교신저자：정우찬, 135-740 서울 강남구 삼성동  지방공사 강남병원 지방공사 강남병원 이비인후과학교실
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서     론

   심경부감염은 경부근막강내로 염증이 파급되어 농양을 형성하는 질환으로 심경부에는 중요 기관들이 밀집되어 있어 적절한 치료를 받지 못할 경우 위험한 합병증을 초래할 수 있다. 
   발생부위는 주로 하악공간과 측인두공간의 순이고, 그 외에도 이하공간, 편도주위공간, 인두후공간으로 파급될 수 있다.¹⁾ 심경부감염의 원인으로는 과거 항생제 출현 전에는 편도나 인두의 염증이 약 70%를 차지하였으나, 최근 항생제 출현 후 치성감염이나 타액선염에 의한 경우가 증가하는 추세이다.²⁾ 
   원인균으로는 용혈성 연쇄상구균이 많았으나 최근 보고에 의하면 혐기성 균을 포함한 혼합감염이 약 50%에서 나타난다고 하였다.³⁾ 또한 면역기능의 저하 등으로 인해 결핵에 의한 심경부감염도 고려해 볼 수 있다. 
   위에서 언급한 바와 같이 다양한 원인에 의해서 심경부감염이 초래되고 있지만, 본 저자들은 경추체 파괴를 동반한 결핵성 심경부감염 1예를 치험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다. 

증     례 

   23세 남자환자가 3주전부터 시작된 무통의 인후불쾌감이 있었으나 특별한 치료를 받지 않은 채 지내다가 증상호전이 보이지 않아 내원하였다. 과거력상 특이소견은 없었으나 전신소견으로는 경도의 개구장애 증상이 보였으며, 경부 강직은 없었고, 이학적 검사상 후인두벽 주위 및 좌측 인두벽에 발적 및 팽윤(bulging) 소견이 관찰되었다. 그 외 비강 및 경부에 종괴는 없었다.
   신경학적 검사 소견상 설부위, 연구개부위에 특이소견은 나타나지 않았다. 일반 혈액검사 소견과 흉부방사선 검사는 정상 범위내 소견이었으며, 경부 연조직 방사선 소견으로는 5번 경추체에 골파괴가 관찰되었다(Fig. 1). 입원당일에 시행한 경부 전산화 단층촬영 소견은 인두후공간에서 경계주변에 조영 증강이 되어 있고 후인두벽을 압박하는 저음영의 종괴가 관찰되었다(Fig. 2). 
   심경부감염 의심하에 입원당일 전신마취 하에 좌측 하악골 경계부위 아래로부터 흉쇄유돌근 전방부 쪽으로 절개 후 박리를 시행하였으며, 설기저부위로부터 상부 종격동까지 괴사조직을 포함한 농양이 관찰되어 배농을 시행하면서 균배양을 위해 농양을 채취하였다. 농양 제거 후 항생제가 섞인 식염수로 농양주위 세척을 시행한 후 흡입관 배액 장치술을 시행하였다. 술 후 혐기성 및 호기성 균배양 검사에서는 균주가 자라지 않았으며, 항산성균 염색결과에서는 균주가 동정되지 않았고, 6주 뒤에 항산성 균배양 검사 결과도 균주는 자라지 않았다. 수술 시 시행한 조직 검사결과 섬유화 소견과 염증화된 육아조직으로 판명되었다. 
   입원 당시 cefmetazole, amikacin, metronidazole의 항생제를 투여하였으나, 술 후 6일째에도 인후불쾌감과 경도의 개구장애 증상이 호전되지 않았고, 후인두벽에 술 전보다는 약간 감소하였으나 발적 및 팽윤소견 관찰되어, 경부 전산화 단층촬영을 하였고 전산화 단층촬영상 경부하부와 좌측 상부 종격동에 작은 크기의 농양이 관찰되어(Fig. 3) 남은 농양의 제거와 정확한 진단을 위해 재수술을 시행하였다. 경추부위 신경손상의 여부를 확인하기 위해 시행한 경부 자기공명영상 소견에서 신경손상은 없었다(Figs. 4 and 5). 수술방법은 1차 수술시 절개한 부위를 다시 열고, 농양 제거 뒤 흡입관 배액 장치술을 시행하였다.
   수술소견으로 5번 경추부위로부터 상부 종격동까지 잔류 농양 공동을 관찰할 수 있었고, 2차 수술시 시행한 조직 검사 결과에서 1차 수술에서 확인되지 않았던 건락변성화된 괴사조직소견을 보여 결핵으로 진단되었다(Fig. 6). 2차 수술 후 경추체 파괴에 대한 치료는 신경손상이 보이지 않아 특별한 치료를 시행하지 않았으며 결핵에 대한 치료로 isoniazid 400 mg, ripampicin 450 mg, ethambutol 800 mg, pyrazinamide 1500 mg, pyridoxine 50 mg의 항결핵제를 동시에 투약한 뒤, 증상 호전 및 후인두벽에 발적 및 팽윤소견이 소실되었고, 2차 수술 후 10일째 경부 전산화 단층촬영 소견에서 흡수될 수 있을 정도의 소량의 잔류농양공동이 관찰되어 보존적 치료를 시행하였다. 환자는 2차 수술 후 17일째 흡입관 배액장치를 제거하였고, 특별한 합병증이 없어 2차 수술 후 22일째 퇴원하였다.
   환자는 퇴원 후 1년이 지난 현재까지 항결핵제를 복용하면서 재발 소견이 관찰되지 않은 채 외래추적 관찰 중이다. 

