Address for correspondence : Kyung Soo Kim, MD, Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, College of Medicine, Chung-Ang University, 102 Heukseok-ro, Dongjak-gu, Seoul 156-755, Korea
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서론

두통은 일차 혹은 이차 의료기관을 찾는 주된 요인이지만 연관통이나 다른 질환의 증상으로 중첩되어 나타나는 경우가 많아 진단하기에 까다로운 증상이다. 따라서, 정확한 진단 및 적절한 치료를 위해서는 진단 기준에 대한 이해, 폭넓은 지식, 그리고 경험이 필요하다. 두통질환분류 및 진단기준으로 가장 많이 사용되는 것은 국제두통학회(International Headache Society, IHS)에서 제정한 것이다.1,2,3) 이 분류법에 따르면 1부는 원발 두통(primary headache), 2부는 이차성 두통(secondary headache), 3부는 뇌신경, 중추성 및 원발 안면통과 기타 두통으로 되어 있다. 이 분류의 원칙은 단일 분류, 포괄적 분류, 가능한 한 근거에 의한 부류이며, 원발 두통은 증상을, 이차성 두통은 원인을 기준으로 분류하였다. 또한 3부로 된 분류 외에 부록을 추가함으로써 충분히 검증되지 않은 새로운 두통질환에 대한 연구 목적의 진단기준이나, 근거가 불충분하나 선택할 수 있는 다른 개선된 진단기준을 제시하고 있다.2,3) 원발두통은 특별한 원인없이 발생한 두통을 말하며, 편두통, 긴장성 두통, 군발성 두통이 이에 속한다. 이차성 두통은 특별한 유발 원인을 확인할 수 있는 두통으로 감염성, 염증성, 외상성, 종양성, 혈관성, 대사성 질환 등이 있다.1,2,3) 이런 이차성 두통 가운데 이비인후과, 특히 비과분야와 관련이 있는 원인으로 무수히 많은 비부비동 질환 및 여러가지 해부학적 변이를 고려할 수 있는데, 이러한 원인들로 인한 두통을 흔히들 '비성 두통(rhinogenic headache, rhinosinus-related headache)'이라고 부르고 있다. 비성 두통은 전체 두통의 15% 정도를 차지하는 것으로 보고된 바가 있다.4) 비성 두통은 다인성(multifactorial) 질환이며,5) 약물 치료 및 내시경 수술에 의해 치료될 수 있음을 보고하는 연구들이 많지만, 아직 논란이 되는 부분이 있다. 비성 두통의 진단은 두통 이외의 비강증상이 나타난다면 어렵지 않게 내려질 수 있으나 비성 두통이 의심되면서 뚜렷한 비강증상이 없는 경우에는 신경과 의사와 이비인후과 의사의 세심한 협진에 바탕을 둔 적극적인 진단과정이 필요하게 된다.6)
비성 두통을 유발하는 원인으로 생각되는 질환으로는 급성 비부비동염(acute rhinosinusitis), 만성 비부비동염(chronic rhinosinusitis), 진균성부비동염(fungal sinusitis), 부비동점액종(sinus mucocele), 비부비동 종양(sinonasal tumor), 비내 점막 점촉점 두통(contact point headache) 등 너무나 다양하다.5) 하지만 두통의 분류 및 진단기준에 있어서는 이비인후과 의사들의 생각과는 다른 점이 있었는데, IHS에서는 2004년 국제두통질환 분류 2판(International Classification of Headache Disorders 2, ICHD-2)까지만 해도 비성 두통을 이차성 두통 중 급성 비부비동염(만성 부비동염의 급성 악화 포함)에 의한 두통과 비내 점막 접촉점에 의한 두통만을 분류에 포함시켰었다.2) 하지만 2013년에 새로이 개정된 두통질환의 분류에서는 이차성 두통으로서의 비성 두통에 대한 분류 및 진단 기준의 변화가 있었다. 이에 본 저자는 2013년 IHS에서 개정한 국제두통질환 분류 3판(3rd editon-beta version of International Classification of Headache Disorders, ICHD-3)의 내용 중 비성 두통에 관련되어 개정된 내용에 대해 소개를 하고자 한다.

