교신저자：백정환, 135-710 서울 강남구 일원동 50번지  성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 이비인후과학교실
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서     론

   안와와 인접한 주변부는 다양한 기관들이 위치하고 있어 상·하안검, 그 부속기인 여러 분비선, 내측으로는 누선과 비루관이 존재한다. 안와주위에서는 편평세포암종, 선암종, 악성 흑색종 등과 같은 악성 종양이 빈번히 발생하고 드물게 기저세포암종, 악성 임파종 등이 발생하는 것으로 알려져 있다.¹⁾
   그러나 안와주위 악성 종양은 흔하게 발생하지 않기 때문에 정확한 종양의 전이와 재발 양상을 파악하고 적절한 치료 방침을 결정하기가 쉽지 않다. 국내에서는 2002년에 안와주위 암종 5예의 임상 및 림프절 전이의 양상에 대한 보고가 있었는데,²⁾ 안와 내측 1/2 부위의 림프흐름은 악하선 부위로 일차 배액되며, 안와의 외측 1/2 부위는 이하선 부위로 일차 배액됨을 지적한 바 있다. 이러한 림프 흐름은 해부학적 연구에 근거를 두고 있으나 실제 이 부위에서 발생한 악성종양의 림프절 전이 양상은 임상 증례가 드물어 충분한 연구가 되어 있지 않은 실정이다.³⁾
   본 연구에서는 원발성 또는 재발성 안와주위 악성 종양 8예의 임상 경험을 후향적으로 분석함으로써 안와 주위 악성 종양의 림프절 전이 양상을 확인하고 이 결과를 바탕으로 적절한 수술적 치료의 방법을 찾고자 하였다. 

대상 및 방법

   1997년 1월부터 2002년 6월까지 원발성 또는 재발성 안와 주위 종양으로 진단을 받고 삼성서울병원 이비인후과에서 수술을 받은 환자들 중 조직학적으로 악성으로 판명된 8예를 대상으로 하였다. 남자가 4예, 여자가 4예 였으며 진단 당시 나이는 43세에서 76세까지 평균 59세였다. 추적 관찰 기간은 12개월에서 42개월 까지 평균 25.8개월 이었으며 암종의 원발 부위 및 병리학적 진단, 림프절 전이 양상, 재발 유형, 그리고 치료 결과에 대하여 의무기록을 후향적으로 분석하였다.

결     과

진  단
   원발 병소로는 상안검이 3예, 내안각이 2예, 내안각과 하안검을 같이 침범한 경우가 1예, 눈물샘 1예, 외측 안구가 1예였고, 동공을 기준으로 안와를 내측과 외측으로 구분하였을 때 내측에 위치한 종괴가 5예였으며 내측과 외측을 모두 침범한 경우가 2예, 외측에 위치한 종괴가 1예였다(Table 1).
   원발 암종의 병리학적 진단은 편평세포암종(squamous cell carcinoma) 3예, 선양낭성암종(adenoid cystic carcinoma) 2예, 피지선암종(sebaceous carcinoma) 2예와 기저 세포암종(basal cell carcinoma)이 1예였다. 피지선암종은 2예 모두 분화가 좋지 않은(poorly differentiated)병변이었으며 편평세포암종은 3예가 각각 고분화, 중등도 분화, 저분화 병변 소견을 나타내었다.
   진단 시점에서 림프절 전이는 3예에서 발견되었다. 이하선 부위의 림프절 전이가 1예, 이하선 림프절 전이 없이 경부 II 구역 림프절 전이가 발견된 경우가 1예에서 있었으며 이하선 부위와 경부 II 구역 림프절 전이가 같이 있었던 경우가 1예에서 발견되었다(증례 5, 6, 7).

원발 병소에 대한 치료
   일차 치료로 7예에서 원발부위 병소에 대한 광범위 절제술을 시행하였으며 1예에서 방사선 치료만 시행하였다(증례 3). 광범위 절제술을 시행받은 7예중 3예에서 동시에 안구 적출술을 시행하였다(증례 1, 5, 8). 눈물샘에 발생한 선양낭성암종 1예와 내안각의 편평세포암종 1예에서는 수술전 부터 동측의 시력저하를 호소하였고 종양의 안구 침범 소견이 관찰되어 안구 적출술을 시행하였다(증례 1, 8). 상안검에서 발생한 피지선암 1예에서는 종괴에 의한 직접적인 안구 침범이 없었지만 안검 병변의 광범위 절제술 후 안구의 기능을 유지할 수 없다고 판단되어 안구 적출술을 시행하였다(증례 5). 그러나, 내안각에 발생한 암종 1예에서는 동측의 시력저하가 있었으나 암종이 직접 안구를 침범하지 않아서 안구를 보존할 수 있었다. 
   눈물샘에 발생한 선양낭성암종 1예와 내측 안검에 발생한 피지선암종 1예에서는 상악골의 침범이 관찰되어 상악골 부분 절제술을 시행하였다.