고     찰

   심경부감염이란 경부근막강에 발생하는 염증성질환으로 경부근막강내에 염증이 파급되어 농양을 형성하는 것을 말한다.⁴⁾ 
   경강(cervical space)은 설골을 중심으로 크게 3가지로 나누게 되며, 설골상부에 존재하는 강(space), 설골하부에 존재하는 강, 설골과 관계없이 경부전반에 걸쳐 존재하는 강으로 나누게 된다. 특히 경부전반에 걸쳐 존재하는 강은 다시 4부위로 나누게 되는데 인두후강, 위험공간(danger space), 척추전강, 내장혈관공간으로 나눈다.⁵⁾ 이중 인두후강은 두개저부에서 기관분지까지 존재하면서 상종격동에 이르는 공간으로 심경부감염이 종격동까지 진행되는 주된 전파경로이다.
   심경부감염은 대부분 확실한 원발병소를 알 수 없는 경우가 대부분이지만, 치성감염, 경부임파선염, 타액선염, 급성편도선염, 편도주위 농양 등에 의해서 염증이 유발되기도 한다.⁶⁾ 면역 계통에 이상이 있거나 전신상태가 좋지 않을 경우 결핵에 의한 심경부감염이 생긴다고 보고되고 있다.⁷⁾ 
   심경부감염의 원인균으로는 연쇄상구균과 포도구균이 대부분이지만, 그 외에도 Peptostreptococci, Bacteroides, Fusobacteria 등의 혐기성균 등에 의해서도 초래되기도 한다.¹⁾ 그러므로 특히 원인균검출을 위해 검사 시에는 호기성과 혐기성균 검사를 동시에 시행하여야 하며, 어린이들에게 초래되는 균주로는 Micrococcus catarrhalis, Streptococcus pneumoniae, Borrelia vincentii, Haemophilus influenzea type B 등이 나타나기도 한다. 하지만 과거 증례보고에서 심경부감염에 대한 원인균이 밝혀지지 않은 예가 흔히 보고되고 있다. 본 증례에서도 호기성 검사와 혐기성 검사 및 항산성균 배양검사에서 균주가 자라지 않았고 항산성균 염색검사에서도 특이 균주가 동정되지 않았다. 이는 항산성균 염색검사의 민감도가 낮은 원인이기도 하고, 혐기성 검사에서 검체보존에 문제였던 것으로 추정된다. 또한 1차 수술 후 경험적 치료로 항생제를 투여하였고, 항생제 사용 후에도 증상이 호전되지 않아 술 후 시행한 경부 전산화 단층 촬영에서 잔류농양을 확인할 수 있었던 점으로 보아, 1차 수술 도중 농양이 충분히 제거되지 못한 것과 항생제에 반응하지 않는 결핵에 의한 감염을 생각해 볼 수 있었다. 
   인두후농양은 어린이와 어른에서 증상이 다르게 나타난다. 어린이 경우 대부분이 급성 상부 호흡기 질환을 호소하고 있으며, 대개는 호흡과 연하곤란이 초기 증상으로 나타나고 있으며 경부는 경직되어 있는 경우가 대부분이다. 또한 초기에 후두 부종이 일어날 수 있으며 호흡곤란 증상을 초래하기도 한다.⁸⁾ 어른인 경우 가장 흔한 증상으로는 통증, 연하곤란, 호흡곤란, 코막힘, 경부주위의 부종 등이 있고, 특히 종격동까지 염증이 파급되었을 경우 흉통, 심한 호흡곤란, 지속적 발열 등을 초래하기도 한다.⁸⁾

