교신저자：박시영, 411-706 경기도 고양시 일산구 대화동 2240  인제대학교 의과대학 일산백병원 이비인후과학교실
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서     론

   이성 뇌농양은 만성 중이염에 의한 두개내 합병증중의 하나로 항생제의 발달과 전산화 단층촬영 및 자기공명 영상기의 적용으로 발생 빈도와 사망률이 현저히 감소하였으나 발생시 치명적인 결과를 초래할 수 있는 질환이다. 일반적으로 급성 중이염의 0.5%, 만성 중이염의 3%에서 발생한다고 하며¹⁾ 최근 사망률은 감소하기는 하였으나 아직 10% 정도로 보고되고 있다.²⁾ 치료는 전신적 항생제의 투여와 뇌농양의 수술적인 배농 그리고 원발 병소인 중이염에 대한 수술적인 치료가 원칙이며, 뇌농양 제거를 먼저 할 것인지, 원발 병소인 중이염 수술과 더불어 뇌농양을 배액시킬 것인지, 항생제만을 사용할 것인지에 대해서는 치료자마다 논란이 있어 왔다.³⁾⁴⁾ 특히 장내구균에 의한 뇌농양은 매우 드물게 발생하며 치료 역시 확정적인 것은 없는 것으로 알려져 있다.⁵⁾
   이에 저자들은 양측 만성 중이염이 있었던 환자에서 발생한 장내구균에 의한 좌측 이성 뇌농양을 항생제 치료와 원발 병소에 대한 중이염 수술, 그리고 신경외과에서 실시한 정위적(stereotactic) 뇌농양 배농으로 특별한 합병증 없이 성공적인 치료를 하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   41세 남자 환자가 8일간의 좌측 이통과 화농성 이루, 5일간의 좌측 측두골 부위의 두통 및 고열을 주소로 응급실로 내원하였다. 내원 당시 현훈이나 의식장애 및 신경학적 이상 증후는 없었다. 환자 과거력상 15년 전에 양측성 만성 중이염으로 진단받은 경력이외의 특이 사항은 없었다. 이학적 검사상 양측 귀의 고막 천공과 좌측 화농성 이루, 우측 장액성 이루의 소견이 관찰되었다. 이학적 소견 및 환자가 내원 5일전 타 병원에서 시행한 측두골 전산화 단층촬영(Fig. 1) 결과로 급성 유양돌기염으로 진단, 양측이루에 대한 균배양 및 감수성 검사를 실시하고 타 병원에서의 지속적 항생제(flomoxef, netilmicin) 치료에도 불구하고 증세가 악화되었던 점으로 미루어 methicillin resistant staphylococcus aureus(MRSA)의 가능성을 의심하여 경험적으로 vancomycin과 ceftriaxone을 투여하였다. 내원 2일째 좌측 측두골 부위의 두통이 악화되며 오심, 구토와 함께 의식장애가 발생하여 뇌 전산화 단층촬영(Fig. 2) 및 뇌 자기공명 영상촬영(Fig. 3)을 시행하였다. 그 결과 이성 뇌농양으로 진단되어 응급으로 좌측 유양동 삭개술을 시행하였으며 뇌농양에 대해서는 신경외과에서 뇌농양의 피막이 완전히 형성될 때까지 항생제를 사용하면서 경과관찰 하기로 하였다.
   수술 소견상 고실개에 피열(dehiscence)이 보였으며 특히 중두개와에 현저한 골결손(10×5mm)과 함께 괴사된 경막 및 경막외 농양이 관찰되었고 뇌실질이 노출되어 있었으며 중이에는 진주종이 동반되어 있었다. 고실개에 형성된 피열을 통해 경막외 농양을 배농하고 균배양 및 감수성 검사를 실시하였으며 고실개 피열은 동결건조 경막(Lyodura^®)을 이용하여 복구하였다. 유양동 삭개술 및 고실 성형술을 시행하여 중이 진주종을 제거하고 고실 재건을 하였다.
   내원당시 시행한 균배양 검사에서 좌측 이루는 Pseudomonas aeruginosa, MRSA, Enterococcus faecalis(Group D)가, 우측 이루는 Pseudomonas aeruginosa가, 경막외 농양은 Enterococcus faecalis(Group D)가 배양되었다. 이후 항생제는 감수성 검사를 토대로 vancomycin과 ceftazidime을 사용하였고 환자는 모든 증상이 소실된 상태였다.