두통질환의 국제 분류 3판(ICHD-3, Beta Version): 비성 두통

비부비동염과 연관된 비성 두통
앞서 언급했듯이 IHS는 1988년부터 다양한 두통 질환을 원발두통 및 이차성 두통, 뇌 신경통및 기타 두통으로 분류하여 진단 기준을 제시하고 있으며, 2004년 일차 개정 이후 2013년에 ICHD-3 beta version을 발간하였다.1,2,3) 이 중 비성 두통에 관련된 11.5항을 보면 ICHD-2와 비교하여 몇 가지 변화가 관찰된다. 우선 분류에 있어서 11.5항의 진단명이 달라졌다. ICHD-2에서는 비부비동염에 기인한 두통(headache attributed to rhinosinusitis)(Table 1)으로 분류하였으나, ICHD-3 beta version에서는 비부비동 질환에 기인한 두통(headache attributed to disorder of the nose or paranasal sinuses)(Table 2)으로 명시하고 있다. ICHD-2에서는 비부비동염 이외에 두통을 유발할 수 있다는 여러 가지 상태에 대해 두통의 원인이 충분히 입증되지 않았다고 명시하고 있다. 그리고 만성 부비동염 역시 급성악화 이외의 상태는 두통 또는 안면통에 대한 원인으로 입증되지 않았다고 되어 있다.2) 그러면서 편두통과 긴장성 두통은 흔히 비부비동염에 기인한 두통과 자주 혼동되는데 그 이유는 두통 부위의 유사성 때문이며, 특히 무전조증 편두통을 가진 환자에서 비내 자율 신경 증상이 흔히 동반되고 비강내 변화에 의해 유발되기 때문에 더욱더 혼동될 수 있다고 하며, 비부비동염에 기인한 두통과 흔히 이야기하는 '부비동 두통'과는 반드시 감별이 필요하다고 명시하고 있다.2)
하지만 일단 ICHD-3에서는 분류에 있어서 11.5항을 둘로 나누어 진단 기준을 만든 점이 특이하다. 11.5.1은 급성 비부비동염에 기인한 두통(Headache attributed to acute rhinosinusitis)으로, 11.5.2는 만성 또는 재발성 비부비동염에 의한 두통(Headache attributed to chronic or recurring rhinosinusitis)으로 분류하였다.3) 11.5.2항의 경우 주해(comments)에서 만성 부비동 질환이 지속적인 두통을 일으킬 수 있는지에 대해 논란이 있어 왔지만, 최근 연구들이 그 인과관계를 뒷받침하고 있다고 설명하면서 ICHD-2에서 인정하지 않았던 만성 비부비동염에 기인한 두통을 ICHD-3 beta version에서 이차성 두통 진단의 한 질환으로 포함시킨 점이 가장 큰 변화라고 생각한다.
또한 주해내용도 변화가 있었는데 ICHD-3 beta에서는 부비동 두통(sinus headache)은 원발두통(primary headache)과 비성 두통 양측 모두에 적용될 수 있기 때문에 시대에 뒤떨어진(outmoded) 단어라고 명시하고 있다. 또한, ICHD-2와 같이 원발두통(편두통, 긴장성 두통)과 급성 비부비동염에 기인한 두통의 유사성에 대해 기술하면서, 비부비동 질환이 편두통 발생을 유발하거나 악화시킬 수 있다고 추가로 명시하였다.3)
진단 기준에 있어서도 변화가 있다. ICHD-2에서는 이차성 두통의 포괄적인 진단기준을 통해 1) 두통을 발생시킬 수 있는 질환과 시간적 연관성을 가지고 발생하여야 하며, 2) 원인질환이 치료되거나 관해되는 경우 7일 이내에 두통이 완화되어야 하는 규정을 가지고 인과관계를 명확히 하고자 하였다. 그러나 임상적인 면에서는 원인질환이 치료 또는 관해되기까지는 이차성 두통으로 진단할 수 없고, 원인질환이 치료 또는 관해된 시점에는 이미 두통도 완화되어 있다는 모순이 존재하여 실제적인 도움이 되지 못하는 경우가 많았다. 이런 측면을 고려하여 ICHD-3 beta version에서는 두통과 원인질환과의 인과성에서 1) 원인질환과 시간적 연관성을 가진 두통의 발생, 2) 원인질환의 악화에 따라 두통이 악화됨, 3) 원인질환이 좋아짐에 따라 두통이 개선됨, 4) 원인질환에 따른 특징적인 두통이 존재함, 5) 원인질환과 두통의 인과적 관계를 보여주는 다른 증거가 있는 경우의 5가지 항목 중 2개를 만족하는 것으로 보다 구체적이며 포괄적으로 규정하는 대신, 원인질환이 치료되거나 관해되는 경우 7일(급성 비부비동염 이환기간) 이내에 두통이 완화되어야 하는 규정은 삭제되었다는 점이 가장 큰 차이점이다(Table 3).
11.5.2 만성 또는 재발성 비부비동염에 의한 두통의 진단 기준 역시 위에 기술한 이차성 두통의 포괄적 진단기준에 맞게 ICHD-3 beta version에 새롭게 추가하였다고 생각하면 된다. 아직까지 논란의 여지는 있지만 IHS에서 만성 비부비동염을 이차성 두통의 원인으로 인정하고 그에 대한 진단기준을 제시했다는 점에서 주목할 만하다.