   심경부감염의 기본적인 진단방법은 인후강을 측정하는 경부 연조직 방사선 촬영으로⁹⁾¹⁷⁾ 심경부의 연조직부종에 대한 진단 기준으로는 제 2경추 전하단에서 후인두벽까지의 인두후간극이 성인이 1~7 mm(평균 3.4 mm), 15세 이하의 소아에서는 2~7 mm(평균 3.5 mm)였고, 제 6경추 전하단에서 기관후부까지의 기관후간극은 성인이 9~22 mm(평균 14 mm), 소아는 5~14 mm(평균 7.9 mm)이다. 따라서 인두후간극이 소아나 성인 모두 7 mm 이상이거나, 기관후간극이 성인은 22 mm, 소아는 14 mm인 경우 병적 상태를 의심케한다고 하였다.³⁾ 전산화 단층 촬영은 봉와직염과 농양의 구별, 농양의 위치 및 범위, 주위 혈관의 상관관계를 아는데 유용한 검사법이 되며 진단과 치료방침의 결정에 중요한 지표가 되고 있다.³⁾ 경부 전산화단층촬영에서 결핵을 의심할 수 있는 소견으로는 동질성의 음영, 조영증강을 보이는 두꺼워진 변연부, 중심부 괴사, 석회화 등이 있고,¹⁰⁾ 그 밖에 결핵을 진단하는 방법으로는 항산성균 염색검사와 배양검사, 조직검사, 결핵 피부반응검사 등으로 진단할 수 있다.¹¹⁾ 그 외에도 세침흡입 세포학적 검사나 중합효소연쇄반응을 시행한다.¹⁶⁾ 저자들의 경우 1차 수술시 조직검사에서 섬유화 소견과 염증 조직으로 나타났는데, 2차 수술 후에는 건락변성화된 괴사 조직 소견을 보여 결핵으로 진단하였는데, 이는 1차 수술에서 얻은 검체의 위치가 변연부위로 치우쳐 있었고, 한 군데에서 채취한 검체만으로 결핵이 의심될만한 중심부 괴사, 거대세포(giant cell), 육아종 등의 소견이 보이질 않아 1차 수술 후 조직 검사 결과에서 결핵을 진단하지 못한 것이라고 생각한다.
   심경부감염의 치료법으로는 약물치료와 수술치료가 있는데⁹⁾¹⁸⁾ 기도폐쇄가 의심될 경우 기도확보가 우선적으로 시행되어져야 하며, 항생제 투여 전 균배양검사를 시행하는 것이 좋다. 균배양검사가 나오기 전에는 penicillin 계통의 항생제를 사용하며, 혐기성세균이 의심되는 경우 clindamycin 계의 항생제를 동시에 투여한다.¹⁾ 결핵의 치료방법으로는 화학요법이 우선이며 isoniazid, ripampicin을 포함한 4가지 약제의 복합화학요법이 권장되고 있으며 특히 초기에는 ethambutol, 후기에는 pyrazinamide를 첨가하여 치료하며, 치료기간은 12개월에서 18개월 동안 권장하고 있다.¹²⁾ 수술적 요법으로는 2~3일 정도의 항생제 투여 등의 보존적 요법으로 효과가 없을 때 시행하며, 기도확보와 종격동염의 파급을 막기 위해 절개 및 배농 등의 수술적인 치료가 필요하다.³⁾ 저자들의 경우 상부 종격동까지 농양이 파급되어 있어 절개 및 배농을 시행하였다.
   심경부감염의 합병증으로 농양의 흡인으로 인한 흡인성 폐렴이 동반되기도 하고, 인두후농양의 파열로 인한 폐농양이 동반되면서 기도폐쇄가 초래되기도 한다.²⁾ 혈관에 초래되는 합병증으로는 내경정맥의 혈전성 정맥염이 나타나기도 한다.¹³⁾ 또한 결핵에 의한 합병증 중 인두후강을 통한 두개경추체 파괴(craniovertebral injury)는 0.2~10%로 보고되고 있다.¹⁴⁾ 특히 인두후강으로 염증이 파급되어 경추체의 파괴를 초래하기도 하며, 이 경우 경추체의 전위와 경추체의 파괴에 준하여 수술적 치료를 고려하기도 한다.¹⁵⁾ 저자들이 경험한 환자에 있어서는 경추체의 파괴소견을 보였으나 신경학적 검사소견상 특이소견 나타나지 않았고, 자기공명영상 소견상 신경의 손상이 보이지 않아 경추체에 대한 수술적 치료를 시행하지 않았다. 
   결론적으로 심경부감염은 다양한 원인에 의해 발생할 수 있는 질환으로, 기도확보와 종격동염으로 파급되는 합병증을 막기 위해 1차적 치료를 시행한 뒤에도 증상이 지속될 경우나, 경부 단순촬영이나 경부 전산화 단층촬영에서 잔류 소견이 확인될 경우, 잔류 농양을 의심하거나, 결핵에 의한 감염을 의심해 보아야 하겠다.

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