교신저자：김진평, 660-702 경남 진주시 칠암동 90  경상대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   CASTLE(Carcinoma Showing Thymus-like Differentiation)은 1991년 Chan 등에 의해 명명된 종양으로, 이소성 흉선과 새열낭의 잔유물로부터 유래하여 주로 갑상선하부나 경부 연부조직에 생기며 서서히 자라는 특징을 가지고 있다.¹⁾³⁾ 진단은 조직학적 특징으로 확진할 수 있다. 조직학적 특징은 림프구와 형질세포들이 침윤된 섬유성 격막에 의해 불규칙한 모양의 소엽과 띠(cord)를 가지며, 종양세포는 큰 수포성 핵, 현저한 인, 비교적 풍부한 세포질, 불명료한 세포 경계를 가지는 것으로 알려져 있다.²⁾³⁾ 치료는 수술적 치료가 원칙이며, 갑상선의 저분화 편평세포암종이나 흉선의 림프상피암종과 감별진단을 해야하며, 예후는 양호한 것으로 보고되고 있다.¹⁾⁴⁾ Chan 등이 11예를 보고한 이후로 전세계적으로 드물게 보고되고 있으며,⁴⁾⁵⁾⁶⁾ 국내에서도 1999년 Gu 등이 1예 만을 보고하였다.³⁾ 이에 저자들은 갑상선에서 CASTLE 1예를 치험하였기에 그 희귀성에 비추어 문헌 고찰과 함께 보고하고자 한다.

증     례

   76세 여자환자로 내원 4일전부터 시작된 음성 변화를 주소로 내원하였다. 7년 전부터 우측 경부 종물소견이 있어 수술을 권유받았으나 거부하고, 치료 없이 지냈으며, 내원 당시에 연하동통, 연하곤란, 또는 호흡곤란은 호소하지 않았다. 신체적 검사상 비인두, 구강, 그리고 구인두에는 특이 소견 없었고, 우측 쇄골 상부에 4 cm 크기의 무통성의 견고하며 고정된 종물이 만져졌으며, 후두경검사상 후두와 하인두에는 종물은 보이지 않았으나 우측 성대 마비가 관찰되었다. 술 전 갑상선 기능 검사상 정상 범위였다. 경부 전산화단층촬영상 3 cm 크기의 저음영이 갑상선 우엽 하부에서 보였고 피막외 침범이나 림프절 이상 소견 등은 보이지 않았다(Fig. 1A). 갑상선 초음파 검사상 2.2 cm 크기의 경계가 명확한 분엽상의 이질성(heterogeneous)의 종물이 관찰되었고 세침흡인생검상 악성 종양세포가 보였으나 정확한 진단은 할 수 없었다. 수술은 갑상선 전절제술과 중앙 경부 림프절 청소술을 시행하였다. 수술 소견상 우측 갑상선 하부에 4~5 cm 크기의 종물이 있었고 쇄골 하부 경동맥, 내경정맥에 침윤이 있어 종양의 일부를 남겨 두었으며 양측 반회후두신경은 보존하였다. 조직병리학적 소견상 종양세포는 얇거나 두꺼운 섬유성 띠에 의해 나누어져 다양한 크기와 모양의 분엽을 이루고 있었으며(Fig. 2A), 대부분의 세포들은 수포성의 핵 및 호산성의 풍부한 세포질을 가지고 있었으며, 부분적으로는 상피세포로의 분화가 관찰되었다(Fig. 2B) 면역조직화학 염색상 thyroglobulin에는 음성이었으며(Fig. 3A), CD5에 양성을 보였다(Fig. 3B). 따라서 조직병리학적 소견과 면역조직학적 염색으로 CASTLE로 진단되었다. 술 후 3주 째부터 7주 동안 방사선치료를 5940 cGy를 시행하였다. 술 후 6개월 째 경부 전산화단층촬영상 재발소견은 관찰되지 않았으며(Fig. 1B), 7개월 째 마비를 보였던 우측 성대의 운동성은 정상으로 회복되었다. 현재 술 후 1년째 재발 소견없이 외래 경과 관찰 중이다.

