교신저자：안성기, 660-702 경남 진주시 칠암동 90번지  경상대학교 의과대학 경상대학교병원 이비인후과학교실
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서     론

   급성 부비동염은 보통 증상이 경미하거나 자발적으로 치유되는 병이다. 그러나 드물지만 심각한 합병증이 생길 수 있으며 특히 그 중에서 안와에 대한 합병증은 실명이나 생명을 위협할 수가 있다.¹⁾ 안와 합병증은 1970년에 Chandler 등²⁾에 의하면 염증의 파급 정도에 따라서 안와 주위염, 안와 봉와직염, 안와 골막하농양, 안와 농양, 그리고 해면정맥동혈전염의 다섯 가지 유형으로 분류하였다. 그 중에서 안와 골막하농양은 안와 골막이 안와에 느슨하게 붙어 있어 쉽게 분리가 되어 안와를 둘러싸고 있는 골막하에 농이 고인 것을 의미한다. 일반적으로 농양은 절개 및 배농술의 수술적 치료가 원칙이지만 최근 항생제의 발달과 부비동 전산화단층촬영의 기술 발달로 정확하고 빠른 진단이 가능하고 치료 경과를 보는데 많은 도움이 되므로 수술적 치료 없이 내과적 약물 요법만으로도 치료되는 보고가 많다.³⁾⁴⁾⁵⁾ 따라서 본 연구는 급성 부비동염에 의한 안와 골막하농양으로 진단된 8예에서 그 임상적인 증상, 징후 및 방사선학적 검사를 통한 진단, 세균배양검사 결과, 치료 방법 및 결과 등에 대해 보고하는 바이다. 

재료 및 방법

   1991년 4월부터 2002년 11월까지 본원 이비인후과에서 8명의 환자가 급성 부비동염에 의한 안와 골막하농양으로 진단 받았다. 진단 방법으로는 증상, 이학적 검사 및 부비동 전산화단층촬영을 이용하였다. 세균배양검사는 수술을 시행한 환자에서 채취한 농양에서 무균 조작으로 시행하였다. 이들 8예를 후향적으로 의무기록조회를 통해 각 환자별 증상, 진단, 치료, 배양된 세균 및 치료 후 경과 등을 분석하였다. 대상자들은 모두 8명으로 소아가 5명, 성인이 3명이었다. 남자가 6명, 여자가 2명이었으며 나이는 진단 당시 18개월에서 53세까지 다양하였다. 치료는 전례 모두 입원 치료를 원칙으로 하였다. 먼저 항생제를 경정맥 투여하여 2~3일 후에도 반응이 없는 경우와 초기 시력이 Snellen 시표상 20/60 이하인 경우에는 즉시 수술적 치료를 시행하였다. 치료 후 평균 추적관찰기간은 약 3개월이었다.

결     과

   급성 부비동염에 의한 안와 골막하농양으로 진단된 8예에서 5예가 소아에서 발생하였다. 전례에서 안구돌출 및 복시가 있었으며 5예에서 안구 동통 및 안구 주위의 발적 소견을 보였고 6예에서는 결막부종이 있었으며 1예에서만 발열이 있었고 전예에서 두통은 호소하지 않았다. 안구운동장애는 7예에서 있었고 5예는 내측 그리고 2예는 하내측으로 운동장애를 보였다. 안구돌출은 하외측으로 나타났다. 진단은 임상적 의심 하에 부비동 전산화단층촬영을 시행하여 내직근의 부종 및 외측으로 전위된 소견, 그리고 골막하에 액체 저류의 소견을 보이면(Fig. 1A and B) 확진을 하였다. 수술적 치료를 시행한 4예 중 1예는 내원 당시 시력 저하가 있어 응급 수술을 시행하였으며 나머지 3예는 2~3일간 경정맥 항생제를 투여해도 반응이 없는 경우였다. 나머지 4예는 수술적 치료 없이 경정맥 항생제를 사용해 치료하였다(Fig. 2A, B and C). 세균배양 검사는 수술을 시행한 4예에서는 모두 시행하였고 1예는 Peptostreptococcus species, 1예는 Streptococcus intermedius, 그리고 2예는 세균이 배양되지 않았다. 나머지 수술을 시행하지 않은 경우는 검사를 시행하지 않았다. 전례에서 추적관찰 중 특별한 재발소견이나 합병증을 보이지 않았다(Table 1).