이하선 과 경부 림프절 전이에 대한 치료
   경부청소술은 3예에서 시행하였다. 광범위 절제술을 시행받은 환자들 중 2예에서는 이하선 림프절 전이가 있어서 전 이하선 절제술 또는 천엽 이하선 절제술을 동시에 시행하였다(증례 5, 6). 안검에 발생한 피지선암종 1예는 II 구역 경부전이와 함께 전이된 이하선 내 병변의 크기가 크고 피부 침범도 함께 있어서 이하선 전절제술과 근치경부 청소술을 하고 유리피판을 이용하여 재건하였다(증례 5). 상안검에 발생한 편평세포암종 1예는 이하선의 앞쪽, 전이개 림프절에 전이가 발견되어 천층 이하선절제술과 견갑설골상부경부청소술(supraomohyoid neck dissection)을 시행하였다(증례 6).
   증례 7에서는 내안각에 발생한 분화가 나쁜 피지선암종으로 원발부위에 대한 광범위 절제와 함께 경부 II 구역의 림프절 전이에 대한 변형근치경부청소술(modified radical neck dissection)I형, 방사선 치료를 시행하였다. 이후 추적 관찰 중 이하선 주위 림프절 전이가 발견되어 구제술로 이하선 전절제술과 이차적 방사선 치료를 시행 하였다.

안면 신경 및 결손 부위의 재건
   수술 전부터 안면 신경 마비가 있었던 2예와 수술 중 종괴가 안면신경의 주변으로 침윤이 심하여 안면 신경을 박리하기 어려웠던 1예에서는 안면 신경을 희생하였다. 안면 신경 마비가 있었던 2예에서는 수술 중 동결 절편 검사에서 종양이 확인되었으며 절제연에서 종양이 없음을 확인하였고 재건을 시행하지 않았다. 안면 신경의 박리가 어려웠던 1예에서는 안면 신경의 희생 후에 장딴지 신경(sural nerve)을 이용한 신경 이식술(cable graft)을 시행하였다.
   안검과 이하선의 피부 결손을 복원하기 위하여 안구를 적출한 모든 경우에서 유리피판을 이용한 재건술을 시행하였다. 재건에 사용한 유리피판으로는 횡복직근(transverse rectus abdominis muscle)피판이 4예(증례 3, 4, 5, 8), 요전완부 근막피부 피판(radial forearm fasciocutaneous flap)이 1예(증례 1), 그리고 유양돌기-협부 피판(mastoid cheek flap)과 비전두 피판(nasofrontal flap)을 사용한 경우가 1예 있었다(증례 2). 두개저 침범을 보인 눈물샘의 선양낭성암종의 경우 두개안면 절제술을 시행하고 횡복직근, 두개골(calvarium), 늑골(rib) 등을 이용하여 재건하였다(증례 8).

술후 방사선 치료
   수술 후 방사선 치료는 6예의 환자들에서 시행하였다. 방사선 치료를 하지 않았던 2예는 원발병소의 크기가 작고 경부전이가 없었던 기저세포암종 1예와 일차 치료로 방사선 치료를 받았던 편평세포암종 1예였다(증례 2, 3). 방사선 조사량은 3,400 cGy 에서 6,600 cGy까지 였고 평균 5,600 cGy였으며, 방사선 치료는 외부 조사 방식으로 하루에 한 번 6~7주간 시행하였다. 
   전례에서 치료를 하는 동안 특기할 만한 합병증은 발생하지 않았다.

술후경과

   일차 치료 후 모두 3예에서 재발하였다. 이중 원발병소 재발이 1예(증례 4), 림프절 재발이 2예 있었다(증례 3, 7). 증례 4는 안구의 선양낭성암종으로 원발 부위를 광범위 절제한 후 방사선 치료를 시행하였으나 대뇌의 전두엽에 전이성 종괴와 원발 부위의 재발이 발견되어 개두술(craniotomy)과 함께 재발한 원발 부위에 대한 광범위 절제와 안구 적출술을 시행 한 후 횡복직근 유리피판으로 재건하였다.
   일차 수술후에 2예에서 이하선내와 이하선하 림프절에서 전이가 발생하였다. 이하선하 림프절에 전이된 1예는 방사선치료만 시행 후 재발된 안검의 편평세포암종으로 광범위 절제술과 이하선 전절제술, 견갑설골상부경부청소술과 횡복직근 유리피판 재건술을 시행하였다(증례 3). 이하선내 림프절에 전이된 1예는 일차 치료로 경부 림프절 전이에 대한 방사선 치료를 시행했던 내안각 피지선암종으로 안면신경을 포함한 근치적 이하선 절제술을 시행한 후 이차적 방사선 치료를 추가하였다(증례 7). 
   편평세포암종으로 진단받은 3예 중 병리학적으로 저분화를 보인 1예에서 일차 치료 후에 원발 병소의 재발없이 이하선 부위 림프절에 전이가 있었다. 선양낭성암종으로 진단된 2예 중 1예는 원발부위에 재발하였으나 림프절 전이는 없었다. 안와 내측에 발생한 5예 중 2예에서 이하선 부위 림프절 전이를 보였으나 다른 부위로의 전이된지 않았다(Fig. 1).
   치료가 완결된 후 7예의 환자가 무병생존하고 있고 상안검 편평세포암종 1예의 경우에서는 근치적 방사선 치료 후에 재발하여 구제수술을 시행하였으나 폐에 원격전이가 발생하여 사망하였다(증례 3).

