교신저자：조광재, 480-821 경기도 의정부시 금오동 65-1  가톨릭대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   아스페르길루스는 면역능력이 저하된 숙주에서 감염성 진균으로 인해 사망하는 경우의 주된 원인균이다. 특히 침습성 아스페르길루스증의 경우 코, 비강, 하악, 후두, 기관-기관지, 폐 등 상하기도를 따라 90% 정도가 발생하고, 주로 폐실질의 침범이 흔한 것으로 알려져 있다.¹⁾ 침습성 기관-기관지 아스페르길루스증은 1926년 Lapham에 의하여 처음 보고²⁾ 되었고, 침습성 폐 아스페르길루스증 환자의 7~10%를 차지하는 드문 질환이며 대개 면역저하가 동반되는 혈액 종양 환자나 장기 이식 환자에게서 생기는 것으로 알려져 있다.³⁾ 저자들은 최근에 급성 림프구성 백혈병 환자에서 발생한 침습성 아스페르길루스 기관-기관지염이 기관 점막을 침범하고 조직의 괴사와 위막을 형성하여 기도 협착으로 호흡부전까지 일으키게 한 증례 1예를 경험하고, 이러한 예가 이비인후과 문헌에 보고 된 바 없어 문헌고찰과 함께 보고하고자 한다.

증     례

   43세 여자 환자로 6개월 전에 진단받은 급성 림프구성 백혈병으로 2번째 강화 요법의 항암치료를 위해 내과에 입원 중인 상태였다. 입원 당시 환자의 활력 증후는 안정되어 있었으며 흉부 단순촬영 소견도 정상이었다. 백혈병 외에 특별한 병력은 없었고, 흡연력도 없었다.
   환자는 입원 17일 째부터 5일 동안 지속된 애성, 호흡곤란, 객담으로 이비인후과로 의뢰되었다. 의뢰 당시 38.0℃로 체온이 상승되어 있었고 심한 흡기성 천명음이 들렸으며, 흉부 청진에서 양 폐음은 감소되어 있었고 보조적인 호흡근육을 사용하면서 호흡 부전 소견을 보였다. 후두경 검사에서 양쪽 진성대의 운동성은 양호하였으나 종대되어 있었고, 후두 하방의 기관에서 염증으로 불규칙한 형태를 보이는 육아 조직이 관찰되었다. 혈액검사에서는 백혈구가 400/mm, 혈색소 수치가 6.8 g/dl이었으며, 생화학적 검사에서 나트륨이 129 mEq/L로 낮아 있었고, 혈액 지혈 검사는 정상이었다. 객담과 혈액에서 배양되는 것은 없었다. 흉부 전산화단층촬영에서 특별한 이상 소견은 없었으나 경부 전산화단층촬영에서 성대부의 2.5 cm 하방부터 기관 전반에 걸쳐 전벽과 후벽에 불규칙한 연조직 음영이 관찰되어 급성 염증에 의한 기도 협착이 의심되었다(Fig. 1).
   환자의 기도 확보를 위해 응급으로 수술실에서 기관 절개술을 시행하였다. 심한 염증으로 기관 연골을 구분하기 힘들었으며, 기관 절개시에 절개창을 통해 2.5×8 cm 크기의 점막 괴사 조직이 기침반사에 의해 배출되었다(Fig. 2). 기관 절개술시 얻은 조직의 생검 결과 연골은 침범되지 않으면서 기관 점막 전반에 걸쳐 염증 소견이 보이고 있었고, 점막 내에는 격막이 보이는 'Y' 모양의 균사가 보여, 점막을 침습한 아스페르길루스증으로 진단하였다(Fig. 3). 환자는 수술 일주 전부터 경험적으로 집중적인 항진균제(amphotericin B)와 항생제를 정맥을 통하여 투여 받고 있었다. 술 후 2일까지 환자의 호흡곤란은 많이 호전되는 듯 했으나 간헐적으로 점막 괴사 조직과 응고된 혈액이 기관 절개창 하방에서 관찰되었고, 그때마다 환자는 호흡 곤란을 호소하였다. 기관 절개창을 통해 흡입 시 위막(pse-udomembrane)으로 생각되는 조직이 괴사된 조직 및 응고된 혈액과 함께 섞여 나왔고, 제거 후에는 환자의 호흡곤란 증상이 호전되는 양상이 반복되었다. 하지만 술 후 15일째에 호흡곤란이 더욱 악화되어 기관절개창을 통해 굴곡 후두경으로 기관 내경을 확인하면서, 괴사된 조직 일부와 혈괴를 반복해서 흡입해 내었다. 혈액 검사에서는 백혈구가 1400/mm³, 혈소판은 13,000/mm³, 혈색소 수치가 9.6 g/dl으로 면역저하 상태는 약간 호전되었으나, 환자의 전신 상태는 갈수록 악화되었으며, 흉부 단순촬영에서도 이전에 보이지 않았던 좌측하엽의 폐침윤과 중심 폐문의 음영이 증가되었다(Fig. 4). 술 후 22일 째, 환자는 폐쇄성 폐질환에서의 호흡부전과 유사한 상태로 악화되었고, 의식이 혼미해지면서 사망하였다.

