교신저자：최홍식, 135-720 서울 강남구 도곡동 146-92  연세대학교 의과대학 이비인후과학교실, 음성언어의학연구소
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서     론

   후두와 기관협착은 병태가 다양하여 많은 치료 방법이 소개되어 있다. 협착의 단계와 정도, 위치, 환자의 연령과 전신상태 등을 고려하고 술자의 경험이나 기호에 따라 치료 방법을 선택하게 되는데 치료 방법의 선택은 치료 성공의 중요한 요소로 작용한다. 비교적 초기이거나 육아종이 있는 경우는 보존적 방법 및 내시경적 방법으로 시도해 볼 수 있으며 이러한 치료 방법에 실패하였거나 광범위한 협착의 경우 개방적 수술법으로 치료한다. 그러나 이러한 치료법에도 불구하고 재협착이 20~40%까지 보고되고 있으며¹⁾ 치료 실패의 주요 원인은 반흔의 재형성 때문으로 알려져 있다.
   Mitomycin-C는 Streptomyces caespitosus에서 추출 된 항균, 항암작용을 가진 물질로 세포분열과 단백합성을 억제하고 특히 섬유아세포(fibroblast)의 증식을 억제하는 것으로 알려져 있다. 녹내장, 익상편 수술, 누낭비강문합술에서 효과적으로 사용되며 부비동 수술 시 상악동 개구부의 폐쇄를 지연시킨다는 보고가 있다.^2)3)4)5) 이러한 연구를 바탕으로 2000년 Rahbar 등⁶⁾이 후두협착 환자에서 내시경적 절제후 Mitomycin-C를 도포하여 증상의 개선과 기도의 확장을 보고한 바 있다. 
   따라서 본 연구에서 저자들은 후두협착 및 육아종 환자들을 대상으로 내시경하 CO₂ laser 절제술 후, Mitomycin-C를 도포하는 방법을 소개하고 치료효과와 안정성 등을 알아봄으로써 후두협착 및 육아종 치료에 도움을 얻고자 하였다. 

재료 및 방법

대  상
   2002년 1월부터 8월까지 영동 세브란스병원에서 후두협착이나 후두 육아종으로 진단 받은 환자들 중에서 협착의 정도가 심하지 않고 연골의 손상이 경미한 후두협착 환자들과 후두 육아종 환자들 중에서 Mitomycin-C 사용에 동의하는 13예의 환자를 대상으로 하였다. 수술 당시 연령은 18세에서 71세까지로 평균 43세이며, 이들 중 남자는 9예, 여자는 4예이었다. 후방 성문협착이 4예(No. 1~4), 전방 성문협착(후두 격막)이 2예(No. 5, 6)이었으며, 후두 육아종 환자가 7예(No. 7~13)이었다. 후두협착의 원인은 모두 수술과 외상에 의한 것이고 후두 육아종 중에서 기관 삽관에 의한 것은 2예이었다. 수술 후 평균 추적 관찰 기간은 5개월이었다(Table 1 and 2).
후두협착의 정도는 Cotton과 Myer⁷⁾가 발표한 분류법을 응용하여 분류하였으며, Grade Ⅰ(협착의 정도가 50%이하, 또는 격막의 길이가 진성대의 50%이하)이 3예, Grade II(협착의 정도가 51%이상~70%이하)가 2예, Grade III(협착의 정도가 71%이상~99%이하)가 1예, Grade IV(완전 폐쇄)는 없었다. 
   후두협착 환자들 중에서 2예(No. 1, 3)에서는 이전에 각각 1차례와 2차례의 내시경적 CO₂ laser 절개술과 기관절개술을 시행받고 기관캐뉼러의 제거가 불가능하였던 예이고, 후두 격막 1예(No. 6)는 CO₂ laser 절개 후 실리콘 킬(keel)을 삽입하였으나 성공하지 못했던 예이며, 후두 육아종 2예(No. 9, 10)에서는 CO₂ laser를 이용한 절제술을 받은 후 육아종이 발생한 예이다. 