고     찰

   1985년 Miyauchi 등은 갑상선의 편평상피암종과 조직학적으로 유사하나 임상적으로 서서히 자라고 예후가 양호한 갑상선내 상피성 흉선종(intrathyroidal epithelial thymoma)의 3예를 기술하였다.²⁾ 이후 1991년 Chan 등은 경부 연부조직과 갑상선에 생긴 종양중 조직학적으로 흉선종과 유사한 종양을 4가지로 분류하여, 이소성 과오종성 흉선종(ectopic hamartomaous thymoma), 이소성 경부 흉선종(ectopic cervical thymomas), spindle epithelial tumors with thymic like differentiation(SETTLE), 그리고 CASTLE 이라 하였다.³⁾ 이소성 과오종성 흉선종은 조직학적으로 과오종 특징을 갖는 방추 상피 세포, 고형 혹은 낭성 상피섬(epithelial island)이 특징적 소견이다. 이소성 경부 흉선종은 일반적으로 양성이고 때때로 부분적으로 침습성이고 예외적으로 전이를 할 수도 있으며, 조직학적으로 조각그림 같은 분엽(jigsaw puzzle-like lobulation)을 가지면서 핵의 다양성은 거의 볼 수 없다. SETTLE은 방추세포와 상피세포가 밀집 배열되어 있으며 상피성 특성과 흉선 분화의 특징을 가지고 있다. 그리고 CASTLE은 임상적으로는 40대 여자에 호발하며 주로 갑상선하부나 경부 연부조직에 주로 생기며 서서히 자라는 것으로 알려져 있으며,¹⁾ 진단학적으로는 세포학적 검사, 면역 조직화학적 검사, 경부 초음파 검사, 전산화단층촬영 등의 도움을 받을 수 있다. 세포학적 검사에서는 미분화된 악성 종양세포가 보이지만, 림프 상피암종과 같은 다른 종양과의 구분이 힘들다.⁶⁾ 경부 초음파 소견은 석회화는 보이지 않고, 분엽의 형태를 가지며, 고형성 종물로 이질성과 저반향(hypoechoic)을 보인다. 경부 전산화단층촬영 소견은 분엽성의 저음영과 변연의 조영증강이 보이고 때로는 하악각에서 흉골까지 흉선의 하강 경로를 따라 위치 하기도 한다.⁵⁾ 확진은 조직학적 진단이며, 조직학적 특징은 작은 림프구와 형질세포에 의해 침윤된 얇고 두꺼운 섬유성 격막에 의해 다양한 크기와 다양한 모양의 분엽을 보이며, 종양세포는 큰 소포성 핵, 현저한 인이 있고 유사분열 수가 감소해 있으며, 부분적으로는 세포사이 가교가 보이는 것이 특징이다. 전자현미경 소견은 가늘고 긴 세포돌기(elongated cytoplasmic process), 장세사(tonofilament), 많은 교소체(desmosome)가 관찰된다.^1)2)3)4) 면역조직화학적 염색에서는 cytokeratin에 대해서는 양성이고, 흉선의 분화를 시사하는 CD5에 대해서 양성인 반면, 갑상선 표시자인 thyroglobulin에는 음성이다.¹⁾⁷⁾
   본 증례에서는 7년 전부터 갑상선하부에 무통성의 종물이 보였으며, 세침흡입생검상 악성종양세포만 보였고 정확한 진단은 할 수 없었고, 갑상선 초음파검사상 경계가 명확한 분엽상의 이질성의 종물이었으며, 경부 전산화단층촬영상 저음영의 분엽상 종물로 보여 다른 종양과 구별할 수 있는 특이 소견은 보이지 않았다. 조직학적 소견은 비정형성 세포가 얇거나 두꺼운 섬유성 띠에 의해 나누어져 다양한 크기와 모양의 분엽을 이루고 있었다. 대부분의 세포들은 크고, 다각형이었으며, 세포의 경계는 뚜렷하지 않았다. 수포성의 핵 및 뚜렷한 핵소체가 관찰되었으며, 호산성의 풍부한 세포질을 가지고 있었다. 어떤 세포소에서는 풍부한 호산성의 세포질을 가진 편평세포로의 분화가 관찰되었다. 세포소 주위에는 많은 수의 림프구와 형질세포가 침윤되어 림프상피암종과 유사하였다. 유사분열은 50개의 고배율 시야에서 1개가 관찰되었다. 면역조직화학적 염색에서 종양세포들은 CD5에 양성인 반면, thyroglobulin에는 음성소견을 보였다. 전자현미경적 소견은 몇 개의 흩어져 있는 교소체와 풍부한 밀집 당김원 섬유(eletro-dense tonofibril)가 관찰되었다(Fig. 4). 따라서 저자들은 환자의 임상양상, 다양한 진단학적 검사, 그리고 조직학적 검사결과로 CASTLE로 진단하였다.
   발생기원상 흉선으로 분화를 보이기 때문에 흉선에서 발생한 림프상피암종, 편평세포암종과 조직학적으로 유사하여 반드시 감별진단을 요하며, 갑상선에 생긴 원발성 편평상피암종, 미분화암종, 미지의 전이성 암종등도 감별을 요한다.³⁾⁴⁾⁵⁾ 저자들은 흉선 조직이 아닌 갑상선 조직내에 섬유성 격막에 의해 분엽이 나누어지며, 종양세포는 큰 소포성 핵, 현저한 인이 있고 유사분열 수가 감소해 있으며, 편평상피로의 분화는 관찰되었지만 편평상피암의 특징은 보이지 않아 다른 종양과 감별할 수 있었다. 치료는 광범위한 수술적 절제가 원칙이다. 하지만 몇몇 보고자들은 수술할 때 종양세포를 남긴 경우에 외부 방사선 치료를 추가로 하여 국소재발율을 낮추었다고 보고하였다.¹⁾⁵⁾⁸⁾ 본 증례에서는 경동맥, 내경정맥 침윤이 있어 종양을 일부 남겼기 때문에 방사선 치료를 추가로 시행하였다. 임상적으로 갑상선하부에 서서히 자라는 무통성 종물이 있으면 CASTLE를 반드시 감별진단 해야 할 것으로 사료된다.