고     찰

   안와 주위에서 발생하는 악성 종양은 전체 악성 종양의 약 0.3%정도의 비율을 차지하며 이 부위에 원발한 여러 암종 뿐만 아니라 두개내, 부비동, 부인두강 등 인접 장기들과 원격 장기로부터 안와 주위로 전이된 암종에 의해 발생할 수 있다.¹⁾
   안와 주위 악성 종양의 증상은 매우 다양하여 특별한 증상없이 종괴로 발견되거나 눈꺼풀염(blepharitis), 산립종(chalazion), 유두종(papilloma)과 같은 양성질환과 유사하게 증상을 나타내기도 한다. 안구내 병변은 안구돌출, 시력감퇴, 안구 움직임의 제한과 같은 증상으로 발현되기도 한다. 이와 같은 병변들은 진단이 늦어져서 시력감퇴 등의 증상이 나타나면 병기가 상당히 진행되어 내원하는 경우가 많다.¹⁾ 안와주위 암종은 증상이 오래될수록, 조직학적으로 분화가 나쁠수록, 침습이 심할수록 예후가 불량하다고 알려져 있다.⁶⁾⁷⁾ 육안적으로 궤양을 형성하지 않고 산립종과 같이 보이는 경우에도 의심되는 부위를 적극적으로 조직검사를 하여 조기 발견하는 것이 필요하다.⁶⁾⁷⁾
   안와 주위 악성 종양은 조직학적으로 기저세포암종, 편평세포암종, 피지선암종, 악성 흑색종 등이 안검에 흔히 발생하고 눈물샘에는 선양낭성암종이, 안구내에서는 림프종, 횡문근육종, 망막 모세포종, 악성 흑색종과 전이암 등이 흔하다.¹⁾ 기타 장기에서 안와 주위로 전이된 암종은 전체 안와 주위 악성 종양의 약15%를 차지하며 유방이 가장 흔하고 폐, 신장, 고환, 전립선, 췌장 등에서도 전이된다.^1)9)10)
   안와 주위 암종은 림프절 전이를 통한 재발의 가능성이 있으므로 원발부위에 대한 치료 못지않게 안와 주위 림프절에 대한 이해 및 치료가 중요하다. 
    안와주위 악성 종양에서 흔하게 전이되는 부위는 이하선 림프절, 악하선 림프절과 안면 림프절로 알려져 있다.³⁾ 이하선 림프절은 약 20~30개의 림프절로 구성되어 선내·외 림프절로 구분되고 선외림프절은 다시 이개전·이개하 림프절로 나뉜다.³⁾ 이개전 림프절은 대개 천측두혈관 주위의 이하선 천층에 분포하며 이개하 림프절은 후안면정맥 주위와 이하선 하방에 위치한다. 선내림프절은 이하선 내의 후안면정맥을 따라 이하선 천엽과 심엽 모두에 존재한다.
   안와 주변 림프 흐름은 눈꺼풀판(tarsus)에서 결막 방향으로 흐른 다음 맹관(cul-de-sac)과 각막주변 림프구(pericorneal lymphtic ring)로 배액된 후에 내·외안각으로 이동한다. 내안각측은 안면정맥을 따라 악하선 림프절의 전·후혈관군으로 유출되고 외안각측은 이하선 림프절로 유출된다.³⁾ 눈물샘 및 눈물샘 부속기관에는 림프계가 매우 풍부하여 안검내 림프계를 지나 주로 이개전이나 이하선 선내림프절로 유입되며 일부에서 악하선 림프절의 전·후혈관군으로 배액된다.³⁾
   이러한 안와 주위 림프흐름은 주로 해부학적 연구에 의하여 밝혀졌는데, 본 연구에서는 안와주위 악성 종양의 실제 림프절 전이 양상을 분석하여 림프 흐름을 확인하고자 하였다. 진단 초기에 안와 내측에 위치한 경우가 5예, 안와 내측과 외측을 모두 침범한 경우가 2예 였다. 증례 3의 경우 안와 내측 상안검에 발생한 편평세포암종으로 방사선 치료 후 경과 관찰 도중 이하선하 림프절로의 전이가 관찰되었고 증례 7의 경우는 안와 내안각에 발생한 피지선암종으로 원발 병소와 경부 림프절 II 구역 전이가 먼저 발견된 후 이하선내 림프절로의 전이가 관찰되었다. 이 증례의 경우 진단 초기에 이하선내에 이미 전이가 잠재적으로 있었다고 생각되며 이를 통하여 경부 림프절 II 구역으로 전이가 발생하였다고 생각된다. 진단 초기에 안와 내·외측을 모두 침범하였던 2예 모두 이하선 주위 림프절의 전이가 이미 발견되어 이하선 림프절 전이 없이 경부 림프절 전이를 보인 경우는 없었다(증례 5, 6).