점막 접촉점 두통(Mucosal contact point headache)
비과영역에서 비성 두통의 또 다른 원인으로 생각되는 것이 비내 점막 접촉점인데, 2004년 ICHD-2 진단기준에서 처음으로 비중격만곡, 비갑개 비후, 부비동 점막의 위축 혹은 점막 접촉점 등은 두통의 원인으로 충분히 검증되지 않았다고 보고하면서, 부록(Appendix 11.5.1)3)에서 점막 접촉점 두통을 제한적 근거를 가진 두통의 원인으로 정의하였다. 진단기준은 역시 ICHD-2에서 제시하는 이차성 두통의 포괄적 진단기준에 부합하도록 제시하였으며, 통증의 소실 기간만 비부비동염의 기준과 동일하게 접촉점 제거 후 7일 이내로 통증이 사라져야 하는 점이 다르다. 또 하나의 특징은 진단적 국소 마취제를 점막 접촉점이 있는 부위에 사용하여 5분 이내에 통증이 사라져야 하는 점이다. 이때 통증 소실(abolition)의 개념은 visual analogue scale상 0점을 보이는 통증의 완전 소실을 말한다. 반면 ICHD-3 beta version에서의 점막 접촉점 두통은 마찬가지로 부록에 명시되어 있지만 변화가 있다. 우선 제목의 변화가 있다. ICHD-2에서는 점막 접촉점 두통이라는 명칭을 사용하고 있었으나, ICHD-3 beta version에서는 비점막, 비갑개 또는 비중격 질환에 기인한 두통(A11.5.3 Headache attributed to disorder of the nasal mucosa, turbinates or septum)으로 바뀌었다. 저자 개인적인 생각으로는 비내 점막 접촉점에 초점을 두었던 ICHD-2에 비해 ICHD-3 beta version에서는 진단의 폭이 훨씬 넓어졌다. 진단기준에 있어서도 앞서 기술한 것처럼 ICHD-3 beta version에서 적용된 이차성 두통의 포괄적 진단기준에 맞게 진단 기준을 제시하였으며, 특이한 점은 비부비동염에 의한 비성 두통과 마찬가지로 원인 질환이 치료되거나 관해되는 경우 7일 이내에 두통이 해결되어야 하는 기준은 삭제하였다는 점이고, 국소 마취에 의한 통증 소실이 아니고 의미 있는 증상 호전으로 바뀌었다. 또한 주석(note)에 진단 기준을 적용할 수 있는 비강내 질환의 예로 수포성갑개 및 비중격 박차(비중격 극돌기, septal spur)를 예로 명시하고 있다(Table 4).

