교신저자：최은창, 120-752 서울 서대문구 신촌동 134번지  연세대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   구강저는 내측으로는 혀의 복면, 외측으로는 치조 점막, 후방으로는 구개설궁 그리고 하방으로는 설하선과 하악설골근으로 경계 지워지는 말굽모양의 공간으로¹⁾ 이곳에 종양이 발생했을 때 효과적으로 종양파급을 억제하는 구조가 적을 뿐 아니라 하악골과 근접한 해부학적 특징으로 인하여 진단 당시 75%에서 주변 구조로의 국소 침범을 보인다.²⁾ 이와 더불어 수술로 인한 혀와 하악의 결손은 연하, 발음과 같은 기능적 손상 뿐 아니라 미용적 결손을 초래하므로 암종의 완전 절제와 재건을 고려할 때 이 부위는 구강암 중 가장 치료하기 힘든 부위중의 하나로 알려져 있다.
   완치가 가능한 치료방법으로 수술과 방사선치료의 두 가지가 있으나 1950년대 이후로는 병기가 진행된 종양은 물론, 암종이 점막만을 침범한 조기 암이라 할지라도 수술을 일차적으로 시행하는 것이 일반적이다.³⁾ 지금까지 많은 저자들에 의해 구강저 편평세포암종의 수술적 치료 성적에 대한 보고가 발표되었으나 아직도 치료 결과, 치료 실패의 원인, 경부 림프절의 처치, 술 후 방사선 치료 추가의 효과 등 중요한 임상적 요소에 대하여는 보고자 마다 차이를 보이고 있으며, 더욱이 국내의 보고는 거의 없는 실정이다.
   이에 저자들은 구강저 편평세포암종을 진단하고 초 치료로 수술을 시행받은 환자를 대상으로 임상적 특성, 치료 방법 및 결과를 분석하여 향후 구강저 편평세포암종의 치료 결정에 도움을 얻고자 하였다.

대상 및 방법

환자 및 종양특성
   1992년부터 2001년까지 10년간 세브란스 병원 이비인후과에서 구강저 악성종양으로 진단 받고 치료 받았던 32예 중 술 전 외부 병원에서 수술적 및 방사선 치료를 시행 받았던 각 1예, 본원에서 술 전 항암 치료 및 방사선 치료를 시행 받았던 각 1예 및 조직병리 검사결과 상 점액표피양암종(Mucoepidermoid carcinoma)으로 진단 받은 1예 등 총 5예를 제외한 완치 목적의 초 치료로 수술을 시행 받았던 27예를 대상으로 진료기록을 후향적으로 분석하였다. 남자가 26예, 여자가 1예였으며, 진단 당시 환자연령 분포는 35세에서 71세로 평균 57세였다. 병리 조직학적 소견은 모두 편평세포암종이었다. 병기는 2002년 AJCC 분류법에 따라 결정되었으며 임상적 T병기는 T1이 9예, T2가 13예, T3가 1예, T4가 4예였으며, 임상적 림프절의 병기는 N0가 21예, N1이 2예, N2a 1예 및 N2c가 3예로 I, II기의 초기 병기가 19예이고 III, IV기의 진행된 병기가 8예였다(Table 1).

원발 병소의 치료 및 재건
   원발병소의 접근은 경구강 접근법(peroral approach)을 사용하였던 경우가 9예로 이들의 T병기는 T1이 8예, T2가 1예였고, 나머지 16예에서는 pull-through 접근법을 이용하였으며, 이들의 T병기는 모두 T2 이상이었다. 원발병소가 하악골에 근접했거나 침범이 의심된 총 12예(44%)에서 원발병소와 en-bloc으로 하악골 절제를 시행하였는데 절제의 범위는 변연 절제술이 8예, 분절 절제술이 4예였다. 결손부위의 재건은 22예(81%)에서 시행하였으며, 이중 하악골 분절절제술을 시행하지 않았던 18예에서는 재건 방법으로 요골전완 유리 피판이 11예, 피부박층이식이 6예였으며, 나머지 1예는 복직근 피판이 이용되었고, 하악골 분절절제술을 시행하였던 4예의 재건은 1예에서 비골 유리 피판으로 하악골 및 구강저 연부조직을 동시에 재건하였으며, 나머지 3예에서는 하악골의 결손부위는 Marx plate로 하악골의 연속성을 유지한 채, 구강저 연부조직의 결손만을 대흉근 피판 2예와 설 피판 1예로 재건하였다(Table 2). 결손부위를 재건하지 않았던 나머지 5예는 모두 병기가 T1인 초기암으로써, 특별한 재건 없이 이차적 치유(secondary healing)를 도모하였다.
   술 후 병리 검사상 절제변연은 전체 27예 중 4예(14.8%)에서 양성으로 판명됐으며, 1예는 severe dysplasia의 소견을 보였다. Severe dysplasia를 보인 1예를 제외한 4예 모두 술 후 방사선치료를 추가하였으며, 방사선 조사량은 6000 cGy에서 6660 cGy로 평균 조사량은 6385 cGy였다.

