교신저자：성명훈, 110-744 서울 종로구 연건동 28번지  서울대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   기도협착은 그 병인 및 형태가 다양하며, 이러한 이유로 여러 가지 치료법이 소개되었다. 과거에 기도협착의 치료의 근간을 이루던 방법은 크게 내시경적 치료법과 후두기관성형술법으로 나눌 수 있다. 내시경적 치료법은 크게 부지(bougienage)를 이용한 확장법, 절개 후 확장하는 방법, 레이저를 이용하는 방법 등의 보존적인 방법들로 주로 병변의 정도가 낮을 때 이용되며, 후두기관성형술법에는 윤상연골 분리법, 절제 후 단단문합, 영구적인 기관절개술 등이 있으며 보다 광범위한 병변의 경우에 사용된다. 이러한 다양한 치료법의 도입에도 불구하고 재협착율이 많게는 20~40%까지 보고되고 있는데,¹⁾ 이러한 재협착의 원인은 대개 반흔 및 육아조직의 재생성이다. 또한 후두기관성형술법과 같은 개방 접근법의 경우 생명유지에 직접적으로 관여하는 기도의 특성상 치료 실패시 대안이 없다는 것이 치료자에게 큰 부담으로 작용해왔다.
   이러한 기도 협착의 치료에 있어서 최근들어 새로 도입되어 주목받고 있는 치료법은 종래의 확장술과 함께 Mitomycin-C를 이용하는 방법이다. Mitomycin-C는 Streptomyces caespitosus에서 추출하여 제조되며, 알킬화 작용을 지니고 있어 항균제이자 항암제로서 널리 사용되고 있는 약제이다.²⁾ Mitomycin-C는 세포분열과 단백합성을 억제하며, 특히 섬유아세포의 증식을 억제하는 작용이 탁월하여 반흔조직의 생성을 억제하는 효과를 지니고 있다. 이러한 반흔억제효과가 알려지면서 안과 영역의 수술에 응용되어, 녹내장이나 익상편의 수술, 누낭비강문합술 등에 사용되어 좋은 결과가 보고되었다.³⁾⁴⁾⁵⁾ 한편 이비인후과 영역에서도 Kim 등⁶⁾은 부비동 수술 시 상악동 개구부의 폐쇄를 지연시킨다고 보고하였고, Estrem과 Batra 등은 고막절개술 후 Mitomycin-C의 사용으로 절개부위의 개존율을 높일 수 있었음을 보고하였으며,⁷⁾ Mcleod 등은 후비공 폐쇄 환자에서 수술후 재협착을 막는데 사용하여 좋은 결과를 보고하였다.⁸⁾ 근래들어 두경부외과 영역에서도 기도협착 환자군에서도 술후 반흔의 재생성을 막고자 치료에 사용하려는 시도가 시작되어, 1998년 Ward 등에 의해 처음으로 재발성 성문하 협착 환자에서 치료에 사용한 보고가 있었으며,⁹⁾ 1999년 Correa 등이 실험용 개에서 성문하 콜라겐 생성을 억제하는 효과가 있음을 처음으로 보고하였고,¹⁰⁾ 2000년 Shapshay 등은 성문 및 성문하 협착증 환자군에서 치료에 사용하여 치료성적을 높이고 재발을 줄일 수 있다는 예비적 보고를 발표했다.¹¹⁾ 이에 본 연구자들은 2000년 1월부터 성문 및 성문하 협착 환자군에서 Mitomycin-C를 수술적 치료에 보조적으로 사용하기 시작했다. 또한 내시경 수술시 LASER를 사용한 치료법이 후두점막에 열손상을 주는 것을 막고자, 기존에 행해지던 후두 내시경수술법과는 달리 cold instrument를 사용하여 수술시 가급적 점막을 보존하는 술식을 시행하는 것을 원칙으로 하였다.
   본 연구에서는 지난 4년간 본 병원에서 성문 및 성문하 협착증으로 진단받고 cold instrument와 Mitomycin-C를 사용하여 치료를 시행받은 환자를 대상으로 하였다. 이 환자군에서 초진당시의 주증상, 발병원인 및 발생부위, 과거 치료력 등 임상적 특성을 분석하고 각각의 환자에서 시행된 술식 및 수술횟수, 치료결과 등을 후향적 연구방법을 통하여 분석하였으며, 이를 통해 과거의 후두 협착증 환자군의 치료 결과와 비교 분석하고자 하였다.