점막 접촉점 두통에 대한 재고

점막 접촉점 두통의 진단은 다학제적 접근(multidisciplinary approach)이 필요하다. 두통을 호소하는 환자이나 비부비동에 염증소견이 없는 경우에는 신경통, 측두동맥염, 혈관성 두통 또는 뇌허혈 등의 두통의 다른 원인을 찾기 위해 신경과, 안과, 내과 및 치과 전문의의 진료가 필요하다. 이때 이비인후과 전문의는 비내 점막 접촉점을 반드시 확인해야 한다.
비내 접촉점은 마주보는 점막면 사이의 비강내 접촉을 말한다. 비내 접촉점에 대한 정확한 유병률은 알려진 바 없지만, 한 코호트 연구에서 4% 정도에서 점막 접촉점이 발견되었다.7,8) 컴퓨터 단층촬영과 비내시경 검사는 비내 접촉점에 대한 확인에서 반드시 필요하고 수술적 치료의 결정에도 중요한 역할을 한다.9) 비내 접촉점을 만들수 있는 비내 해부학적 변이로는 비중격 만곡증, 중비갑개 이상(특히 수포성 갑개), 비후된 또는 반대로 굽은 중비갑개, 거대 사골포, 비제봉소(agger nasi cell), 또는 비정상적으로 굽은 구상돌기(uncinate process) 등이 있으나,10) 앞서 언급했듯이 ICHD-3 beta version에서 A11.5.3 비점막, 비갑개 또는 비중격 질환에 기인한 두통의 진단기준을 적용할 수 있는 비강내 질환의 예로 수포성갑개 및 비중격 박차를 주석란에 명시하고 있다.3) Wolff11)는 비중격 박차가 동반된 비중격 만곡증은 염증소견 없이도 연관(referred) 두통을 유발할 수 있음을 보고하였고, Tosun 등12)은 비중격 만곡증은 중비갑개의 여러 가지 변이와 더불어 비내 점막 접촉점 두통의 주요한 원인이 된다고 하였다. 수포성갑개는 중비갑개 또는 상비갑개가 함기화된 것을 의미한다. 중비갑개의 수포성갑개는 정상인의 약 25%에서 보일 정도로 비부비동 영역에서 가장 흔한 해부학적 변이이다.13) 상비갑개의 수포성갑개는 보고자마다 다양하나 Von Alyea14)의 보고에 의하면 57% 정도 된다고 한다. 수포성갑개가 큰 경우는 비중격과 비외측벽을 가득 채우면서 중비도를 폐쇄시키고 광범위한 점막 접촉을 유발하고 이는 삼차신경의 자극을 통해 비성 두통을 유발한다는 것은 잘 알려진 내용이다.15,16,17)