경부 림프절의 치료
   임상적으로 경부 림프절 전이가 의심되었던 6예에서는, 병변측은 모두 치료적 경부 청소술을, 병변 반대측은 예방적 경부 청소술을 시행하였다. 치료적 경부 청소술은 근치적 경부 청소술(radical neck dissection)과 기능적 경부 청소술(functional neck dissection)이 각각 3예씩이었으며, 임상적으로 경부 전이가 없었던 21예 중 원발병소의 크기가 1 cm 미만이어서 특별히 경부 치료를 시행하지 않은 4예와 병변의 위치가 외측 구강저에 국한되어 일측의 경부만을 예방적 경부 청소술을 시행한 2예, 총 6예를 제외한 15예에서 양측으로 상견갑설골 경부 청소술(Supraomohyoid neck dissection)의 예방적 경부 청소술을 시행하였다. 따라서 총 38측의 경부에 대해 예방적 경부 청소술을 시행하였다.
   술 후 조직 병리 소견상 임상적으로 경부림프절 전이가 의심되었던 6예 중 5예에서 전이가 관찰되었으며, 임상적으로 경부 림프절 전이가 없었으나, 예방적 경부 청소술을 시행한 38측에서는 총 3측에서 양성 소견을 보여 7.8%(3/38)의 잠재적 경부 전이율을 나타냈으며, 이들의 T병기는 T2가 2예, T1이 1예이었다. 경부 림프절 침범이 있었던 8예 중 방사선치료를 거부한 1예를 제외한 7예에서 술 후 방사선치료를 추가하였다. 이 7예 중 3예에서는 원발 병소의 수술적 변연이 양성이었다.

추적조사 및 통계
   추적 관찰 기간은 사망 시까지 또는 최소 15개월 이상으로(15~132개월) 평균 37개월이었고, 2년 이상 추적 관찰 가능하였던 경우가 19예(70%)였다. 통계학적 분석은 윈도우용 SAS(V8.1)을 이용하여, 생존율은 Kaplan-Meier 방법을, 생존율에 영향을 미치는 종양의 병기, 경부림프절의 전이여부, 하악골의 침범 및 절제여부, 절제변연, 술 후 방사선치료의 추가유무 등과 같은 임상인자들과 생존율과의 관계는 Fisher's exact test를 이용하였으며, p-value가 0.05 이하인 경우에 통계학적으로 유의하다고 판정하였다.

결     과

무병 생존율(Disease specific survival rate) 및 임상인자와의 관계
   병기가 I과 II기의 조기암인 경우 2년 및 3년 무병 생존율이 각각 85%, 77%이었고, III기 IV기의 진행암인 경우는 각각 75%, 60%으로 통계학적으로 유의하지 않았으나, 조기암의 경우가 진행암에 비해 생존율이 높았다(Fig. 1).
   여러 임상인자들과 생존율과의 관계를 살펴보면, 임상적으로 하악골에 근접했거나, 하악의 침범이 의심되어 하악 절제술을 시행한 12예와 시행하지 않은 15예의 3년 생존율은 각각 78%와 67%로 전자에서 높았으나, 통계학적 유의성은 없었다(p=0.755). 하악골의 침범이 의심되어 하악절제술을 시행한 12예 중 병리학적으로 하악골의 침범이 있었던 2예와 침범이 없었던 12예의 생존율은 71%와 83%로 통계학적인 유의성이 없었다(p=0.688). 절제 변연의 양성 여부 역시, 조직병리학적으로 침범이 있었던 경우(n=4)의 3년 생존율은 67%였고, 침범이 없었던 경우(n=23)의 3년 생존율은 73%로 후자에서 생존율이 높았으나 통계학적으로 유의한 차이는 없었다(p=0.98). 원발 병소의 크기에 따라서는 4 cm 미만(n=22)의 3년 생존율은 80%, 4 cm 이상(n=5)의 3년 생존율은 70%로 전자에서 생존율이 높았으나 통계학적인 유의한 차이는 없었다(p=0.560) 그러나, 병리학적으로 경부 림프절 전이가 있었던 군과(n=8) 없었던 군(n=19)의 3년 생존율은 각각 40%, 94%로 전자에서 통계학적으로 유의하게 생존율이 낮았으며(p=0.001), 술 후 방사선치료를 추가한 군(n=8)과 수술로써 치료를 종결한 군(n=19)사이에 생존율은 각각 43%, 85%로 후자에서 통계학적으로 유의하게 높았다(p=0.028)(Table 3).