수술 방법 및 치료 효과의 판정
   전신마취하에서 현수 후두경과 후두미세현미경을 이용한 CO₂ laser(Sharplan laser, Germany) 절제술을 시행하였으며 laser는 3-4 watt, 0.3 sec 시간차, superpulse mode로 맞춘 후 협착 부위를 절개하거나 소작하고 육아종 병변을 제거하였다. 0.4 mg/mL 농도의 Mitomycin-C 1 cc를 cottonoid에 적신 후, 수술 부위에 4분간 팩킹하여 골고루 도포 되도록 하였다. 
   모든 환자들을 대상으로 술 전, 술 후 1개월마다 비디오 후두경술 및 스트로보스코피를 통해 후두 손상 양상과 협착 부위의 술 후 변화상태, 양측 성대의 운동성 등을 관찰하였으며 비디오 후두경술 및 스트로보스코피는 Rigid telelaryngoscope(Storz, Germany) 및 LxStrobe 2(Laryngograph Ltd., United Kingdom)를 이용하였다. 
   치료 결과의 판정은 후두 협착군에서는 기관캐뉼러의 성공적인 제거가 가능하고 흡인 또는 발성장애 등의 합병증이 없는 경우를 성공(good), 캐뉼러의 제거에 실패하였거나 안정상태에서도 호흡곤란이 있는 경우 또는 심한 흡인이나 발성장애를 보이는 경우를 실패(poor)로 평가하였다. 후두 협착 부위와 후두 격막이 진성대에서 차지하는 비율을 3명의 검사자에 의해 평가하였으며 후두 육아종의 재발이나 합병증 발생 여부를 평가하였다. 

결     과

   치료 결과는 후방 성문협착 4예의 경우 모두 술 후 호흡곤란을 호소하지 않았고 이전에 기관절개술을 시행 받았던 2예(No. 1, 3)에서는 수술 후 각각 2주와 3주 후에 기관캐뉼러를 제거할 수 있었다(Table 3). 비디오 후두경술과 스트로보스코피 정지상에서 3명의 검사자에 의해 평가한 협착 정도는 술 전과 비교해 Grade I으로 모두 향상된 소견을 보였으며 평균 추적 관찰기간동안 Grade II이상으로 재협착의 소견을 보이는 경우는 없었다. 후방 성문협착과 성문하협착을 보였던 1예(No. 3)에서는 술 전에 비해 술 후 양측 성대의 운동성이 거의 회복되었으며 성문하 협착 부위 역시 laser 절개와 Mitomycin-C 도포 후 Montgomery T-튜브 삽입으로 수술 후 3주경에 튜브 제거에 성공하였으며 수술 후 5개월까지 재협착의 소견은 관찰되지 않는 상태이다(Fig. 1).
   전방 성문협착(후두 격막) 2예는 Mitomycin-C를 도포하는 외에 킬 삽입과 같은 다른 처치를 시행하지 않았으며, 수술 후 각각 7개월과 4개월까지 성문부의 모양이 V자 형태로 잘 유지가 되었고(Fig. 2), 1예(No. 5)에서는 이전부터 진성대의 심한 위축으로 성문폐쇄부전이 보이는 상태로 추후 성대내전술을 계획중이다. 
   후두 육아종 7예의 경우 단지 1예를 제외한 나머지 6예의 경우는 보존적 치료와 음성치료를 수개월간 시행하였고 4개월간의 평균추적관찰기간동안 재발의 소견은 보이지 않았다(Fig. 3). 재발한 1예(No. 11)는 수술 전부터 위식도 역류 증상이 심했으며, 항역류성 약물요법과 음성치료 후 재수술을 고려 중이다. 수술 후 합병증으로 일시적인 흡인이 후두 협착군 일부에서 관찰되었으나 모두 보존적 치료로 해결되었으며, 그 외 다른 합병증은 관찰되지 않았다.