고     찰

   급성 부비동염에 의한 합병증은 최근 들어 진단 및 치료 기술의 향상으로 인하여 점점 줄어들고 있다. 그러나 드물지만 안와 합병증이 생길 수 있다. 안와 합병증을 일으키는 경로는 골 봉합선, 선천적인 골 피열(dehiscence), 혈관의 주행에 따른 골 간극 등을 통하여 직접 전파, 또는 안와 벽의 골염이나 역행성 혈전성정맥염을 통하여 전파된다고 알려져있다.³⁾ 안와 합병증을 가장 잘 일으키는 부비동은 사골동이며 상악동, 전두동의 순서로 감염되며 소아에서 많이 발생하는 것으로 알려져 있다.³⁾⁶⁾ 특히 소아에서 안와 합병증이 흔한 이유는 잦은 상기도 감염, 판간형(diploic type)의 안면골, 골벽의 증가된 혈관, 얇은 골벽, 그리고 두개골 봉합선의 개봉 등이다.⁶⁾ 안와 합병증은 부비동의 발달과 관계가 있어, 영유아는 상악동염, 학령기에서는 사골동염, 청소년기 이상에서는 사골동염이나 전두동염으로 인해 발생한다고 알려져있다.³⁾ 안와 합병증 중에서 골막하농양은 안와 골막이 안와에 느슨하게 붙어 있어 쉽게 분리가 되어 안와를 둘러싸고 있는 골막하에 농이 고인 것으로서 드물지만 심각한 휴유증이 발생할 수 있으며 발생률은 안와 합병증 중 1~50%까지 다양하게 보고되고 있다.⁵⁾⁷⁾ 안와 골막하농양의 임상 양상 및 이학적 소견은 먼저 안와 격벽(orbital septum)을 기준으로 격벽 앞에 염증이 생긴 경우는 안와주위염에 해당되는 것으로서 안구 주위의 발적 또는 부종은 있으나 안구돌출이나 안구운동장애는 없다고 한다.

   그러나 안와 격벽 뒤에 염증이 생긴 경우는 안와봉와직염과 안와 골막하농양이 해당되는 것으로서 안구돌출이나 안구운동장애를 거의 대부분 동반한다고 한다.⁷⁾⁸⁾ 이러한 임상 양상은 안와 격벽 전후의 염증 감별에 있어서 중요하고 만약 안와 격벽 뒤의 염증인 경우 고해상도 전산화단층촬영을 통하여 안와내 농양 또는 봉와직염인지를 알 수 있다.⁷⁾⁸⁾ 저자들의 경우에 있어서도 안와 골막하농양 환자에서 안구돌출은 전례에서 보였으며 안구운동장애는 7예에서 관찰되어 이러한 임상 양상이 안와 골막하농양에 중요한 소견이라고 사료된다. 또한 농양의 초기에는 약간의 결막부종이 있으나 시력은 정상이다. 그러나 감염이 심해질수록 결막부종, 안구 동통, 안구돌출이 뚜렷해지며 시력 저하도 생긴다.⁹⁾ 또한 시력 저하 정도는 농양의 정도나 안구 전위의 정도에 따라 결정된다.¹⁰⁾ 안와 골막하농양의 진단은 비폐색, 화농성 비루 등과 같은 급성 부비동염의 증상이 있으며 안구돌출과 안구운동장애 등이 있을 때 임상적으로 의심하고 부비동 전산화단층촬영을 시행하여 확진한다.⁸⁾ 단순 방사선촬영에서는 부비동 내 혼탁 소견을 볼 수 있으나 안와 합병증은 확인할 수가 없어 진단에 도움이 되지 못한다고 알려져 있어^6)11)12)13) 대부분 고해상도 부비동 전산화단층촬영을 통하여 안와 골막하농양을 확진을 한다. 안와 골막하농양의 전산화단층촬영 소견으로서는 내직근의 부종, 지판과 안와 골막의 분리된 소견이 특징이며⁴⁾ 안와 골막에 조영 증강 소견을 보일 수 있고 골막하에 액체 저류와 액체 저류 내 공기 음영을 보일 수 있다.¹⁰⁾ 저자들의 경우에서도 부비동 전산화단층촬영에서 부합되는 소견을 보였다(Fig. 1A and B). 세균배양검사에 있어 안와 합병증을 일으키는 세균은 급성 부비동염을 일으키는 세균과 같다고 알려져 있으며 Morgan 등¹²⁾에 의하면 14예의 수술한 경우에서 동정된 세균은 비용혈성 Streptococcus 4예, Staphylococcus aureus 4예, coagulase 음성 Staphylococcus 2예, β-hemolytic Streptococcus 2예, Streptococcus pneumoniae 1예, 그리고 Diphtheroids가 1예였으며, 혐기성 세균은 배양되지 않았다. 저자들의 경우에서는 수술을 시행한 4예에서만 검사를 시행하였고 1예는 Peptostreptococcus species, 1예는 Streptococcus intermedius, 그리고 2예는 세균이 배양되지 않았다. 안와 합병증에 대한 일반적인 수술적 적응증은 농양의 형성, 시력 저하, 적절한 내과적 약물을 투여 후에 24~48시간이 지나서도 임상 양상이 변화가 없거나 더 악화되는 경우, 반대편 안와를 침범한 경우, 내과적 약물 요법에도 불구하고 24시간 이상 지속되는 고열이 있는 경우 등이다.³⁾ 그런데 안와 골막하농양의 치료는 여전히 논란이 많으나 전통적으로는 농양의 배농술 및 항생제를 경정맥 투여하는 것이다.⁵⁾ 그러나 최근에는 시력 저하가 없는 경우에 있어서 적절한 항생제의 경정맥 투여로 증상의 호전이 있으면 반드시 수술이 필요 없다는 보고들이 많다.^1)3)4)5)13) 특히 Harris 등¹⁴⁾에 의하면 소아는 대부분 단순 감염에 의한 것으로 항생제에 잘 반응하므로 수술적 방법 없이 내과적 약물 요법에 잘 반응한다고 한다. 또한 입원 및 치료 기간에 있어서도 수술한 경우와 하지 않은 경우 입원 기간은 비슷하다고 한다.⁵⁾