고     찰

   아스페르길루스 기관-기관지염은 침습성 아스페르길루스증 중에서도 드문 형태로, 대개 혈액 종양, 장기 이식, 고형 장기 악성 종양, 만성적인 스테로이드 치료, AIDS 등과 같이 기존 질환이나, 그에 대한 치료에 의해 면역 능력이 저하된 환자에서 주로 발생한다.⁴⁾⁵⁾⁶⁾ 그러나 25%에서 면역 능력이 저하되지 않은 환자에서 발생할 수도 있다.⁷⁾ Hines 등은 항암치료를 받은 호츠킨 림프종 환자와 장기간 만성적으로 스테로이드 치료를 받은 만성 폐쇄성 폐질환 환자에서 위막을 형성한 아스페르길루스 기관-기관지염을 보고한 바 있고,⁸⁾ Kramer 등은 폐 이식 후 생긴 궤양성 아스페르길루스 기관-기관지염을 보고하면서 침습성 기관-기관지 아스페르길루스증을 임상양상과 조직소견에 따라 기도내에 점액성 삼출액과 기도의 염증이 관찰되는 경한 아스페르길루스 기관-기관지염, 기도에 궤양이 관찰되는 궤양성 아스페르길루스 기관-기관지염, 그리고 기도에 위막을 형성하는 위막성 아스페르길루스 기관-기관지염의 세 가지로 분류하였다.⁷⁾⁹⁾
   진균성 기관-기관지염은 2가지의 형태를 취하기도 하는데, 먼저 괴사된 조직의 위막과 삼출물, 균사가 기도를 전반적으로 둘러싸는 형태가 있고, 두 번째로는 경계가 명확한 반점을 형성하며 주변 조직에 침습하는 형태가 있다.¹⁰⁾¹¹⁾ 전자는 폐쇄성 폐질환을 유발시키고, 호흡 부전을 일으킬 수 있으며, 후자는 폐동맥이나 폐실질을 침범하고, 전신 장기로 전이될 수 있다.⁴⁾ 이 질환의 환자들은 기침, 발열, 급속히 진행되는 호흡곤란, 흡기성 천명, 객혈을 호소하며, 위막이 생긴 경우에는 한쪽 폐엽에 국한된 단음성 천명이 생길 수 있다.⁷⁾ 병의 초기에는 흉부 단순촬영이나 전산화단층촬영에서 특별한 소견을 보이지 않는 경우가 많다.⁴⁾ 이렇게 급속히 기도폐쇄가 진행되는 것은 기관 내에서 크기가 증가하는 아스페르길루스종이나 상기도에 국한된 점액 침착, 위막 형성과 관련이 있다. 이로 인해 기도 내에 다수의 이물이 동시 다발적으로 생기는 상황의 증상을 보이게 되며,³⁾ 이러한 경우가 생기게 되는 위험군은 기존의 폐질환이나 장기간 기관 삽관의 과거력이 있는 경우, 스테로이드 치료를 장기간 받은 경우 등이 있다.⁴⁾ 중성구 결핍자에서 백혈구 수치가 회복되는 과정에서 오히려 기도폐쇄 증상이 발생 또는 악화되기도 하는데 이는 아스페르길루스가 숙주의 면역 능력이 회복되는 과정에서 자신의 특징적인 염증 반응을 더욱 활발히 일으켜 진균덩어리를 형성하기 때문으로 이해된다.¹⁾ 이와 관련하여 중증의 면역 저하 상태보다 경도나 중등도 면역저하 상태의 환자에서 아스페르길루스 기관-기관지염이 더 흔하다는 보고도 있으며, 이것은 초기에 이 병이 폐 실질을 침범하지 않고, 기관지내에 국한되어 나타나는 것을 간접적으로 설명해 준다.³⁾¹¹⁾
   침습성 아스페르길루스 기관-기관지염의 진단은 객담 검사나 기관 내시경을 통한 조직학적 검사를 통해 이루어진다.⁹⁾¹²⁾ 특히 호흡곤란을 호소하는 중성구 결핍 환자에서 단 1개의 개체가 배양되어도 아스페르길루스 폐렴이나 기관-기관지염을 의심할 수 있다.¹⁾ 기관지 내시경 상에서 기도 점막의 홍반과 부종, 다수의 궤양성 병변을 보이고, 때때로 외방증식의 결절이나 종괴를 나타낸다.¹³⁾ 조직 소견상 기관지 점막은 괴사되어 탈락하고, 점막을 대치한 위막은 균사, 섬유소 및 소수의 변성된 백혈구로 구성되어 있기도 한다.