대상 및 방법

대  상
   2000년 1월부터 2003년 8월까지 서울대학교병원 소아이비인후과에서 성문 및 성문하 협착으로 진단받고 수술적 치료를 시행한 환자 47명을 대상으로 하였다. 각 환자에서 추적 관찰 기간은 마지막 외래 방문시 후두내시경 검사소견에 대한 의무기록을 바탕으로 하였다. 총 47예 중 남자가 30예(63.8%), 여자가 17예(36.2%)이었고 평균 연령은 33개월(2~110개월)이었다. 상기 환자들을 대상으로 환자의 초진 당시의 주증상, 발병원인, 발생부위, 수술 방법 및 치료결과, 재발 여부 및 합병증 등을 의무기록 및 방사선 영상의 후향적 분석을 통하여 알아보고자 하였다.

수술 방법 및 치료효과의 판정
   기본적인 수술방법은 다음과 같다. 우선 전신 마취하에 현수 후두경을 삽입한 후 수술용 현미경과 강직성 내시경을 사용하여 후두 전장을 관찰하고, 후두 점막의 열손상을 방지할 목적으로 LASER를 사용하는 대신, 협착 부위에 후두용 미세가위를 사용하여 방사상으로 절개를 시행한 후, 부지(bougienage)를 이용한 확장법으로 기계적으로 협착부위를 넓히고, 현재 기도의 직경에서 최대한 부지가 이루어졌다고 판단되면 이를 중단하고 수술부위에 0.4 mg/ml의 Mitomycin-C를 5분간 국소 도포하였다. 이후 생리식염수로 Mitomycin-C를 도포한 부위를 세척한 후 수술을 종료하였다(Fig. 1).
   모든 수술 환자군을 대상으로 외래 추적관찰시 강직성 내시경을 이용하여 후두를 관찰하고, 협착의 정도를 Cotton과 Myer의 분류 체계에 따라 Grade I(협착의 정도가 단면적의 50% 이하이거나 격막의 길이가 진성대 길이의 50% 이하인 경우), Grade II(협착의 정도가 단면적의 51% 이상~70% 이하), Grade III(협착의 정도가 단면적의 71% 이상~99% 이하), Grade IV(완전 폐쇄) 등으로 분류하여 기록하였다.¹²⁾ 치료 결과의 판정은 Shapshay 등의 방법을 응용한 평가기준을 사용하여, 최종 외래 추적관찰시 Grade와 환자의 주관적인 증상의 호전 여부 및 발관 여부등을 종합하여, 객관적인 협착의 감소 및 주관적 증상의 호전을 보이고 발관에 성공한 예를 완치(cure), 객관적인 협착의 감소 및 주관적 증상의 호전은 있으나 발관에 실패한 경우를 호전(improvement), 협착이나 증상이 큰 변화가 없고 발관에도 실패한 경우를 실패(failure)로 각각 간주하였다.