1. Chan JK, Rosai J. Tumor of the neck showing thymic or related branchial pouch differentiation: A unifying concept. Hum Pathol 1991; 22:349-67.

2. Miyauchi A, Kuma K, Matsuzuka F, Matsubayashi S, Kobayashi A, Tamai H, et al. Intrathyroidal epithelial thymoma: And entity distinct from squamous cell carcinoma of the thyroid. World J Surg 1985;9: 128-35.

3. Gu MJ, Shim YS, CHoi JH, Choi WH. Carcinoma showing thymuslike differentiation of the thyroid gland. Korean J Pathology 1999;33: 460-2.

4. Damiani S, Filotico M, Eusebi V. Carinoma of the thyroid showing thymus-like feature. Virchows Arch 1991;418:463-6.

5. Ahuja AT, Chan ES, Allen PW, Lau KY, King W, Metreweli C. Carcinoma showing thymiclike differentiation. AJNR Am J Neuroradiol 1998;19:1225-8.

6. Ng WK, Collins RJ, Shek WH, Ng IO. Cytologic Diagnosis of "CASTLE" of thyroid gland: Report of a case with histologic correlation. Diagn Cytopathol 1996;15:224-7.

7. Hishima T, Fukayama M, Fujisawa M, Hayashi Y, Arai K, Funata N, et al. CD5 expression in thymic carcinoma. Am J Pathol 1994;145: 268-75.

8. Ampil FL. Postoperative external irradiation in thyroid carcinoma: A clinical experience of 20 treated patients and literature radiotherapy review. J Surg Oncol 1985;30:83-90.