   저자들의 증례에서도 8예 중 4예는 수술적 요법없이 내과적으로 충분히 치료가 되었으며 수술 한 경우와 비교하면 입원 기간도 비슷하였다. 그리고 내과적 약물 요법에 반응의 유무는 안구돌출의 호전 및 연속적인 부비동 전산화단층촬영을 통하여 판단하였다. Gurucharri 등³⁾에 의하면 수술적 치료의 가장 중요한 지표는 농양의 형성보다는 오히려 시력의 저하라고 주장하였으며 그리고 수술 이 결정되면 수술 술식의 선택에 있어서 가장 중요한 것은 농양의 위치라고 주장하였다. 과거에는 안와 골막하농양인 경우 전통적으로 개방형 술식인 비외 사골동절제술을 시행하여 농양을 배농시켰다. 그러나 이 술식은 반흔을 남기는 단점이 있다.⁶⁾ 최근 내시경의 발달로 안와의 내측에 생긴 골막하농양은 반흔 없이 내시경을 이용하여 배농을 시행할 수 있으며 상부에 있는 경우는 내시경으로 접근이 어려워 전통적인 술식을 이용하여야 한다고 한다.³⁾ 물론 술자의 선호도에 따라서 술식은 자유롭게 선택할 수 있다. 저자들의 경우는 전례에서 안구의 내측에 생긴 농양이었으며 1991년 내원한 1예에서 비외 사골동절제술을 시행하였으며 최근에 내원한 3예에서는 내시경하 배농술을 시행하였다. 4예 모두 특별한 문제없이 치료되었다.

결     론 

   급성 부비동염에 의한 안와 골막하농양은 농야의 즉각적인 배농술보다는 먼저 항생제의 경정맥 투여 후 24~48시간 내에 임상 양상의 호전이 있으면 반드시 수술적 요법이 필요하지 않다고 사료된다. 특히 수술의 어려움 및 술 후 처치의 문제가 되는 소아의 경우는 대부분 단순 감염이 많으므로 내과적 약물 요법 만으로도 초기 치료가 될 수 있으며, 또한 술식의 선택에 있어서는 특히 농양의 형성이 안구의 내측에 위치한 경우 반흔이 남고 술 후 부종이 심한 개방형 술식보다는 내시경을 이용한 배농술이 적절하다고 사료된다. 

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