발생기전
1988년에 Stammberger와 Wolf5)가 비내 점막접촉점 두통의 발생기전에 대해서 기술하였다. 그들의 이론에 따르면, 비부비동의 두 점막 표면 사이의 기계적 접촉이 축삭반사로 알려진 감각 자극을 만들고, 이러한 축삭반사는 substance P(SP)를 유리시켜 정방향 신경충격을 전달하는 C-섬유를 자극하게 된다. 유리된 SP는 혈관확장, 혈장의 혈관외 유출, 히스타민유리 및 여러 가지 염증 반응을 일으킨다. SP의 역방향 방출은 두통이 있는 동안 점막의 부종과 연관이 있다. 또한 calcitonin gene-related peptide(CGRP)와도 연관이 있다고 보고하였다.5) 반면에 비후성 점막과 비내 용종에는 신경분포가 거의 없어 결과적으로 tachykinin, neurokinin A와 SP 등의 혈관 운동성 매개 물질이 이러한 조직에는 적게 분포한다고 보고되었다. 이런 특징은 만성적인 염증을 가진 환자들이 왜 통증이 없이 지내는지 또는 급성 질환을 가진 환자에 비해 통증에 대한 높은 역치를 가지고 있는지에 대한 설명을 하는 데 도움을 준다.18,19)
하지만 비내 점막 접촉점 두통의 발생기전에 있어서 몇가지 문제점이 있다. 첫째, Abu-Bakra와 Jones20)에 의하면 비강과 비부비동 점막부위에 metal probe를 이용하여 1:1000 에피네프린, SP와 위약으로 자극하는 실험을 시행하였고 피험자들 중 연관두통이나 안면통을 호소한 사람은 없었다. 이들은 점막 접촉점 두통은 우연히 발생한 것이라고 결론을 지었다.
둘째로, 점막 접촉점 두통에 의해 SP가 발생한다는 명백한 증거가 없다. Stammberger와 Wolf5)는 SP가 인간 비점막의 국한된 감각성 C-fiber에 존재한다고 하였으나, 점막 접촉점에 의해 유리되는 기전은 설명하지 못했다. 반면, Baraniuk 등21)은 SP는 비점막에 존재하기는 하지만 비내 접촉점에 의해 만들어진다는 증거가 없다고 하였다. 게다가 인간의 몸의 다른 부위에서는 점막 접촉점이 통증을 유발한다는 증거는 없다.22)
셋째, 점막 접촉점과 두통의 인과관계에 대한 명백한 증거가 없다는 점이다. Abu-Bakra와 Jones7)의 보고에 의하면 두통을 호소하는 그룹과 두통을 호소하지 않는 그룹 간의 점막 접촉점의 발생비율이 비슷했다. 또한, 많은 형태의 비염과 비부비동염에서 보이는 비대된 점막이 안면통의 유발 없이 점막 접촉을 만들며,23) 수포성갑개, 역설적 중비갑개, 상비갑개 또는 거대사골포가 비중격과 접해 있는데 이는 "이상"이 아니고 무증상의 일반인에서 보이는 변이로 보고되고 있다는 점도 중요하다.22)
넷째, 비성 두통에 대한 근거(evidence)가 좋지 않다는 점이다. 점막 접촉점으로 인한 두통과 수술적 교정의 상관관계를 뒷받침할 만한 근거들에 대한 논문들이 추적기간이 짧은 uncontrolled cases series였다는 것이다.22)
마지막으로 Mariotti 등24)의 연구에서 점막접촉의 면적이 넓을수록 수술적 치료의 도움이 커질 것이라는 가정하에 컴퓨터 단층촬영을 이용한 연구에서 점막접촉 면적과 수술 후 환자 증상개선 사이의 연관관계를 찾지 못했다.

원발두통과의 연관성
비내 점막 접촉점은 이차성 두통의 원인이 되기도 하지만, 원발두통, 특히 편두통 환자에서 추가적인 자극으로 작용하여 편두통 발작의 역치를 감소시키는 유발(trigger) 및 악화인자로도 작용하며, 치료 불응화(treatment refractoriness)와 연관이 있다.8) 또한, 비내 접촉점 두통의 발생 기전에 관여하는 신경전달 물질인 SP와 CGRP는 편두통 발작기간 동안 유리되는 신경 전달 물질이기도 하다.25,26) 점막 접촉점 두통과 무전조증 편두통은 광선 공포증, 오심 및 구토, 박동성 두통 등의 유사한 증상을 보이고, 치료에 반응하지 않는 원발두통을 가진 일부 환자에서 비내 접촉점이 존재하고, 국소 마취 후 일부 호전 반응을 보인다면 유발 요소 제거를 위한 수술이 유용할 수 있다는 보고가 있었다.8)
편두통의 만성화에 있어서 알레르기와 부비동 질환의 역할은 아직 논란의 여지가 있다.27) 하지만 Meggs28)에 의해 제시된 '면역학적 전환(immunological switching)'은 비강 질환이 편두통의 만성화에 어떻게 영향을 주는지에 대한 설명을 해준다. 면역학적 전환은 면역 활성이 삼차신경 혈관체계를 자극하여 편두통의 진단 기준에 맞는 두통의 발생을 용이하게 한다.29) 최근에 Lipton 등30)은 편두통과 알레르기는 중요한 양방향 동반질환으로 그 둘은 공통의 병태생리학적 기전을 공유한다고 보고하였다.
알레르기 인자와 비부비동 질환이 삼차신경 신호전달을 만성적으로 활성화해서 두통을 일으킬 수 있다는 구조적인 기전도 있다. 비점막 접촉점이 한 예가 될 수 있다. 접촉점 부위의 점막부종을 증가시키는 어떤 질환도 접촉을 악화시킬 수 있고, 두 접촉부위의 점막면에 물리적인 압력이 증가할 수 있다.27)

