교신저자：박영실, 681-320 울산시 중구 태화동 123-3  동강병원 이비인후과
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서     론

   상부기도폐쇄는 이비인후과 영역에서 흔하게 볼 수 있는 증상으로 이를 해결하기 위한 치료 역시 임상에서 다양하게 시행되어지고 있다. 상부기도폐쇄의 치료 과정에서 갑작스럽고 예기치 못한 합병증의 발생으로 환자의 상태가 악화되는 경험을 하기도 하는데 그 중 하나가 폐쇄후성 폐부종(Postobstructive pulmonary edema, POPE)으로 발생빈도는 드물지만 실제 임상에서 간과되어지기 쉽다. 폐쇄후성 폐부종은 기관튜브 발관 후의 후두연축이나 후두개염같은 급성 상부기도 폐쇄 후 또는 편도선적출술 같이 만성적인 폐쇄를 해소시킨 후에 갑작스럽게 발생하는 폐부종을 말한다. 조기에 진단을 하고 적절한 산소 공급과 기관튜브 삽관을 통해 지속성 기도 양압(Positive end expiratory pressure, PEEP)을 유지하고 이뇨제를 사용함으로써 대부분의 폐부종은 해소되어질 수 있고 예후 역시 양호한 것으로 알려져 있지만 부적절하거나 늦은 치료는 심각한 결과를 초래할 수 있다.
   최근 저자들은 전신마취 하에 경부심부감염으로 절개배농을 시행한 성인과 편도 및 아데노이드 적출술을 시행하였던 소아에서 발생한 폐쇄후성 폐부종 2예를 치험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

증  례 1：
   44세 남자 환자로 내원 5일 전부터 시작된 인후통과 연하곤란을 주소로 내원하였다. 과거력상 심폐질환은 없었으며 신체검사상 좌측 후인두의 종창으로 편도가 전위되어 있었고 종창은 부인두강을 따라 성문상부 높이까지 이어져 있었지만 호흡곤란은 없었다. 경부 전산화단층촬영상 좌측 후인두와 부인두강내에 농양이 관찰되어 전신마취하에 절개 및 배농을 계획하였다. 마취전 투약은 하지 않았으며, 마취전 혈압과 맥박은 정상범위였다. Profopol 120 mg으로 마취유도를 하였고 succinylcholine 90 mg과 atracurium 25 mg을 정주한 후 기관삽관하였고 enflurane으로 마취를 유지하였다. 수술중 활력징후는 안정적이었고 Hartman 용액 400 ml가 정주되었으며 수술시간은 40분이었다. 수술은 경구강 절개를 시행하고 7cc정도의 농양을 배농하였다. 수술종료 후 근이완 역전제 pyridostigmine 20 mg을 정주하고 자발호흡이 돌아오면서 경련성 기침이 동반되었지만 기관내 튜브에 의한 자극 반응으로 생각되어 분비물을 제거한 후 발관하였다. 발관 후 환자는 청색증과 흉곽수축을 동반하는 호흡부전을 보였으며 저산소혈증(SaO₂＝50%)과 심한 수포음과 천식음이 있어 즉시 재삽관하였으나 혈중산소포화도는 80%이상으로 회복되지 않았고 다량의 분홍색 거품섞인 객담이 배출되었다. 환자는 즉시 중환자실로 옮겨 단순흉부촬영을 하였고 양측폐영역에서 현저한 폐부종의 소견이 관찰되었다(Fig. 1A). 인공호흡기로 산소를 공급하면서 지속성 기도 양압을 10 cmH₂O로 유지하였으며 반복적인 구강 및 비인두강의 흡인을 시행하였다. Furosemide 40 mg을 2회 정주하였고 15% mannitol 100 ml와 digoxin 0.25 mg, hydrocortisone 500 mg을 투여한지 6시간 후 혈중산소포화도는 95%이상을 유지하였다. 수술종료 20시간 후 흉부청진상 호흡음은 양쪽 폐 전역에서 명백하게 들렸으며 수포음은 없어졌고 거품섞인 객담도 나오지 않았다. 혈중산소포화도와 동맥혈가스검사는 정상치로 회복되었고 단순흉부촬영상 폐부종은 현저히 감소해 정상적인 호흡이 가능할 것으로 판단되어 발관하였으며 5일 후 특별한 문제없이 퇴원하였다(Fig. 1B).

증  례 2：
   심한 코골이와 수면무호흡증 및 빈번한 인후통을 주소로 내원한 4세 남아로, 과거력이나 가족력상 특이사항은 없었다. 신체검사에서 중등도의 아데노이드 비대증과 구인강을 완전히 막을 정도 크기의 양측 편도비대증을 보였다. 술전 시행한 단순흉부촬영 및 심전도상에서 폐성심(cor pulmonale)의 소견은 없었다. 2.5% pentotal sodium 75 mg을 정주 후 enflurane으로 마취유지를 하였고 vecuronium 1.5 mg으로 근이완을 시켰다. 편도적출술 및 아데노이드절제술은 약 45분이 소요되었다. 수술종료직전 저산소혈증(SaO₂＝84%)소견이 나타났고 청진상 수포음이 청진되었으며, 기관튜브 흡인시 폐부종의 특징적 소견인 다량의 분홍색 거품섞인 객담이 관찰되었다(Fig. 2). 응급으로 시행한 앙와위 단순흉부촬영상 양측폐영역에서 혼탁상이 나타나 환아는 기관튜브 삽관유치상태로 중환자실로 옮겨졌다(Fig. 3A). 잦은 기관튜브 흡인과 함께 인공호흡기를 이용하여 지속성 기도양압을 5 cmH₂O로 유지하면서 보조적인 산소요법으로 치료하였고 furosemide 20 mg을 정주하였다. 수술 7시간 후 청진상 수포음은 호전되었고 기관튜브내 분비는 현저히 감소했으며 혈중산소포화도와 동맥혈가스검사도 정상으로 회복되었다. 16시간 후 전 폐에서 호흡음은 수포음없이 깨끗하였으며 단순흉부촬영상 폐 침윤 소견없이 정상소견을 보여 환자의 의식을 회복시키고 의료진과 협력하에 18시간만에 기관내 튜브는 제거되었다. 이후 호흡곤란 등의 다른 합병증없이 술 후 4일째 퇴원하였다(Fig. 3B).