재발(Recurrence)
   대상환자 총 27예 중 9예(33%)에서 재발이 나타났으며 원발 병소와 경부가 각각 3예씩으로 가장 많았고, 원격전이가 2예, 원발 병소와 경부에서 함께 재발한 경우가 1예였다(Table 4). 원발 병소의 경우 재발까지의 평균 기간이 12개월이었고 경부전이는 11.5개월, 그리고 원격 전이는 12.5개월이었다.
   원발병소에서 재발한 3예의 T병기는 T2가 2예, T4가 1예였으며, 절제변연이 양성이거나 근접해있던 4예 중 1예(25%)가 원발병소에서 재발하였다. 원발병소에서 재발한 3예의 경과는, 원발부위의 병기가 T4인 예는 절제변연이 양성이어서 술 후 방사선치료를 추가하였으나, 구제되지 못하고 술 후 30개월에 사망하였으며, 나머지 2예는 모두 원발병소의 병기가 T2로써, 초 치료로서 수술 및 방사선치료를 병합하였고, 절제변연도 음성이었으나, 각각 술 후 6개월 및 12개월에 원발병소에 재발하여 항암화학요법 시행 중 술 후 9개월 및 16개월에 폐에 원격전이 되어 사망하였다.
   경부 재발한 3예의 경부 병기는 pN2c가 1예였고, 나머지 2예는 모두 pN0였으며, 재발부위는 level Ⅵ가 2예, 병변 반대측 level I이 1예였다. 각각의 경우를 자세히 살펴보면, level Ⅵ에 재발한 2예 중 1예는 임상적 병기가 T4N2c로 양측 경부에 대해 모두 치료적 경부청소술을 시행한 후 입원치료 중 술 후 1개월째 기관절개술 부위에서 종양 재발이 의심되어 광범위한 종양적출술 시행 후 방사선 조사를 추가하였으나 술 후 4개월째 다시 경부 피부에 재발되어 술 후 6개월째 사망하였다. 나머지 1예는 cT1N0의 환자로 원발부위 및 동측의 예방적 경부 청소술로 치료를 종결한 경우로 술 후 8개월에 갑상연골부위에서 재발되어 구제 수술 및 방사선치료를 시행 받고 무병생존하고 있던 중 술 후 24개월에 췌장의 Klatskin 종양을 진단 받고 이 부위의 방사선치료 후 현재 외래 관찰 중이다. 병변 반대측 level I에 재발한 경우는 임상적 병기가 T1N0인 환자로 이 환자 역시 원발부위에 대해 종양 적출술만을 시행하고 치료를 종결하였으나, 술 후 18개월에 병변 반대측 level I에 재발하여, 구제술로 치료적 경부 청소술 및 방사선치료를 시행받고 무병생존 중 술 후 50개월에 폐에 원격전이가 발견되어 사망하였다.
   원발 병소와 경부에서 함께 재발한 경우는 임상병기가 T1N0로써 경구로 단순 종양적출술만을 시행한 경우로 12개월째까지는 무병생존상태였으나 술 후 24개월째 원발병소 및 경부 level II에 재발되어 보전적 치료 중 술 후 25개월 째 사망하였다.
   원격전이가 발생한 2예는 원발병소의 병기가 각각 T1, T2로써 초 치료 후 무병생존 중 술 후 8개월 및 15개월에 척추(spine) 및 후복강에 원격전이되어 사망하였다. 결국 재발하였던 9예 중 1예만이 구제가 가능하였다.

술 후 합병증(Postoperative complications)
   수술 후 합병증으로는 총 7예(26%)에서 발생하였는데, 창상 감염이 2예(7.4%), 구강피부루 형성과 Mark plate판의 노출이 2예(7.4%), 피판괴사 2예(7.4%) 및 Mark plate의 골절이 1예(3.7%)에서 발생하였다(Table 5). 합병증이 발생한 총 7예 중 하악 절제술을 시행한 경우가 5예(71%)이었으며, 특히 분절절제술 후 유리골피판으로 재건하지 않고 Marx plate로 하악골의 연속성만을 유지했던 3예 모두 술 후 감염에 의한 plate의 노출 및 구강피루부가 발생하였다. 피판 괴사에 있어서는 요골전완유리피판을 사용한 1예에서 술 후 1일째 공급 동맥의 폐쇄로 인한 피판의 부분 괴사가 발생했으나, 보존적 치료로 치유됐으며, 다른 1예에서는 술 후 5일째부터 재건한 복직근피판의 괴사가 진행되어 결국 술 후 36일째 피판을 제거하고 대흉근피판으로 새로운 재건을 시행하였다.