¹⁴⁾ 임상적인 증상이 나타나기 전에 ELISA를 이용해 혈액에서 아스페르길루스 항원(Aspergillus circulating galactomannan antigen)이 양성으로 나오면 조기 진단에 도움을 받을 수 있다. 이 검사는 민감도와 특이도가 높아 침습성 아스페르길루스증의 위험군에서 활용할 수 있다.⁴⁾¹⁵⁾ 흉부 단순촬영과 전산화단층촬영은 아스페르길루스 기관-기관지염의 초기에 정상소견을 보이는 경우가 많으며, 질환이 진행하여 폐실질까지 침범하게 되면, 기관지 주위 경화나 폐엽 중심내 결절, 농양 형성으로 인한 공동 병변을 확인할 수 있다.¹⁶⁾ 그러나 아스페르길루스 기관-기관지염에 비특이적인 소견일 경우가 많아서 흉부 단순촬영과 전산화단층촬영에서 정상소견을 보이더라도 기관내시경을 통한 조직검사를 가능한 빨리 시행해야 한다.¹⁾⁴⁾⁶⁾ 
   침습성 아스페르길루스 기관-기관지염의 치료에 있어서 병변의 전파를 가능한 줄일 수 있는 조기 진단이 가장 중요하다. 그리고 집중적인 항진균제 치료를 해야 하며 대개 Amphotericin B를 정맥을 통해 투여한다. Kramer 등은 폐 이식 수술환자에서 침습성 아스페르길루스 기관-기관지염이 생긴 경우 itraconazole을 6개월에서 12개월 정도 경구 투여하였더니 효과가 있었고, Amphotericin B와는 달리 경구 투여가 가능하고, 신독성이 없다는 면에서 유리하다고 보고한 바 있다.⁹⁾ Amphotericin B와 같은 항진균제를 흡입요법으로 투여하는 치료 방법의 효과는 확실히 정립되어 있지 않고⁷⁾ 또한 환자에 따라서 기관지 경련을 유발할 수 있지만, 예방 및 치료목적으로 사용하여 효과적이라는 보고도 있다.¹¹⁾¹⁷⁾ 급성으로 발생할 수 있는 기도폐쇄나 심한 객혈에 대해서 수술적 치료를 고려해야 한다.¹¹⁾¹⁷⁾ 우선적으로 기관지 내시경을 통해서, 조직 검사와 함께 기도 폐쇄의 원인이 되는 괴사 조직이나 위막을 제거하는 것이 도움이 된다. 본 증례의 경우처럼 기도 협착에 해당하는 증상과 검사 소견이 보일 경우는 기관 절개술을 시행하고, 기관 절개창을 통하여 질환이 진행함에 따라 생기는 괴사조직이나 위막 등을 제거해 주면 호흡곤란의 증상 호전에 많은 도움을 줄 수 있다. 아스페르길루스 기관-기관지염의 환자들은 대개 기도폐쇄에 따른 이차적인 호흡부전으로 사망하거나 혈행으로 파종되어 전신질환의 치명적인 결과를 보인다. 전신적인 항진균제의 정맥투여를 원칙으로 하지만 면역저하 환자에서 그 효과는 확실치 않다.¹⁰⁾¹¹⁾ 숙주의 면역저하가 계속되는 상태에서는 광범위한 기관 및 기관지 내 병변에 대해 전신적인 항진균제를 사용하여도 그 효과가 떨어져 치명적인 결과를 보인 경우들이 다수 보고 되었다.³⁾ 
   본 증례의 환자는 급성 림프구성 백혈병으로 시행한 2차 항암치료로 면역능력이 저하되어 있었고, 아스페르길루스에 의한 병변 부위가 광범위하였으며, 괴사된 조직과 위막이 반복적으로 형성되면서 집중적인 항진균제 투여에도 불구하고 치명적인 호흡부전이 온 것으로 사료되었다. 아스페르길루스 기관-기관지염의 후유증으로는 기관이나 기관지의 국소 손상으로 인해 생기는 기도 협착이나 기관지 확장증 등이 있다. 그러나 Clark 등은 이런 후유증은 이 질환의 대부분이 치명적인 경과를 보이기 때문에 실제로 경험하기는 힘들다고 보고하였다.⁵⁾

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