고     찰

   후두와 기관협착의 치료방법은 환자의 연령과 전신상태, 협착의 단계와 부위에 따라 내시경적 기계적 확장술, CO₂ laser나 전기 소작기를 이용하여 협착부위를 절개하거나 소작하는 방법, 국소적인 부신피질 호르몬제의 사용이나 Montgomery T-튜브를 삽입하는 방법 등과 같은 보존적 치료법과^8)9)10)11) 후두 및 기관내관 확장을 위한 후두기관성형술, 협착부위 절제 후 단단문합술, 영구기관개창술 등의 개방적 수술법^12)13)14)으로 나눌 수 있다. 특히 협착부위의 수직 길이가 1 cm 이상이거나 연골의 손상이 있는 경우는 보존적 치료법으로 실패할 가능성이 높다.¹⁵⁾ 
   상처치유과정의 조절을 통한 반흔 형성의 억제는 수술 성공에 중요한 역할을 담당할 수 있다. 과거에는 Aminopropionitrile(APA), 5-Fluorouracil이나 Triamcinolone과 같은 약물이 콜라겐 형성의 억제 목적으로 시도되었던 적이 있으며,¹⁶⁾¹⁷⁾ Mitomycin-C는 섬유아세포의 증식과 반흔 형성을 억제하고 섬유화를 지연시켜 반흔이 형성되기 전에 상피세포의 재상피화가 일어난다고 알려져 있다.⁵⁾
   Ward와 April¹⁸⁾은 후두 기관 재건술 시행 후 재협착 소견을 보이는 5명의 환자를 대상으로 laser절제술과 0.2 mg/mL의 Mitomycin을 2분간 도포한 후 반흔 형성이 크게 감소하였고 3명에서 캐뉼러 제거가 가능하였다고 처음으로 보고하였다. 그러나 이 연구는 초기의 협착 정도가 명확하지 않고 Mitomycin-C 효과를 정확히 가늠하기가 어려웠다. Rahbar 등⁶⁾은 8명의 후두협착 환자들을 대상으로 내시경적 laser 절제 후 Mitomycin-C 0.4 mg/mL을 4분간 도포함으로써 증상의 개선과 기도의 확장을 보고하였다. 
   이러한 연구들은 Mitomycin-C의 국소적인 도포가 기도협착의 치료에 있어 상처치유과정을 조절하고 반흔 형성을 줄이는데 도움을 줄 수 있음을 보여주는 것이다. 
   Mitomycin-C의 적절한 농도, 노출시간과 횟수 등에 대해서는 다양한 연구가 이루어 졌으나 아직 논란의 여지가 많다. 임상실험에는 0.1~0.4 mg/mL의 농도가 이용되었으며 노출시간은 1~5분간 적용하였고 Eliashar¹⁹⁾ 등은 Mitomycin-C를 2차 치료에 사용하였을 때는 별다른 추가적 효과가 없었다고 보고하였다. 지금까지는 0.2~0.4 mg/mL Mitomycin-C를 2~4분간 한번만 도포하는 것이 가장 많이 사용되며 이러한 소량의 농도를 국소적으로 도포하는 경우 전신 부작용은 발생하지 않는 것으로 알려져 있다. 따라서 저자들도 0.4 mg/mL Mitomycin-C를 4분간 도포하였으며 모든 예에서 수술로 인한 합병증이나 Mitomycin-C에 의한 부작용은 발견되지 않았다. 