고     찰

   구강저암은 연령상 5,60대 남성에게 흔하며 발생 원인으로는 흡연, 과도한 음주, 불량한 구강상태와 관계가 있는 것으로 알려져 있다. 악하선과 설하선에서 발생하는 타액선 종양을 제외하고는 거의 모두가 편평세포암종으로 약 90%가 2 cm 이내의 전측 구강저(anterior floor of mouth)에서 발생하며 악하선관 유두주위가 흔하다.¹⁾ 
   구강저 편평상피세포암의 치료로는 수술, 방사선 조사의 단독치료 및 진행된 병기의 경우 수술과 술 후 방사선치료의 병합요법이 시행돼 오고 있다. 1940년 Martin 등⁴⁾에 의해 103명의 구강저 편평세포암종 환자의 방사선 치료 결과가 발표된 이후로 일정기간 방사선치료가 구강저 편평세포암종의 일차적 치료로써 이용되었으나, 1950년 이후로는 구강저 편평세포암종 환자의 90% 이상에서 수술적 치료가 우선적으로 고려되고 있으며, 그 경향은 지금까지 이어지고 있다. 그 이유는 방사선치료의 종양학적 결과가 수술적 치료에 비해 생존율이 낮으며,⁵⁾ 이와 더불어 구강저는 하악골과 접해 있으므로 하악골 괴사와 같은 하악골과 관련된 방사선 치료의 치명적인 합병증이 빈번히 발생되었기 때문이다.^6)7)8)9)
   구강저 편평세포암종의 5년 무병생존율은 60%에서 65%정도로 보고되고 있는데,³⁾⁶⁾ Shaha 등³⁾의 320명의 구강저 편평세포암종의 수술적 치료 결과를 보면, 1기, 2기의 조기암의 경우 각각 88%와 80%였으며, 3기, 4기의 진행암의 경우는 각각 66% 및 32%였다. Hicks 등¹⁰⁾의 보고도 이와 유사하여 수술적 치료를 받은 96명의 구강저 편평세포암종의 5년 무병생존율이 병기에 따라 96%, 86%, 82%, 52%로 병기가 진행될수록 생존율이 낮았다. Session 등⁵⁾도 1기, 2기의 조기암의 생존율이 3기, 4기의 진행암에 비하여 통계학적으로 유의하게 높음을 보고하였다. 본 연구에서도 비록 추적기간이 3년밖에 되지 않고, 통계학적인 의미는 없으나, 병기가 1기, 2기의 조기암의 3년 무병생존율은 77%, 3기, 4기의 진행암의 3년 무병생존율은 60%로서 진행암에 비해 조기암의 경우에 생존율이 높아, 다른 저자들의 연구결과와 유사하였다.
   생존율에 영향을 주는 인자로는 cT, cN, pN, 절제변연의 양성여부 등이 보고되고 있는데,⁵⁾¹¹⁾ 본 연구에서는 병리학적으로 경부림프절 전이가 있는 경우에만 통계학적으로 유의하였고, 하악골의 종양 침범유무 및 절제유무, 절제 변연의 양성유무, 원발병소의 크기 T병기와 절제변연의 양성유무 등은 통계학적으로 유의하지 않았다.
   원발병소의 절제범위에 대한 연구를 고찰해보면, Loree 등¹²⁾은 대상 환자 31%에서 절제변연이 양성이며, 절제변연의 양성여부가 국소재발 및 생존율에 큰 영향을 미치는 것으로 보고하였으며, Session 등⁵⁾도 이와 유사한 결과를 보고 하였다. 본 연구에서는 통계학적인 의미성은 없으나, 절제 변연이 양성인 경우 및 하악골 절제술을 시행하지 않은 환자의 생존율이 낮고, 절제 변연이 양성인 4예 중 1예에서 국소재발하였고, 또한 재발한 총 9예 중 가장 많은 4예에서 원발병소의 재발이 치료실패의 원인이므로, 기능적 결손이 크지 않는 한 적극적으로 하악골을 포함한 광범위한 수술적 범위의 치료를 고려함이 올바르다 하겠다.
