교신저자：김규성, 400-103 인천광역시 중구 신흥동3가 7-206  인하대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   뇌농양은 급,만성 중이감염증을 가진 환자에서 뇌수막염 다음으로 흔한 두개내 합병증이다. 만성중이염을 가진 환자의 3%에서 이성 뇌농양이 발생되고 그 중 진주종성 중이염이 80%정도 차지하며 급성 중이염을 가진 환자의 0.3~0.5%에서 이성 뇌농양이 발생한다.^1)2)3)4) 항생제의 발달과 더불어 그 빈도가 감소하는 추세이며, 전산화단층촬영 및 자기공명영상촬영 등의 영상학적 기술발달은 뇌농양등의 두개내 합병증의 진단을 용이하게 한다.⁴⁾⁵⁾⁶⁾ 하지만 이러한 진단 방법의 발전, 항생제 및 수술적 치료의 발달에도 불구하고 이전 항생제치료로 증상발현이 지연되거나, 전형적이지 않은 경우는 진단이 늦어질 수 있다.⁷⁾ 이성 두개내 합병증은 환자의 생명을 위협하기에 충분하기 때문에 이런 경우에 조기진단을 위해 고도의 의심과 함께 세심한 신경학적 검사 및 방사선학적 검사가 요구된다. 본 증례에서는 측두골 전산화단층촬영상 정상이고, 신경학적 검사 및 임상증상이 나타나지 않아 술전에 의심할 수 없었던, 만성 진주종성 중이염의 재발 치료로 시행된 개방성 유양동삭개술 도중 우연히 발견되어 치료한 뇌경막하 농양의 예를 보고하는 바이다.

증     례 

   41세 여자가 2002년 2월, 5개월 전부터 시작된 우측 이루를 주소로 내원 하였다. 과거력상 3년 전 타병원에서 우측귀의 만성 진주종성 중이염 진단 하에 폐쇄성 유양동 삭개술 시행 받았으며, 6개월 후 동측에 삼출액 소견 있어 환기관 삽입술을 시행받았다. 전신문진 상 우측의 청력감소 및 이루 소견 보였으며 이통, 현훈 및 안면신경 마비나 두통, 경련 등과 같은 신경학적 증상은 없었다. 이학적 검사상 우측 고막의 상고실 수축, 유착성 고막 소견 보였고, 자발 안진은 나타나지 않았으며 신경학적 검사와 누공검사상 모두 정상이었다. 술전 시행한 순음청력검사상 우측에서 기도와 골도청력역치 차이가 36 dB인 전음성 난청 소견을 보였고, 측두골CT상 유양동 및 고실내 연조직음영이 관찰되었고 고실지붕의 골결손은 관찰되지 않았으며 과거 시행된 폐쇄성 유양동삭개술의 소견만 보였다(Fig. 1). 수술 전 시행한 이루의 세균배양검사에서 증식하는 세균은 없었고, 혈액검사 및 심전도 흉부 방사선검사에서도 이상 소견은 없었다. 환자는 재발성 만성 진주종성 중이염의 의심하에 2002년 5월 수술을 시행하였다. 수술은 후이개 접근법으로 절개를 가한 후 개방성 유양동삭개술을 시행하였다. 수술 소견 상 상고실 및 유양동내 진주종, 광범위한 안면신경관 결손 및 육아종과의 유착, 등골의 결손이 관찰되었다. 고실지붕에 1 mm 이하의 작은 골결손이 있었고 그 하부에 뇌경막에 유착된 육아종이 관찰되었으며 이를 제거하자 약 2 ml 정도의 농이 관찰되었다. 병적소견을 보이는 육아종 및 뇌경막을 제거 후 충분히 배농 및 세척을 시행하자 정상적인 뇌가 노출되었고 뇌척수액이 누출되었다. 수술 시 경막결손과 골결손의 크기는 약 10 mm 정도 였으며, 측두근피판을 이용하여 뇌경막을 봉합한 후 측두근막과 조직아교로 유양동을 덮고 수술을 마쳤다(Fig. 2). 수술 후에 절대안정, 두부고위 및 3세대 세팔로스포린계 항생제 및 항경련제를 사용하였다. 술 후 뇌척수액의 누출은 없었고, 술 후 첫날 시행한 뇌CT상 전반적인 뇌부종 외 뇌실질에 뚜렷한 병변은 보이지 않았다(Fig. 3). 수술 중 뇌농양으로부터 채취한 농에 대한 호기 및 혐기성 세균배양검사 상 증식하는 균은 검출되지 않았다. 술 후 10일 후 추적 관찰하기 위해 두 번째 촬영한 뇌CT 상에서도 특이소견은 발견되지 않았다. 신경학적 증상 및 증후가 없이 술 후 17일 후 퇴원하였다. 퇴원 후 4주간의 경구항생제를 사용하였고 약 2개월 후 유양동 상피화가 완료되었고 현재 외래에서 정기적으로 추적관찰 중이다.