   진단 시점이나 경과 관찰 도중에 이하선 림프절 전이를 보인 증례는 모두 4예였다. 이들은 조직학적으로 저분화, 중등도 분화를 보였던 편평세포암종이 2예, 분화가 나쁜 피지선암종이 2예 였다. 또한 2예에서는 원발 병소의 크기가 4 cm 이상이었다(증례 5, 6). 증례 1은 고분화된 편평세포암종으로 원발 병소가 작지 않았으나 초기에 광범위 절제술과 방사선 치료를 시행하여 42개월 무병 생존하였다. 그러나, 증례 3은 진단과 치료가 이미 외부 병원에서 이루어 져서 그 크기를 알 수가 없었고 일차 치료로 방사선 치료만을 받았는데 치료가 불충분하여 재발한 것으로 생각된다.
   본 연구 결과 안와주위 악성 종양 중에서 안와 내측을 침범한 경우에도 경부 림프절 I 구역과 악하선 림프절로 전이되지 않았다. 안와 내측에 국한되었던 악성 종양 5예 중 2예에서 악하선 부위가 아닌 이하선 주변 림프절로 전이가 일어났고 안와 내·외측을 모두 침범하였던 2예에서도 모두 이하선 주변 림프절 전이를 보였다. 이상의 결과로부터 안와 내측의 림프 흐름은 안면부 림프절을 통하여 악하선 림프절과 경부 림프절 I 구역으로 유입되기 보다는 이하선 주변부로의 유입이 더 중요한 림프 흐름으로 생각된다. 이와 같이 안와 내측에 발생한 악성 종양은 이하선 림프절로 전이가 먼저 나타나고 이후 경부 림프절 II 구역으로 전이가 일어난다고 할 수 있다.
   이하선 림프절 전이가 발생하였던 4예를 살펴보면, 그 원발 부위의 크기가 4 cm 이상이거나 분화도가 낮은 조직 병리 소견을 나타내는 악성 종양에서 림프절 전이가 주로 발생하였다. 이와 같은 고찰을 통하여 본 연구에서는 증례가 8예로 충분하지는 않으나 대부분의 안와 주위 악성 종양에서 내·외측 구분없이 이하선 림프절이 처음 유입되는 림프절(first echelon lymph node)이라고 추정된다. 따라서 원발 병소의 병기가 높거나 분화도가 낮은 조직 병리 소견을 갖는 악성 종양의 경우 이하선 림프절 전이 가능성이 높으므로 이하선 림프절 전이에 대한 철저한 평가가 필수적이다. 또한, 림프절 전이가 진단 초기에 발견되지 않더라도 원발 병소의 광범위 절제술과 함께 예방적 이하선 전절제술 및 이하선 주변의 림프절 청소술을 예방적으로 함께 시행하는 것이 재발의 방지에 도움이 되리라 생각된다.
   또한 안와주위 악성 종양의 림프절 전이 양상에 대한 명확한 이해를 위해서 향후 더 많은 임상 증례의 분석과 함께 파수꾼(sentinel) 림프절 분석, 림프계 조영술 등과 같은 방법을 통한 연구가 더 필요하다고 생각된다. 

결     론

   안와주위에 발생한 8예의 악성 종양을 후향적으로 관찰한 결과 원발부위가 안와의 내(외측 어느 부위에 발생하였는가에 상관없이 이하선 림프절에 전이가 나타났고 일부에서는 이와 함께 경부 II 구역으로의 전이가 관찰되었다. 본 연구의 증례가 8예로 매우 제한된 점이 있지만, 병기가 높거나 분화도가 낮은 조직 병리 소견을 갖는 악성 종양의 경우 이하선 및 경부 림프절 전이의 가능성이 높아 이에 대한 적극적인 진단 및 치료가 필요하리라 생각된다.

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