   다른 두경부암과 마찬가지로 구강저 편평세포암의 가장 중요한 예후인자는 경부림프절 전이유무이다. cN(+) 일 경우에 5년 생존율은 20% 미만으로 낮아진다.^13)14)15) 또한 경부잠재전이율이 많게는 46%까지 보고되고 있고, 구제율이 40% 미만이므로 cT1 일지라도 통상 적극적인 예방적 경부 청소술이 권장되고 있으나, 아직까지 이에 대하여는 논란의 여지가 많다.^16)17)18) Session 등⁵⁾은 N0 경부에 대해 예방적 경부 청소술을 시행한 군과 치료없이 경과 관찰한 군사이에 생존율에 차이가 없음을 보고하였다. 본 연구의 잠재전이율은 7.8%로써 통상적 경부청소술의 비율인 15~20%보다 낮다. 경과 관찰한 4예의 cT1N0 중 2예(50%)에서 경부재발 및 원격전이가 발생하고 2예 모두 구제되지 못하였으나, 예방적 경부 청소술을 시행한 7예에서는 오직 1예(14%)만이 경부 재발이 발생하였으므로, cT1이라 할지라도 예방적 경부 청소술이 필요함을 시사하였다. 본 연구에서 나타난 특이한 소견은 경부에서 재발한 3예 중 2예가 통상적인 경부 청소술의 범위에 속하지 않은 델피안 림프절(Delpian lymph node)과 기관절개술 부위였다는 점이다. 이 영역의 림프절 절제의 필요성에 대하여는 보다 많은 예의 자료가 필요할 것으로 사료된다. 구강저 편평세포암종의 원격전이율은 9%에서 많게는 30%까지 보고되고 있으며, 가장 많은 원격전이부위는 폐, 간, 뼈순이다.^5)6)7)19)20) 원격전이가 발생하면 평균 5개월 안에 사망하는 것으로 알려져 있다.⁵⁾ 또한 Fu 등⁶⁾에 의하면 대상환자 36%에서 두경부영역에 이차성 중복암이 발생했으며, 이중 50%에서 사망한것으로 보고하고 있다. 본 연구에서는 27예 중 2예(7.4%)에서 원격전이가 발생했으며, 모두 술전에 초기병변으로 술 후 무병생존중 척추 및 후복강에 원격전이 되어 사망하였다. 비록 증례수가 적은 한계가 있으나, 저자들의 결과와 이전의 다른 보고를 종합하여 볼 때 술 후 철저한 외래 추적관찰과 예방적 항암화학요법을 고려해봄이 원격전이나 이차성 중복암의 발생비율을 줄일 수 있는 하나의 방법으로 생각된다.
   술 후 합병증의 발생빈도를 보면, Shaha 등³⁾은 대상환자 20%에서 구강피부루, 창상감염, 전신감염의 합병증이 발생한것으로 보고하고 있으며, Session 등⁵⁾은 합병증 발생이유의 85%가 수술 및 방사선치료의 병합요법과 관계가 있다고 주장하였다. 방사선치료만의 합병증 발생빈도는 저자들에 따라 대체로 20% 전후로 보고되고 있으나, 합병증의 대부분이 방사선골괴사와 같은 중대한 합병증이 대부분을 차지하였다.^6)7)8)9) 본 연구에서는 합병증이 발생한 7예 중 1예(14%)만이 술 후 방사선 치료를 추가한 경우로, 방사선치료가 술 후 합병증을 증가시키는 직접적인 연관 관계를 밝힐 수는 없었다. 이보다는 술 후 합병증이 발생한 대부분의 경우가 본 연구 초기에 하악골의 분절절제술 후 유리 골피판으로 재건하지 않은 경우에서 발생한 것이어서, 절제된 하악골을 반드시 골피판을 사용하여 재건하는 것이 합병증을 줄일 수 있는 방법으로 생각된다.

결     론

   수술적 치료를 시행 받은 27예의 구강저편평세포암종의 치료성적 및 실패양상에 대한 후향적 연구결과 저자들은 다음과 같은 결론을 얻었다. 원발병소의 치료범위에 있어서는 적절한 재건으로 기능적 결손이 크지 않는 한 적극적으로 하악골을 포함한 광범위한 수술적 범위의 치료를 시행하자. 구강저암은 cT1이라 할지라도 예방적 경부청소술을 시행하고, 통상적으로 경부청소술의 범위에 속하지 않은 델피안 림프절(Delpian lymph node)과 기관절개술 부위를 경부 청소술의 영역에 포함시키는 것을 고려하자.

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