고     찰

   항생제의 사용은 지난 50여년 동안 중이염의 합병증을 감소시키는데 중요한 역할을 해왔다. 하지만 이러한 항생제 치료의 발전에도 불구하고 이성 뇌농양은 여전히 이비인후과 의사들이 때때로 경험하고 있고 생명을 위협하는 심각한 합병증이다. Sennaroglu 등⁸⁾에 의하면 이성 뇌농양이 잘 생기는 위치는 측두엽과 소뇌이고, 측두엽이 54%, 소뇌가 44%에서 발생한다고 보고하였으나 Murthy 등⁸⁾은 소뇌가 측두엽보다 4배 더 흔하게 발생한다고 보고하였다. 일반적으로 오심, 두통, 구토, 고열, 수막자극 증상, 국소 신경증세와 경련이 나타나고, 중이염, 유양돌기염 등 원발부위로 예상되는 감염증이 동반되는 경우 두개내 화농을 의심할 수 있다. 하지만 전형적이지 않은 경우와 이전 항생제치료로 증상 발현이 지연되거나, 원발 부위의 염증이 감춰지는 경우는 진단이 늦어질 수 있다.⁷⁾ 본 증례의 뇌농양의 생성기전은 진주종에 의한 골파괴와 이전 수술에 의한 고실 지붕의 파괴로 생긴 고실지붕의 결손를 통한 직접전파의 가능성이 가장 크다. Nunez의 보고에 의하면 활동성 만성 중이염을 30년간 앓은 환자가 이성 뇌농양이 생기는 경우가 200명중 1명이라 하였고, 이성 뇌농양의 5%정도가 유양동 수술 직후에 생긴다고 하였다.¹⁷⁾ 따라서 본 증례의 경우도 술 후 합병증의 가능성을 배제 할 수 없는 경우 였다. 본 예에서는 이학적 검사 및 방사선 검사상 두개내 화농을 전혀 의심할 수 없었던 경우로 수술 전 부정기적이며 장기간에 걸친 경구 항생제의 복용이 농양의 진행을 억제하여 증상을 감추는 역할을 했을 것으로 사료된다.
   이성 뇌농양은 적절한 치료 못지 않게 빠른 진단이 중요하므로 신경학적 증상 및 검사 상 의심이 될 경우 반드시 방사선학적 검사가 필요하다. 전산화 단층촬영(CT)이 1970년대 후반에 도입되면서 이성 뇌농양의 조기 진단에 매우 유용하게 사용되었고 Sennaroglu 등⁸⁾에 의하면 뇌CT를 진단 및 추적 관찰에 활용한 1970년대 이 후 사망률이 45%에서 10%로 크게 낮아졌다고 보고하였다. 최근에는 자기공명영상(MRI)이 진단에 도움이 되고 있는데 전측두부하 또는 천막 주위에 작은 뇌경막하 농양이 있는 경우 CT보다 분명하게 볼 수 있고, 만성 출혈과도 감별이 가능하며, 농양에 인접한 뇌실질의 부종 또는 경색까지 확인이 가능하다. T1강조영상에서 뇌실질보다는 저음영으로 뇌척수액보다는 약간 고음영으로 보이고 T2강조영상에서는 뇌척수액과 뇌실질보다 고음영으로 보인다.⁹⁾ 현재 만성중이염에서 유양동삭개술 전 유양동 및 이소골 등의 골결손과 골미란 및 경화성 변화등을 파악하거나 주위의 해부학적 구조의 정보를 얻기 위하여 측두골CT 골대조 영상이 일반적으로 사용되고 있으나 이 방법은 연조직의 상태를 파악할 수 없어 인접한 중두개와나 후두개와로의 골결손이 있는 경우 또는 임상적으로 두개강내 합병증이 의심되는 경우는 반드시 뇌CT나 뇌MRI를 촬영하여야 한다. 그러나 본 증례는 수술전 측두골CT상 이전 수술외에 골결손이 없었고 두개내 화농을 의심할 만한 임상적 소견, 신경학적 증상이나 징후가 없었기에 술 전 뇌CT 또는 MRI촬영을 시행하지 않았고 뇌농양은 오직 수술 중에만 확인 할 수 있었다.