결     과

   47명의 환자군 전체에서 과거 장기간 기관삽관 병력이 있었다. 이환부위별로는, 성문하 단독 협착이 29예로 가장 많았으며(61.7%), 성문하 협착과 후성문 협착이 동반된 경우가 14예(29.8%), 후성문 협착 단독으로 있었던 경우가 4예(8.5%) 있었다. 총 수술횟수는 평균 6회였으며(2~25회), 이 중 타 병원에서 평균 2회(0~23회), 본 병원에서 평균 4회(1~12회)의 수술을 시행하였다(기관절개술과 기관절개구 봉합술은 수술횟수에 포함시키지 않았다.). Myer와 Cotton의 분류체계에 따라 술전과 술후의 협착 정도를 비교하면, 초치료 전의 평균 협착 정도는 Grade 2.7±0.5였으며, 마지막 외래 추적 관찰시 평균 협착 정도는 Grade 1.3±0.6으로 협착이 개선되는 경향이 있음을 볼 수 있었다.
   전술한 평가 기준에 의거하여 치료 결과를 평가한 결과, 총 47명중 21명의 환자에서 완치되었고(44.7%), 23명의 환자에서는 내시경적 접근법으로만 치료하여 개선되었으며, 후두 현수 검사상 내시경적 치료가 불 가능하다고 판단되어 개방접근법을 시행한 4예에서도 개선된 소견을 보여 치료에 실패한 예는 없었다.
   본 환자군에서 발관하기까지 평균 수술 횟수는 5회(2~10회)였고, 첫 수술로부터 발관까지 소요된 기간은 평균 17개월(8~38개월)이었다.
   수술횟수에 따른 발관율을 보면 5회 이상 수술을 시행한 환자군 20예 중 13예에서 발관에 성공하였으며(65%), 5회 미만의 수술을 시행한 27예의 환자군에서는 8예에서 발관에 성공하였다(29.6%). 발병 부위에 따른 발관율을 보면, 성문하 단독 협착이 있었던 환자군 29예 중 15예에서 발관에 성공하였으며(51.7%), 후성문 협착만 있었던 환자군 4예 중 1예(25%), 성문하 협착과 후성문 협착이 동반되어 있었던 환자군 14예 중 5예(35.7%)에서 발관에 성공하였다. 또한, 초치료를 본 병원에서 시행한 환자군 40예 중 20예에서 발관에 성공하였으며(50%), 타 병원에서 초치료를 시행한 환자군에서는 7예 중 1예에서만 발관에 성공하였다(14.3%).
   술전 협착정도에 따른 치료 결과를 보면, 초진당시 Grade I의 협착 정도를 보였던 환자군 10예 중 9예에서 완치되었으며(90%), 개방 접근법을 사용하지 않고 전례에서 내시경적 접근법으로 수술이 가능하였다. 반면 초진시 Grade IV의 협착을 보였던 환자 13예 중에서는 완치가 없었으며, 모두 개선된 결과를 보였고, 이 중 내시경적 접근법으로 수술이 불가능하여 개방접근법을 사용해서 치료해야 했던 환자가 3예 있었다(23.1%)(Table 1).

