교신저자：전병훈, 100-032 서울 중구 저동 2가 85번지  인제대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   박동성 이명은 정맥성, 동맥성, 동정맥성의 혈관에서 기원하거나 간대성 근경련등에 의해 발생할 수 있고 정맥성 원인 중 경정맥의 혈류가 증가하는 전신질환 즉 빈혈, 갑상선 기능 항진증, 임신 또는 약물이나 뇌압증가시 발생할 수 있다.¹⁾²⁾³⁾ 전신적 원인을 동반하여 계속 지속될 경우에는 원인 질환을 조절하는 것이 치료이고, 혈관에서 기원한 박동성 이명의 증상이 지속될 경우에는 혈관 결찰을 시행할 수 있다. 최근 저자들은 임신 4개월경에 발생하여 1년 8개월간 지속된 좌측 이명을 호소하는 28세 여자 환자에서 이학적 검사와 영상검사로 정맥성 이명을 진단하고, 경피적 혈관조영술상 좌측 경정맥의 ballooning시 이명 소실이 되고 동정맥류가 없음을 확인하였다. 이에 국소 마취하에 좌측 내경정맥 결찰술을 시행하여 이명이 소실된 1예를 치험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   28세 여자 환자가 임신 4개월경에 발생하여 출산 후 14개월간 지속된 좌측 박동성 이명을 주소로 본원에 내원하였다. 이명은“슉, 슉”하는 성상의 심장 박동과 같은 리듬을 보였으며 운동에 의해 더 심해졌고 두위변화에 따라 이명이 변하고 청력감소, 현훈, 이루, 이통, 두통은 없었다. 과거력상 선천성 구개열로 3차례 수술 받았으며, 초임부로 41주에 자연분만 시행하였다. 이학적 검사상 양측 고막은 정상 소견이었고, 좌측 외이도에 토인비관을 삽입하여 청진하거나 좌측 외이도, 좌측 이개 주위를 청진시 이명을 확인할 수는 없었다. Valsalva, 환측으로 경정맥을 가볍게 압박하거나 좌측으로 경부회전시 이명 소실되었으며, 건측으로 경부회전시 이명이 증가하였다. 순음 청력검사상 양측 정상 범위였고, 고막운동 검사는 모두 정상이었다. 이명도 검사시“슉, 슉, 슉”하는 잡음성 이명으로 정확한 이명의 양상은 확인되지 않았다. 다른 전신 질환을 찾기 위해 실시한 검사상 혈압, 총혈구수, 갑상선 기능검사는 정상소견이었고, 측두골 전산화 단층 촬영 소견상 특이소견 발견되지 않았다. 좌측 정맥성 잡음 진단하에 경정맥 결찰 전검사로 시행한 경동맥 혈관조영술상 다른 혈관의 이상 소견은 없었고 건측 내경정맥의 혈류는 정상이었다(Figs. 1 and 2). 검사시 환측 내경정맥 ballooning시 모든 부위에서 이명이 소실된다고 하였고, 15분정도 ballooning 지속시에도 두통이나 시력저하 등의 뇌압상승 증상은 없었다(Fig. 3). 국소 마취하에 좌측 저위 내경정맥 결찰술을 시행하고 이명은 소실되었다(Fig. 4). 수술 후 7개월동안 이명은 들리지 않고 두통, 시력저하, 신경증상 등의 뇌압 상승 징후는 없었다.