   후두 협착군의 치료 효과를 판정하기 위해서 후두 협착부를 I~IV단계로 등급화하여 기도 확장의 정도를 평가하고자 하였는데, 이는 Cotton과 Myer⁷⁾가 발표한 분류법을 응용한 것으로 전신마취하 수술 시 삽입 가능한 기관삽관튜브의 직경과 비디오 후두경 및 스트로보스코피의 정지상을 3명의 검사자가 분석하여 결정하였다. 이와 함께 대상환자의 증상개선과 기관캐뉼러 제거 가능성을 치료성공의 지표로 하였다. 
   후방후두협착 4예 모두 증상의 개선을 보였고 기관캐뉼러를 제거함으로써 만족할 만한 치료 결과를 보았으며 성문하협착이 동반되었던 1예(No. 3)에서는 CO₂ laser 절제와 Mitomycin- C의 국소적 도포와 함께 T-튜브를 3주간 삽입하였으며 이후 기관캐뉼러의 제거가 가능하였다. 이를 통해 협착부위가 광범위한 경우에도 CO₂ laser 절제술과 Mitomycin-C 도포요법이 기대할 만한 치료 효과를 보일 수 있다는 것을 알 수 있었다. 
   후두 협착군에는 2예의 전방 후두 격막 환자를 포함하였으며, 각각 화상과 수술로 인한 후두 손상으로 유발된 후천적 후두 격막 환자들이었다. 후두 격막은 단순 절제술만으로는 재유착이 높은 질환으로 수술 시 반흔 및 협착 부위 제거 후 노출된 상처부위의 접촉을 방지할 수 있는 수술 방법을 선택해야 한다. 본 연구에서는 CO₂ laser로 협착 부위를 절제한 후 keel이나 stent를 사용하지 않고도 모든 예에서 재발 없이 성공적인 기도유지와 성대운동 회복의 결과를 확인하였다. 
   후두 육아종에서 수술은 항역류성 약물요법이나 음성치료 후에 시행할 수 있는 2차 치료법으로 심각한 음성장애나 기도확보에 어려움이 있는 경우 외에는 초기치료로 시행하지 않는 것이 좋다고 알려져 있다. 또한 CO₂ laser를 이용한 수술요법은 54%의 재발을 보인다고 보고된 바도 있다.²⁰⁾ 본 연구에서는 약물치료에 반응하지 않는 위식도 역류로 인한 후두 육아종 5예와 예후가 보다 좋은 것으로 알려져 있는 기관삽관에 의한 육아종 2예를 CO₂ laser와 Mitomycin-C를 이용하여 치료한 결과 6예(86%)에서 성공적인 치료효과를 보았으며 평균 4개월간의 추적관찰 기간동안 재발을 하지 않은 것을 확인할 수 있었다. 재발한 1예는 육아종이 크고 고착형(sessile)을 보이던 경우였다. 향후 더 많은 증례의 연구를 통해 보존적 요법과 수술요법 그리고 Mitomycin-C 병합요법의 치료효과와 재발, 합병증을 비교할 수 있는 연구가 필요하리라 생각된다. 
   치료 성공을 결정하는 요소로는 술자의 술기와 경험이 크게 작용을 하게 된다. 또한 협착부위의 초기 병리적 상태나 환자의 전신적 상태, 그리고 적절한 농도와 도포 시간을 들 수 있다. 이에 대해서는 추후 보다 과학적인 연구가 필요할 것이다. 
   재협착이나 재발여부를 평가하기 위해서는 충분한 추적관찰을 요하며, Mitomycin-C의 효과를 보다 정확히 알기 위해서는 보다 많은 대상과 대조군 연구가 유용하나, 본 연구는 수술 후 평균 5개월간 예비적 결과에 대한 보고로서, 추후 보다 많은 증례의 경험과 장기적 추적 관찰을 통한 추가적 분석과 검증이 필요할 것으로 사료된다.