고     찰

   전술한 바와 같이 기도협착 환자의 치료 방법으로는 내시경적 치료법과 후두기관 성형술법이 있으며, 과거에는 내시경적 방법의 한계로 많은 경우에 윤상연골 분리법이나 협착부 절제후 단단문합술과 같은 후두기관 성형술법을 사용하였다.
   Monnier 등은 개방접근법을 사용하여 성문 및 성문하 협착 환자군에서 93%의 발관율을 보고하였고,¹³⁾ Hartnick등은 80%의 발관율을 보고하였다.¹⁴⁾ 한편 과거의 본 병원의 치료경험을 보면, 1989년 1월부터 1999년 12월까지 11년간 총 108예의 기도협착 환자에서 수술을 시행하였으며, 이중 내시경적 접근법으로 총 23예의 환자를 치료하여 9예에서 발관에 성공하였으며(39.1%), 개방 접근법으로 85예의 환자를 치료하여 74예에서 발관에 성공하였다(87.1%). 이와 같이 개방접근법을 사용하여 비교적 우수한 성적을 보였음에도 불구하고 내시경의 도입 이후 협착의 정도가 심하지 않은 환자군에서 대부분 내시경적 접근법을 선호하게 된 이유로는 수술 시간의 단축 및 술기의 용이함 등도 들 수 있겠으나, 근본적인 이유는 기도의 유일성 때문에 보다 보존적인 방법을 선호하게 된 것이라고 할 수 있다. 실제로 초치료시 개방접근법을 사용한 후 치료에 실패하거나 호전이 없는 경우에는 별다른 대안이 없으며, 이 점은 개방접근법을 초치료법이자 최종치료법으로 한정되게 만드는 면인 것이다. 또한 Grade IV와 같이 심한 후두협착 환자군에서는 내시경적 접근법을 통해 어느정도 기도의 확장을 도모하여 개방접근법을 위한 교두보를 마련한다는 데에도 그 의의를 둘 수 있겠다.
   한편 내시경적 접근법에서는 술 후 재협착이 가장 문제인데, 이러한 재협착을 방지하기 위한 시도로 Mitomycin-C가 사용되기 시작했다. Ward 등은 후두 기관 재건술 시행 후 재협착 소견을 보이는 5명의 환자를 대상으로 LASER 절제술 후 0.2 mg/ml 의 Mitomycin-C를 2분간 도포하여 반흔 형성이 감소했고 3명에서 발관에 성공했다고 최초로 보고하였다.⁹⁾ 또한 Shapshay 등은 8명의 후성문 및 성문하 협착 환자군에서 LASER 절제 후 0.4 mg/ml의 Mitomycin-C를 4분간 도포하여 모든 환자에서 합병증 없이 증상의 개선과 기도의 확장을 보였다고 보고하였다.¹¹⁾ 최근에는 이러한 Mitomycin-C의 사용이 궁극적으로 야기하는 조직학적 변화에 대한 관심이 높아져서, Gray 등은 Sprague-Dawley rat을 이용한 실험에서 elastase, hyaluronidase, procollagen 등의 세포외 단백의 mRNA 발현이 억제되며, 이러한 효과는 상처부위에 주사한 경우보다 국소점적한 경우에 더 현저함을 보고하였다.¹⁵⁾
   기존의 Mitomycin-C를 이용한 연구와 이번 연구의 가장 큰 차이점은 조직의 열손상을 줄이고 가급적 후두 점막을 보존하기 위하여 가급적 LASER를 사용하지 않고 cold instrument를 사용했다는 점이다. 이러한 술식으로 2~3개월 간격으로 수술을 반복하여 전술한 바와 같이 44.7%의 발관율을 보였으며, 5회 이상 수술을 시행한 군에서 평균 65%의 발관율을 보여 5회 미만 수술을 시행한 군에 비해 현저히 높은 발관율을 나타냄으로써 향후 지속적인 치료성적의 상승이 있을 것임을 예견할 수 있다. 그러나 cold instrument를 사용하는 것이 LASER를 사용하는 술식에 비하여 결과가 좋은 지를 규명하기 위해서는, 향후 두 술식에 대한 전향적 대조군 연구를 하여 보다 정확히 결과를 비교해야 할 것이다. 또한, 본 연구는 소아 환자군에 한정하여 연구를 시행하였는데, 소아 환자의 경우 기도의 직경이 연령이 증가함에 따라 커진다는 점이 있기 때문에, 치료 자체의 효과뿐 아니라 이러한 성장에 의한 인자도 환자의 증상을 호전 시키는데 일조했음을 고려하여야 한다.
   기존의 Mitomycin-C를 이용한 치료 결과의 보고들에서 공통적인 문제는, 장기간 추적관찰이 이루어지지 않고 전향적 무작위 대조군 연구가 미비하다는 점이다. 현재까지는 Hartnick 등이 1년간 24명의 환자군에서 무작위로 Mitomycin-C와 생리식염수를 이용하여 연구를 시행한 것이 유일하다.¹⁶⁾ 본 연구도 향후 장기간 대규모의 전향적 무작위 대조군 연구 및 동물실험등을 통하여 LASER를 이용한 경우와 cold instrument를 이용한 경우의 조직학적 차이점 등을 연구하면 더욱 정확한 치료 결과의 평가가 가능할 것이다.