고     찰

   박동성 이명은 이명의 크기와 리듬이 심박출량과 심장 박동에 따라 변하는 것으로 드물게는 환자들에게 아주 견디기 힘든 증상이다.¹⁾⁴⁾⁵⁾ 주로 7번 신경이나 8번신경 또는 내이 근처의 혈관에서 생긴 와류나 혈류의 증가에 의해 발생하며 임상적으로 중요한 의미를 지닌다.⁵⁾ 특히 일측성인 경우는 동정맥누공, 혈관류, 종양 등이 있으며 이는 생명에 지장을 줄 수 있고 그 원인이 되는 질환을 치유하면 완치가 가능하므로 주관적 이명과는 진단과 치료의 접근이 달라야 한다. 또한 경정맥의 혈류가 증가하는 전신 질환, 즉 빈혈, 갑상선 기능 항진증, 심장 판막 질환, 임신 또는 뇌압 증가시 발생할 수 있으므로 전신적인 원인에 대한 검사를 실시하여야 한다.^1)2)3)5) 
   임신하지 않은 여성보다 임신한 여성에게서 더 많은 이명이 관찰되며 그 원인은 외림프액 압력 증가로 설명하고 있으며 이는 대부분 출산과 함께 사라진다. 또한 임신으로 인한 혈장의 증가, 전자간증 또는 임신성 고혈압과의 연관성도 생각할 수 있으나 아직 유의한 연관성에 대한 보고는 없다.⁶⁾⁷⁾⁸⁾ 본례에서는 임신 중에 고혈압이나 전자간증은 없었으며 출산 후에도 지속된 이명을 호소하였다. 
   정맥성 잡음은 주로 연속음으로 오는 경우가 많지만, 동맥의 맥박이 전달되는 경우에는 박동성을 띠게 된다. 이는 환자가 주관적으로 느끼거나 검사자에 의해 객관적으로 청진되어지기도 한다. 이학적 소견상 건측 경부에 경동맥에 영향을 미치지 않을 정도의 가벼운 압박을 주거나, 건측으로 고개를 돌릴 때 흉쇄유돌근의 수축에 의해 환측 경정맥의 관강이 확장하여 혈류량이 증가하고 제 1, 2 경추의 횡돌기에 닿는 경정맥내 혈류량의 증가로 이명이 증가하고 반대의 경우 이명이 감소하거나 소실되는 양상을 보이며, valsalva법과 호기시 이명이 감소하고 흡기시 이명이 증가한다.⁹⁾¹⁰⁾ 이명은 토인비관을 외이도에 삽관하거나 눈, 유양동, 이개주위를 청진하여 검사자에 의해 객관적으로 인지되어 질 수 있으나, 매우 작은 경우 두음청진묘사기(phonocephalography)나 전자식 청진기(electronic stethoscope ausculscope)를 이용하는 방법이 있다.¹⁾²⁾ 방사선 검사로는 초음파 검사, 측두골 전산화 단층촬영, 자기공명영상, 자기공명영상 혈관조영술이 이용된다.^1)3)11)
   정맥성 잡음은 전신적 원인을 동반한 경우 원인 질환을 조절하는 것이 치료이며, 증상이 지속되거나 환자의 불쾌감이 심할 경우 내경정맥 결찰을 시행할 수 있다. 본례에서 비록 이명이 임신 중 발생하였지만 출산 후 심혈관계가 정상으로 회복되는 6주 이후에도 지속되고 불쾌감이 심하여 수술 적응증이 되었다. 시행전 반드시 측두골이나 두개내에 동정맥기형이 없는지 확인해야하고 건측 경정맥의 혈류가 정상임을 확인하여야 한다.^1)10)13)14) 또한 fogarty catheter를 이용한 역행성 정맥조영상(retrograde venogram)을 실시하여 경정맥의 여러 부위를 막아가며 이명 감소나 소실이 생기는 가장 적합한 부위를 정할 수 있다.¹⁾¹³⁾ 술 후 합병증으로 뇌압 상승에 의한 두통이나 시력저하등의 신경증상이 나타날 수 있고, 반대측으로의 혈류증가에 의한 이명 그리고 동측에 부행로(collateral circulation)에 의한 이명이 나타날 수 있다. 이러한 합병증은 저위 결찰법을 실시하여 안면정맥이나 다른 정맥으로 측부혈행(collateral drainage)을 만들어 줌으로써 줄여줄 수 있고 고위 결찰법보다 저위 결찰법시 부행로의 발생이 적다.^1)13)14)15) 국내에서는 5년간 계속된 우측 귀의 규칙적인 저음성 이명을 주소로 내원한 45세 남자에서 우측 내경정맥 압박시 이명이 소실되고, 경동맥 조영술 시행하여 혈관계 이상이 없음을 확인한 후 전신마취하 저위 내경정맥 결찰을 시행한 1예가 있다.¹²⁾ 반면 저자들은 술 전 경동맥 조영술로 동정맥기형이 없음을 확인하고, 환측 경정맥을 막은 후 건측의 혈류가 정상임을 확인하였으며 retrograde venogram을 실시하여 환측 경정맥 모든 부위를 막았을 때 이명이 소실됨을 확인하였다. 국소 마취로 술장에서 직접 저위 내경정맥을 폐쇄하고 환자의 이명소실을 확인한 후 결찰을 시행하였다. 이와 같이 박동성 이명이 있을 경우 자세한 문진과 이학적 검사, 임상병리 검사, 그리고 방사선학적 검사가 필요하고 그 중 경동맥 조영술은 정확한 진단을 할 수 있게 해주며 치료에 대한 접근에도 중요한 검사로 생각된다. 또한 우선적으로 전신질환에 의한 원인을 배제해 주어야 하며 정맥성 잡음이 원인일 때는 내경정맥 결찰이 시도 될 수 있다.

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