결     론

   본 연구를 통해 후두협착과 후두 육아종의 내시경적 CO₂ laser 수술 후 상처 치유과정의 조절을 통해 반흔 형성을 감소시키는데 도움을 줄 수 있는 보조요법으로 Mitomycin-C를 사용할 수 있다는 사실을 알게 되었다. 제한점이 있는 예비적 결과에 대한 보고이지만 Mitomycin-C를 이용한 보조요법을 통해 내시경 수술의 보다 높은 성공률을 기대할 수 있을 것으로 생각한다.

1. Cotton RT, Gray SD, Miller RP. Update of the Cincinnati experience in pediatric laryngotracheal reconstruction. Laryngoscope 1989;99:1111-6.

2. Palmer SS. Mitomycin as adjunct chemotherapy with trabeculectomy. Ophthalmology 1991;98:317-21.

3. Bergstrome TJ, Wilkinson WS, Skuta GL, Watnick RL, Elner VM. The effects of subconjunctival mitomycin C on glaucoma filtration surgery in rabbits. Arch Ophthalmol 1991;109:1725-30.

4. Kao SCS, Liao CL, Tseng JH, Chen MS, Hou PK. Dacryocystorhinostomy with intraoperative mitomycin. Ophthalmology 1997;104:86-91.

5. Kim ST, Lee BY, Ko SH, Chung YS, Cho CH, Park JS, et al. The effect of mitomycin C in the middle meatal antrostomy. Korean J Otolaryngol 2002;45:585-8.

6. Rahbar R. Preliminary results of intraoperative mitomycin-C in the treatment and prevention of glottic and subglottic stenosis. J Voice 2000;14:282-6.

7. Myer III CM, O'conner DM, Cotton RT. Proposed grading system for subglottic based on endotracheal tube size. Ann Otol Rhinol Laryngol 1994;103:319-23.

8. Eom JW, Park SK, Park EP, Oh BW, Lee JW, Lee SC, et al. A clinical analysis of laryngotracheal stenosis. Korean J Otolaryngol 1993;36:785-94.

9. Hearly GB, Mcgill T, Simpson GT, Strong MS. The use of the carbon dioxide laser in the pediatric airway. J Pediatr Surg 1979;14:735-40.

10. Herbert H, Dedo, daniel SC. Endoscopic laser repair of posterior glottic, subglottic and tracheal stenosis by division or microtrapdoor flap. Laryngoscope 1984;94:445-50.

11. Montgomery WW. Silicone tracheal T-tube. Ann Otol Rhinol Laryngol 1974;83:71-5.

12. Suh JS, Kim YD, Lee KH, Min JK, Chun JY, Song KW. Clinical analysis of treatment of tracheal stenosis. Korean J Otolaryngol 1995;38:1586-92.

13. Choi HY, Ju EJ, Cho SH, Kwon SY, Yoo HK, Jun BS, et al. Thyrotracheal anastomosis for combined laryngotracheal stenosis: Experience in 11 cases. Korean J Otolaryngol 1999;42:1441-6.

14. Anand VK, Alemar GA, Warren ET. Surgical considerations in tracheal stenosis. Laryngoscope 1992;102:237-43.

15. Simpson GT, Strong MS, Healy GB, Shapshay SM, Vaughan WC. Pediatric factors for success or failure in the endoscopic management of laryngeal and tracheal stenosis. Ann Otol Rhinol Laryngol 1982;91:384-8.

16. Doolin DJ, Strande LF, Tsuno K, Santos MC. Pharmacologic inhibition of collagen in an experimental model of subglottic stenosis. Ann Otol Rhinol Laryngol 1998;107:275-9.

17. Ingrams DR, Sukin SW, Ashton P, Valtonen HJ, Pankrator MM, Shapshay SM, et al. Does slow-release 5 flurouracil and Triamcinolone reduce subglottic stenosis. Otolaryngol Head Neck Surg 1998;118:174-7.

18. Ward RF, April MM. Mitomycin-C in the treatment of tracheal cicatrix after tracheal reconstruction. Int J Pediatr Otorhinolayngol 1998;44:221-6.

19. Eliashar R, Eliachar I, Esclamado R, Gramlich T, Strome M, Strome M. Can topical mitomycin prevent laryngotracheal stenosis? Laryngoscope 1999;109:1594-600.

20. Jaroma M, Pakarinen L, Nuutinen J. Treatment of vocal cord granuloma. Acta Otolaryngol 1989;107:296-9.