결     론

   소아 성문 및 성문하 협착 환자군에서 내시경적 접근법으로 cold instrument와 Mitomycin-C를 사용하는 치료법은 일부 심한 환자군에서는 적용 불가능하여 개방 접근법이 필요했지만, 대부분의 환자에서 증상의 호전과 협착의 감소를 볼 수 있었으며, 추적관찰 결과 점차 많은 환자에서 캐뉼러의 발관이 가능해지고 있다. 본 연구에서는 대조군이 없어 과거에 기존의 치료법으로 치료받은 환자군을 대조군으로 삼게 된 문제가 있기 때문에, 향후 무작위 전향적 대조군 연구와 동물실험등을 통하여 보다 정확한 평가가 이루어 져야 할 것이다. 

1. Cotton RT, Gray SD, Miller RP. Update of the Cincinnati experience in pediatric laryngotracheal stenosis. Laryngoscope 1989;99:1111-6.

2. Rahbar R. Preliminary results of intraoperative mitomycin-C in the treatment and prevention of glottic and subglottic stenosis. J Voice 2000;14:282-6.

3. Hu CY, Matsuo H, Tomita G, Suzuki Y, Araie M, Shirato S, et al. Clinical characteristics and leakage of functioning blebs after trabeculectomy with mitomycin-C in primary glaucoma patients. Ophthalmology 2003;110:345-52.

4. Sangwan VS, Murthy SI, Bansal AK, Rao GN. Surgical treatment of chronically recurring pterygium. Cornea 2003;22:63-5.

5. Selig YK, Biesman BS, Rebeiz EE. Topical application of mitomycin-C in endoscopic dacryocystorhinostomy. Am J Rhinol. 2000;14:205-7.

6. Kim ST, Lee BY, Ko SH, Chung YS, Cho CH, Park JS. The effect of mitomycin C in the middle meatal antrostomy. Korean J Otolaryngol 2002;45:585-8.

7. Estrem SA, Baker TJ. Preapplication of mitomycin C for enhanced patency of myringotomy. Otolaryngol Head Neck Surg 2000;122:346-8.

8. McLeod IK, Brooks DB, Mair EA. Revision choanal atresia repair. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2003;67:517-24.

9. Ward RF, April MM. Mitomycin-C in the treatment of tracheal cicatrix after tracheal reconstruction. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1998;44:221-6.

10. Correa AJ, Reinisch L, Sanders DL, Huang S, Deriso W, Duncavage JA, et al. Inhibition of subglottic stenosis with mitomycin-C in the canine model. Ann Otol Rhinol Laryngol 1999;108:1053-60.

11. Rahbar R, Valdez TA, Shapshay SM. Preliminary results of intraoperative mitomycin-C in the treatment and prevention of glottic and subglottic stenosis. J Voice 2000;14:282-6.

12. Myer CM 3rd, O'Connor DM, Cotton RT. Proposed grading system for subglottic stenosis based on endotracheal tube sizes. Ann Otol Rhinol Laryngol 1994;103:319-23.

13. Monnier P, Lang F, Savary MP. Partial cricotracheal resection for pediatric subglottic stenosis: A single institution's experience in 60 cases. Eur Arch Otorhinolaryngol 2003;260:295-7.

14. Hartnick CJ, Hartley BE, Lacy PD, Liu J, Willging JP, Myer CM 3rd, et al. Surgery for pediatric subglottic stenosis: Disease-specific outcomes. Ann Otol Rhinol Laryngol 2001;110:1109-13.

15. Gray SD, Tritle N, Li W. The effect of mitomycin on extracellular matrix proteins in a rat wound model. Laryngoscope 2003;113:237-42.

16. Hartnick CJ, Hartley BE, Lacy PD, Liu J, Bean JA, Willging JP, et al. Topical mitomycin application after laryngotracheal reconstruction: A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2001;127:1260-4.