진단시 고려할 점
점막 접촉점 두통이 의심되면, 전산화 단층촬영이나 비내시경을 통하여 접촉점 유무를 확인해야 하며, 국소적 마취로 인해 통증이 경감되어야 한다. 정상적으로 비내 점막들은 수 mm 정도 떨어져 있으며, 점막 부종이나 비중격 돌출 및 만곡 등에 의해 점막 접촉을 유발할 수 있다. 또한 점막부종이 없는 경우에도 점막 접촉이 지속적으로 있는 경우도 있으며, 연관성 두통을 유발하기도 한다. 그러나 점막 접촉이 있는 모든 환자들이 두통을 호소하는 것은 아니며, 점막 접촉이 있으나 다른 원인에 의해 두통을 호소할 수도 있으므로 점막 접촉과 두통의 인과 관계를 밝혀내는 것이 중요하다.7,31) 또한, 점막 접촉점이 국소 마취제 또는 국소 비충혈 완화제가 접근할 수 없는 부위, 예를 들어 사골동과 비중격사이 또는 비중격과 상비갑개 사이에 접촉점이 있다면 진단에 어려움이 있다.32) 이런 경우에는 비성 두통에 대한 근거가 부족해서 수술적 치료를 시행하려 하지 않을 것이다.33)

치료시 고려해야 할 점
몇몇 보고에 의하면 점막 접촉점 두통을 가진 환자에서 만족스러운 수술적 치료 결과를 보였다.31,32,33,34,35,36) 한 연구에서는 비내 점막 접촉점으로 인한 두통을 가진 30명의 환자를 대상으로 수술적 치료를 시행하였는데 43%는 완전소실을, 47%의 상당한 호전을 보였고 10%만이 호전에 없었다는 보고가 있었으며,12) 또 다른 연구에서는 수술받은 환자들에서 통증의 정도 및 빈도는 모든 증례에서 감소하였으나, 수술 후 비내시경을 통해 의심되었던 접촉점이 완전제거가 되었어도 완벽한 통증의 해소는 52.7%만 이루어졌다는 보고가 있었다.33) 수포성갑개로 인한 비성 두통을 가진 환자에서 비갑개성형술(turbinoplasty)은 두통을 완화시키는 유용하고 간단한 수술방법이라고 소개한 연구도 있었다.13) 수술적 치료 이외에도 전사골동 및 접형구개 신경차단술도 두통 완화에 도움이 된다는 보고도 있었다.10)
반면에 점막 접촉점 두통은 중추 신경과 연관된 것이기 때문에 수술적 중재가 필요 없음을 보고한 연구가 있었고,7) 최근 Harrison과 Jones22)는 비내 점막 점촉점이 두통 및 안면통의 원인이 되는지에 대한 계통적 고찰연구에서 비내 접촉점을 가진 많은 사람들이 두통 또는 안면통을 경험하지 못했다고 하며, 비내 접촉점의 존재가 두통 및 안면통에 대한 좋은 예측 인자는 아니라고 하였으며, 두통 및 안면통의 치료에 있어서 비내 점막 접촉점의 제거를 뒷받침할 만한 충분한 근거가 없다고 보고하였다. 증상이 좋아지는 원인으로 생각되는 것은 cognitive dissonance와 neuroplasticity로 생각된다고 설명하였다. 또, 비내 점막 접촉점의 수술적 제거가 두통 및 안면통을 치료할 수 있다는 이론은 제한된 근거에 기초하는데 이들은 모두 적은 증례보고에 의한 것이고, 무작위가 아니어서 선택 편향(selection bias)이 있고, 대조군이 없다는 점, 제한된 추적관찰 기간도 문제가 되며, 관찰자 편향(observer bias)이 있을 수 있어서 level IV 근거이상이 되지 못한다고 하였다.22) 따라서, 두통 및 안면통의 치료에 있어서 비내 점막 접촉점의 제거를 뒷받침할 충분한 근거를 위해서는 세심한 환자 선택 및 배제 기준을 가진 전향적인 이중 맹검 대조연구가 필요하며 12개월 이상의 추적관찰 기간이 필요하다고 제안하였다.22)