   술후 13일째 환자는 다시 좌측 측두골 부위의 심한 두통을 호소하여 뇌 자기공명 영상촬영(Fig. 4)을 시행하였고 그 결과 뇌농양의 완전한 피막 형성과 함께 뇌부종 소견을 보여 다음날 신경외과에서 정위적 뇌농양 배농(Fig. 5)과 함께 균배양 및 감수성 검사를 실시하였고 이후 3일간 항생제(vancomycin)를 사용하여 배농부위 세척을 실시한 후 배액관을 제거하였다. 정위적 뇌농양 배농을 실시한 후 지속적인 항생제(vancomycin, ceftazidime)치료와 항경련제 사용을 하였고 내원 후 7주째 뇌 전산화 단층촬영(Fig. 6)을 실시하고 뇌농양의 소실을 확인한 후 퇴원하였다. 이후 환자는 뇌 전산화 단층촬영(Fig. 7)상 정상소견 보이며 특별한 합병증 없이 추적관찰 중이다.

고     찰

   이성 뇌농양의 발생빈도는 항생제의 출현 이후 현재까지 현저히 감소되어 왔고, 사망률도 감소되는 추세이다. Gower 등은 이성 뇌농양 중 40%, Browning은 46%가 진주종성 중이염에 의해 생긴다고 하였고 진주종성 중이염뿐 아니라 급성 중이염, 만성 화농성 중이염, 유양동 삭개술 후에도 생겼다고 보고하였다.⁶⁾⁷⁾ 본 증례에서는 진주종성 중이염에 의한 이성 뇌농양 이었다.
   이성 뇌농양 환자의 증상은 농양 부위와 중이염의 병리소견에 따라 다양한 것으로 알려져 있으나 가장 흔한 초기 증상은 두통으로 알려져 있다.⁸⁾ 다른 증상으로 고열, 현훈, 구토, 이통, 이루 등이 있을 수 있으며 심할 경우 의식장애가 발생하기도 한다.³⁾⁸⁾ 본 증례에서도 이통과 이루 후에 발생한 두통 및 고열을 주소로 응급실로 내원하였고 의식장애나 신경학적 증상은 없었다. 그러나 내원 2일째 심한 두통, 오심, 구토, 그리고 의식장애가 발생하여 뇌 전산화 단층촬영 및 뇌 자기공명 영상촬영을 통해 이성 뇌농양을 진단하였다. 따라서 증상의 경중을 떠나 이성 뇌농양이 의심될 때는 상세한 병력청취와 이학적 검사를 해야 하며 신경외과나 신경과의 협진을 통해 정확하고 빠른 진단을 내려야 치명적인 결과를 막을 수 있을 것이다.
   이성 뇌농양을 발생 부위별로 살펴보면 크게 측두엽 농양과 소뇌 농양으로 구분할 수 있으며 측두엽 농양이 소뇌 농양에 비해 2~3배 정도 흔하게 발생한다고 한다.⁹⁾ Sennaroglu 등은 측두엽 농양이 54%, 소뇌 농양이 44%, 그리고 2%에서는 양측성으로 발생하였다고 보고하였다.²⁾ 또한 Kaplan에 의하면 이성 뇌농양의 4~15%는 다발성임을 염두에 두어야 한다고 하였다.¹⁰⁾ 본 증례에서는 측두엽에서 농양이 발생하였으며 경막외 농양도 형성되어 유양동 삭개술시에 고실개 피열을 통해 배농하였다.
   이성 뇌농양의 발생 기전은 진주종이나 골염에 의한 골조직의 파괴, 기존의 해부학적인 통로, 혈전성 정맥염, 그리고 혈행성 전파 등을 통해 생긴다고 알려져 있다.³⁾¹¹⁾ 본 증례의 경우 진주종성 중이염에 의한 합병증이었는데 고실개 피열을 통해 경막외 농양이 배출된 것으로 미루어 오랜기간 동안의 진주종에 의한 골조직의 파괴로 농양이 생겼을 것으로 추측된다.
