Lindsay JR, Lehman RH. Histopathology of the temporal bone in advanced Paget's disease. Laryngoscope 1969;79:213-27.

12. Ankrom MA, Shapiro JR. Paget's disease of bone (Osteitis deformans). J Am Geriatri Soc 1998;46:1025-33.

13. Hamdy RC. Paget's disease of Bone: Assessment and Management. New York: Praeger Publishers;1981.

14. Merkow RL, Lane JM. Paget's disease of bone. Endocrinol Metab Clin North Am 1990;19:177-204.

15. Monsell EM, Cody DD, Bone HG. Measurement of regional bone mineral density: A new technique for evaluation of the temporal bone. Am J Otol 1993;14:1-5.

16. d'archambeau O, Parizel PM, Koekelkoren E, Van de Heyning P, De Schepper AM. CT diagnosis of otodystrophic lesions of the temporal bone. Eur J Radiol 1990;11:22-30.

17. Galbraith HJ, Evans EC, Lacey J. Paget's disease of bone: A clinical and genetic study. Postgrad Med J 1977;53:33-9.

18. Monsell EM, Cody DD, Bone HG, Divine GW. Hearing loss as a complication of Paget's disease of bone. J Bone Miner Res 1999;14(suppl):92-5.

19. El Sammaa M, Linthicum FH Jr, House HP. Calcitonin as treatment for hearing loss in paget's disease. Am J Otol 1986;7:241-3.

20. Monsell EM, Cody DD, Bone HG, Divine GW, Windham JP, Jacobson GP, et al. Hearing loss in Paget's disease of bone: The relationship between pure-tone thresholds and mineral density of the cochlear capsule. Hearing Res 1995;83:114-20.