고     찰

   폐쇄후성 폐부종은 1977년 Oswalt¹⁾와 Travis²⁾에 의해 처음으로 기술되었고 두가지 형태로 분류하고 있다.³⁾ 제 1 형은 후두연축⁴⁾⁵⁾⁶⁾이나 후두개염,^{1)2)7)8)9)10)} 급성후두기관염,^{1)2)7)8)9)10)} 기도이물,⁷⁾¹¹⁾ 갑상선 종대 등¹²⁾과 같은 급성 상부기도 폐쇄가 있을때 나타나는 것으로 흡기시마다 흉강내 음압이 증가되고 이에 따른 폐간질 정수압의 지속적인 감소로 모세혈관으로부터 간질로의 액체의 여출 혹은 흡인현상이 생기게 된다.^{2)4)5)6)7)13)} 다른 요인으로는 흉강내 음압, 그 자체가 기계적 자극을 모세혈관에 가하여 혈관내피의 신장 혹은 파열을 초래하여 투과성의 증가를 유발하게 된다.^4)7)8)14) 그리고 저산소증에 의한 교감신경계의 자극은 catecholamine 분비의 증가, 전신혈관수축, 폐순환계로의 혈액 이동, 폐모세혈관 압력증가를 초래하여 부종을 가속시키는 동시에 모세혈관 내피의 해부학적 정상구조를 파괴하여 투과성을 증가시키는 요인으로 알려져 있다.^1)4)7)8)15) 저자들의 증례 1에서는 술전 심폐기능은 정상이었고 수술중 수액보충이 과도하지도 않았다. 수술종료 후 어느정도 기도 반사기능이 회복된 상태에서 발관하던중 후두연축이 일어났으며 처치과정에서 폐부종이 나타나 제 1 형 폐쇄후성 폐부종으로 진단하였다. 제 2 형의 기전은 1형보다 불명확하지만 편도 및 아데노이드 비대,³⁾ 후비공폐쇄,⁹⁾ 상부기도종양,^1)15)16) 성문하협착 등¹⁵⁾과 같은 만성적 상부기도폐쇄에 의한 호기말양압과 유사한 효과(PEEP-like effect)에 의해 우심으로의 정맥혈 환류가 감소되며 이는 폐순환 혈량을 감소시켜 폐포 모세혈관의 정수압의 감소를 유발한다. 따라서 폐쇄가 있는 동안은 보상상태가 유지되나 갑자기 폐쇄가 제거되면 기도압력이 급격하게 저하되기 때문에 우심으로의 정맥혈 환류가 증가되어 폐포 모세혈관 정수압을 증가시키며 결과적으로 폐부종이 초래된다.^4)7)8)13)15) 증례 2는 만성적인 상부기도 폐쇄가 기관내 튜브삽관에 의해 갑자기 해소되면서 발생한 제 2 형 폐쇄후성 폐부종으로 생각된다.
   이비인후과에서 흔히 시행되는 기관절개술이나 기관내삽관 만으로도 급성 또는 만성 기도폐쇄가 갑작스럽게 해소되면서 폐부종이 생길 수 있을뿐 아니라,⁹⁾¹⁰⁾ 후두개염이나 급성후두기관염 등과 같은 급성 염증성 질환의 보존적 치료시에도 발생할 수 있으므로 폐쇄가 소실된 후 최소한 12시간의 세심한 관찰이 필요하다.^2)3)4)10) 
   대부분의 경우에서 흥분, 빈호흡, 빈맥, 수포음, 분홍색 거품섞인 객담과 점진적인 산소포화도의 감소가 갑작스럽게 나타나며 단순흉부촬영으로 폐부종을 진단할 수 있다. 이때 흡인성 폐렴이나 수액보충의 과다, 아나필락시스 반응 등과의 감별이 필요하다. 폐쇄후성 폐부종으로 진단되면 세심한 관찰과 함께 기계적 환기로 지속적인 기도 양압을 유지하면서 고농도 산소를 투여해야 한다. 이는 폐포내 압력을 증가시켜 폐포내 혈관으로부터 액체의 누출을 감소시키며, 흉곽내로의 정맥환류량을 감소시켜 폐모세혈관의 압력을 감소시키는 이점이 있다. Furosemide나 ethacrynic acid같은 loop 작용 이뇨제는 순환 혈액량을 감소시켜 폐부종의 치료를 빠르게 하고, 스테로이드의 사용도 효과가 있는 것으로 보고되어지고 있다.^1)4)7)8)15) 
   결론적으로 폐쇄후성 폐부종은 기술은 잘 되어있는 반면 인지가 잘 되어지지 않은 임상증후군이다. 상부기도의 폐쇄를 해결하기 위한 많은 치료가 이비인후과 영역에서 시행되고 있는 관점에서 이러한 현상을 잘 이해하고 예상하는 것이 폐쇄후성 폐부종의 조기 진단과 적절한 치료에 필수적이라고 할 수 있다.

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