점막 접촉점 두통에 대한 제언
점막 접촉점 두통에 대한 수술적 치료는 매우 논란의 여지가 있고, 점막 접촉점 두통은 다른 질환을 배제해야 하는 진단이다. 비내 점막 접촉점 두통의 궁극적인 확진은 결국 방사선학적으로 또는 내시경적으로 확인되는 특이적인 이상을 정상화시키는 것을 목표로 하는 수술을 실시한 후, 두통이 소실되었을 때 비로소 내려질 수 있다. 이런 면에서 비내 점막 접촉점 두통은 진단에 어려움이 있지만, 최근 ICHD-3 beta version에서의 점막 접촉점 두통에 대한 진단기준 변화는 바람직하다고 말할 수 있다. 또한, 이차성 두통의 질환으로서 비내 점막 접촉점 두통과 편두통에서 악화인자로서 점막 접촉점을 감별하기 위한 노력이 필요하고, 적절한 진단 기준을 만들기 위해 수준 높은 전향적 비교연구가 필요하다.
수술을 결정하기 전에는 환자는 다른 두통 전문가들에 의해 평가가 철저하게 이루어져야 하고 충분한 기간 동안 약물치료를 시행해야 한다. 환자가 수술적 치료를 원할 경우에는 수술의 역할이 아직은 논란의 여지가 있다는 점과 비성 두통이 수술 후 장기간 추적관찰 기간 동안 개선이 된다는 근거가 아직은 부족함을 설명하고 나서 시행해야 한다.

결론

두통질환의 국제 분류 3판(ICHD-3 beta version)에서 주목할 것은 이차성 두통의 원인으로 급성 및 만성 비부비동염과 비점막, 비중격 및 비갑개의 질환을 모두 포함시켜서 진단기준을 제시한 점이다. 특히, 만성 비부비동염의 경우 두통 유발에 관해서 많은 논쟁이 있었으나 최근 연구들이 그 인과관계를 뒷받침하고 있다고 평가하면서 새롭게 진단기준을 제시하였고, 비내 점막 접촉점 두통이라는 진단명 대신 비점막, 비갑개 또는 비중격 질환에 기인한 두통으로 바뀐 점은 ICHD-2에 비해 진단의 폭이 ICHD-3 beta version에서는 훨씬 넓어졌다고 생각한다. 또한, 비성 두통이 일차성 두통과 임상 양상이 유사하고, 일차성 두통의 유발 및 악화와 밀접한 관련이 있다고 명시하면서 일차성 두통과 비성 두통의 감별보다는 상호 연관성을 강조하고 있으므로 비성 두통의 진단에 있어서 일차성 두통에 대한 기본적인 지식을 갖고 환자를 진찰하는 것이 중요하다고 생각한다.

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