   이성 뇌농양의 원인 균주는 혐기성을 포함하는 혼합감염의 형태가 가장 흔하다. 호기성균은 Group A streptococcus, Streptococcus pneumoniae가 흔하고, 혐기성 균주로는 Bacteroides fragilis가 대표적이며, 그 밖에 Peptostreptococci, Eubacterium, Fusobacterium 등이 있다. 최근 Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis와 같은 그람음성세균의 감염이 증가 추세에 있다고 보고 하였는데 이것은 증가되는 항생제의 사용과 관련이 있을 것으로 생각된다.^{8)10)11)12)14)} Sennaroglu 등⁸⁾은 세균배양검사의 음성률이 39%라고 보고하였고, 이것은 항생제의 사용 때문이라고 하였다. 본 예에서도 농양으로부터의 세균배양검사는 음성으로 나왔으며 이것은 술 전에 복용한 항생제 때문으로 생각된다. 이성 뇌농양의 사망률은 약 10~25% 정도로 매우 높기 때문에 이성 뇌농양의 성공적인 치료를 위해서는 이비인후과의사 및 신경외과의사 뿐만 아니라 감염질환의 전문가까지 참여하여 내과적 및 외과적 접근이 적절히 이뤄져야 만족 할 만한 결과를 얻을 수 있다.¹³⁾¹⁵⁾ 항생제의 사용은 적어도 4주 정도의 기간 동안 투여해야 하며 이러한 항생제의 투여는 수술적 접근의 필요성을 감소시킨다.¹³⁾
   수술적 치료시 이성 뇌농양은 우선 외과적인 배농을 필요로 한다. 배농술은 개두술 보다 신경학적 후유증이 적고 부분마취로도 가능한 경우가 있어, 작고 심부에 생긴 농양에 적용될 수 있지만, 적절한 시야의 확보와 농양의 완전 제거 및 생존률의 증가는 개두술이 높은 것으로 보고되고 있다. 따라서 적절한 항생제 및 보존적 치료를 하면서 배농술 및 개두술에 대한 선택은 환자의 전신상태, 농양의 크기 및 위치 신경학적인 증상의 정도 등을 고려해야 한다.¹³⁾¹⁶⁾ 또한 뇌농양의 우선 처치 후 유양동 삭개술을 시행하여 원발 병소를 치료하는 것이 중요하다.⁸⁾ 본 증례처럼 재발된 진주종의 수술 중 우연히 발견된 무증상의 농양의 경우는 감염된 유양동과 두개내 공간의 소통은 불가피한 경우로 농양 및 감염조직을 보다 적극적으로 제거한 후 뇌막을 세심하게 재건하고, 적절한 항생제를 사용하는 것이 술 후 두개내 감염을 최소화하는 방법이라 생각된다. 본 증례는 뇌농양의 신경학적인 증상이 없었고 만성진주종성 중이염의 치료로 시행된 개방성 유양동 삭개술 도중 뇌경막하 농양이 우연히 발견되어 이를 제거하고 결손된 경막을 재건한 예이다. 이러한 예는 아직 국내에 보고된 바 없어 이비인후과 의사는 만성 중이염 환자에서 이러한 잠행성 뇌농양의 가능성을 염두에 두어야하며 특히 수술 후 재발에 의한 재수술의 경우와 만성 진주종성 중이염을 가진 환자에서 주의를 기울여야 할 것으로 생각된다. 또한 우리 나라같이 항생제가 광범위하게 사용되는 경우는 고도의 의심과 함께 잠행성 뇌농양의 가능성에 대해 경각을 늦추지 말아야 될 것으로 사료되어 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

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