   뇌농양을 일으키는 균은 대개 Streptococcus, Staphylococcus, Proteus 등의 호기성 균과 Peptococcus, Peptostreptococcus, Bacteroides fragilis 등의 혐기성 균으로 알려져 있다.³⁾ Hegde 등은 소아 뇌농양 환자 100명을 대상으로 시행한 연구에서 23%의 환자가 호기성과 혐기성 균의 혼합 감염이었고 호기성 균은 42%, 혐기성 균은 25%, 심지어 10%에서는 무균인 것을 보고하였다.¹²⁾ Kim 등이 발표한 뇌농양 환자의 이루 배양검사 결과를 살펴보면 총 9예의 배양검사에서 Proteus 2예로 가장 많았고, Pseudomonas 2예, Aspergillus 1예, 혐기성 균 1예였고, 혼합 감염도 4예 있었다.⁸⁾ 특히 본 증례의 경우는 장내구균(Enterococcus faecalis-Group D)에 의한 뇌농양으로 중추신경계 감염에서는 매우 드문 균이 배양되었으며 저자들이 조사한 바로는 아직까지 국내문헌에는 보고된 바가 없다. 실제로 Quaade 등은 화농성 뇌막염 환자 658증례 가운데 단지 2증례만이 장내구균에 의한 것으로 보고하였다.¹³⁾ 이러한 장내구균은 연쇄구균과 여러가지 생화학적 특성및 임상적인 양상이 비슷하게 나타나는 그람양성 균으로 E. faecalis, E. faecium, E. durans의 주된 세 종류로 분류되며 결장이나 감염성 심내막염 및 요로감염의 흔한 병원체로 알려져 있다.⁵⁾ 대개의 경우는 해부학적인 중추신경계 결손, 이전의 신경과 또는 신경외과적 시술을 받았던 환자, 장내구균에 의한 심내막염 및 요로감염 등이 중추신경계 감염의 선행 요인이라고 보고하였고,¹⁴⁾ Stevenson 등에 의하면 성인들의 경우 만성적인 내과 질환이나 면역억제 치료를 받는 경우와 연관성이 있다고 보고하였다.¹⁵⁾ Mashimoto 등은 심초음파를 통해 감염성 심내막염을 확인하였고 혈액배양 검사에서 장내구균(Enterococcus faecalis)이 배양되었던 장내구균에 의한 심내막염 환자에서 발생한 뇌농양을 수술적 처치없이 항생제만 사용하여 치료하였다.¹⁶⁾ Masaki 등은 상인두암 환자에서 발생한 장내구균에 의한 뇌농양을 수술과 항생제를 사용하여 치료하였고, 뇌농양을 직접 배양하여 장내구균(Enterococcus faecalis)을 확인하였으며 우측 유양돌기염을 통한 직접적인 감염으로 추정하였다.¹⁷⁾ 또한 Ries 등은 특별한 문제없이 정상으로 분만된 생후 2주된 신생아에서 장내구균에 의한 뇌농양을 보고하기도 하였다.¹⁸⁾ 본 증례의 경우는 앞서 기술된 해부학적인 중추신경계 결손이나 이전의 신경과 또는 신경외과적 시술을 받지도 않았으며, 장내구균에 의한 심내막염이나 요로감염 등의 선행 요인도 없었으므로 Masaki 등이 보고한 증례와 유사하게 진주종성 중이염에 의한 직접적인 감염이 장내구균에 의한 뇌농양을 일으켰을 것으로 판단된다.
   이성 뇌농양의 치료 방법에 대해서는 이견이 많이 있는데, 뇌농양의 적출을 주장하는 학자들이 있는가 하면 개두술(craniotomy)의 위험성 때문에 항생제 요법과 중이 근치술만을 통해서도 치료가 되었다는 보고도 있고 또는 중이 근치술과 더불어 뇌농양의 배농을 주장하는 학자들도 있다.³⁾ Rosenblum 등은 전신 상태가 수술하기에 위험이 큰 환자, 심부농양, 다발성 농양, 뇌막염이 병발된 경우 등에서 개두술의 시행 전에 항생제 요법을 시행해 볼 것을 제안하였고, 직경 3 cm 이하의 뇌농양의 경우 항생제 단독 사용으로도 치료 가능성이 높다고 하였다.¹⁹⁾ 항생제 치료의 경우 본 증례의 원인 균주인 장내구균은 ampicillin에 대한 감수성이 높지만 내성화의 경향도 관찰되고 있다.¹⁶⁾ Barriere 등에 의하면 장내구균에 의한 중추 신경계 감염에서 페니실린 알레르기(penicillin allergy)가 있는 환자의 경우 vancomycin과 aminoglycoside의 병합투여가 합리적인 항생제 치료라고 보고하였다.⁵⁾ 본 증례에서는 항생제(vancomycin, ceftazidime) 및 항경련제의 사용과 더불어 중이근치술을 먼저 시행한 후 뇌농양은 신경외과에서 정위적 방법을 사용하여 개두술 없이 성공적으로 배농하였다.
   중이근치술시 고실개 피열은 동결건조 경막(Lyodura(r))을 이용하여 복구하였다. 일반적으로 동결건조 경막은(Lyodura^®) 염증이 심한 곳에 사용하지 않는 것이 원칙이나 본 증례의 경우는 골결손의 크기가 상당히 커서 증가된 뇌압으로 인한 뇌 헤르니아(brain herniation)가 예상되어 부득이 하게 사용되었으며 감수성 검사를 토대로 효과적인 항생제를 사용하면 크게 문제가 되지 않을 것으로 판단하였다. Wilkins등에 의하면 치료기간 동안 주기적인 전산화 단층촬영과 더불어 6주간 항생제 사용이 필요하다고 한다.²⁰⁾ 본 증례에서는 수술과 더불어 7주간의 항생제 정맥투여 후에 퇴원하였고 현재까지 특별한 문제없이 추적관찰하고 있다.

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