교신저자：장태영, 400-711 인천광역시 중구 신흥동 3가 7-206  인하대학교 의과대학 인하대병원 이비인후-두경부외과학교실
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서     론

   술 후 상악동 점액낭종은 상악동 근치수술(Caldwell-Luc operation) 후 발생하는 질환으로서 대부분 수술 후 10년 이상 경과 후에 발생한다.
   과거에는 상악동 근치재수술(revision Caldwell-Luc operation)을 보고하고 있으나^1)2)3)4) 최근에는 비내시경을 통한 수술을 시행하여 좋은 결과를 보이고 있다.⁵⁾⁶⁾⁷⁾ 특히, 크기가 큰 점액낭종의 경우, 견치와를 통한 재수술 술식은 안구손상이나, 치근 및 안와하신경 손상 등을 초래할 수 있다. 비내시경을 통한 수술만으로 술 후 상악동 점액낭종을 모든 경우에서 치료하는 것은 불가능하여 비내시경수술과 상악동 근치수술을 상호 보완적으로 시행하는 것이 좋다.
   이에 저자들은 1996년 6월부터 2002년 6월까지 본 교실에서 술 후 상악동 점액낭종으로 수술 받은 36명의 환자들을 대상으로 비내시경 수술과 상악동 근치수술을 받은 환자의 수술 전후의 증상변화 및 비내시경 검사 그리고 전산화 단층촬영을 시행하여 이들을 후향적 방법을 통해 비교 분석하여 점액낭종의 위치에 따른 적절한 수술적 접근법의 선택에 대하여 연구하고자 하였다.

대상 및 방법

   1996년 6월부터 2002년 6월까지 6년 1개월간 인하대 병원 이비인후과 교실에서 술 후 상악동 점액낭종으로 진단받고 수술 받은 36명의 환자를 대상으로 성별 및 나이, 근치수술 후 진단까지의 기간, 수술전후의 증상, 전산화 단층촬영에서 점액낭종의 위치와 사용된 수술방법, 수술 후 내시경 소견, 합병증을 관찰하였다.
   남녀 성비는 25：11, 나이는 28세에서 78세로 평균 43세이었으며, 수술전후의 증상은 3점 점수화로 표현해서 증상이 심하면 2점, 경미하면 1점, 없으면 0점으로 하여 협부종창, 코막힘, 두통, 치아증상 등의 가장 흔한 증상 4가지를 비교하였다.

수술방법
   전산화 단층촬영에서 점액낭종의 위치에 따라 비내시경 수술이 가능한 경우 비내시경을 이용하여 수술하였고, 비내시경으로 접근이 불가능한 경우 상악동 근치수술을 시행하였다.
   점액낭종이 중비도 쪽으로 돌출된 6명의 경우, 비내시경을 통해 중비도 개방술을 술 후 협착을 고려하여 충분한 크기로 시행하여 상악동 개구부를 중비도에 형성하였다. 점액낭종이 하비도 쪽으로 돌출된 8명의 경우, 비내시경을 통해 하비도개방술을 시행하고 술 후 상악동 점액낭종은 내부 분비물을 배액하고 조대술(marsupialization)을 시행한 후 개구부의 유지를 위하여 내경이 7.0 mm인 실리콘 T-튜브를 삽입하고 하비도의 측벽과 튜브를 Vicryl 4.0를 이용하여 고정하였고 스텐트(stent)로서 4주간 유지 후 제거하였다. 점액낭종이 협부의 외측에 존재하면서 내측벽으로 돌출되지 않거나 상악동 개구부가 경화된 5명의 경우, 중비도 개방술을 시행하고 하비갑개를 누관 전까지 제거하고 개구부를 하비도로 연장시키는 확장된 중비도 개방술을 시행하였다.
   점액낭종이 협부의 전방 또는 외하방에 존재하는 8명의 경우, 상악동 근치수술(Caldwell-Luc operation)만을 시행하였다. 점액낭종이 격막화 되었거나 경화된 상악동 개구부를 지닌 9명의 경우, 비내시경을 통하여 중비도 개방술을 시행하였으나 점액낭종으로의 접근이 어렵고 배액이나 제거가 불가능하여 상악동 근치수술로 전환하여 시행하였다(Table 1).

경과관찰
   수술 후 외래방문에서 비내시경과 전산화 단층촬영을 이용하여 경과 관찰하였으며, 추적관찰 기간은 14개월에서 83개월까지 평균 47개월이었다. 수술 전 증상이 사라지고 비내시경상 개구부의 개존성이 유지되며 전산화 단층촬영에서 점액낭종이 다시 발생하지 않은 경우를 재발이 없는 것으로 판단하였다.

통계학적 분석
   술 전 그리고 술 후의 증상의 변화의 비교, 내시경적 접근법과 상악동 근치술에서의 술 전, 술 후의 증상 변화를 paired t-test를 이용하여 비교하였고 수술시간과 입원기간은 Mann Whitney test를 이용하였으며 p-value 0.05미만을 통계학적 유의성이 있는 것으로 간주하였다.

결     과

   상악동 근치수술 후 술 후 상악동 점액낭종의 진단까지 소요된 기간은 16년에서 20년 사이가 11명(31%)으로 가장 많았으며, 11년에서 15년 사이와 26년에서 30년 사이가 7명(18%)이었으며, 21년에서 25년 사이가 5명(14%)을 차지하였다(Fig. 1). 
   술 후 상악동 점액낭종 환자의 수술 전 증상은 협부동통이 35명(97%)으로 가장 많이 나타났으며, 비폐색이 24명(67%), 두통이 14명(39%), 치아증상이 4명(11%) 순으로 나타났으며, 술 후에는 협부동통 3명(8%), 비폐색과 두통이 2명(6%), 치아증상이 1명(3%) 순으로 나타났다. 이들을 3점 점수화로 나타내었을 때 환자의 5가지 증상 모두 합한 점수는 평균 술 전 5.01에서 술 후 0.78로 호전되었으며 이는 통계학적으로 유의성이 있었다(p<0.05). 또한 이들을 비내시경 수술을 시행한 군과 상악동 근치수술을 시행한 군으로 나누어 증상비교를 하여도 양군 모두 술 후에 증상의 의미 있는 호전을 보였다(Fig. 2).
   비내시경적 수술방법 중 중비도 개방술을 시행 후 개구부를 형성한 경우 6명중 1명에서 재발이 있어 상악동 근치재수술을 시행한 증례이외에 다른 환자에서는 재발소견보이지 않았으며, 하비도 개방술을 시행 후 개구부를 형성하고 스텐트(stent)를 삽입한 경우와 확장된 중비도 개방술을 시행한 경우(Fig. 3)는 모든 증례에서 재발 소견 없이 완치되었다. 근치적 수술방법 중 상악동 근치수술만 시행한 경우 재발이 없었으며, 비내시경 수술 후 상악동 근치수술로 전환하여 시행한 경우(Fig. 4)에서는 1명에서 재발되었다. 내시경적 접근법의 재발률은 19명중 1명으로 5.3%이며, 상악동 근치수술의 재발률은 17명중 1명으로 5.9%의 재발률로 나타나고 있어 총 재발률은 36명중 2명에서 재발하여 5.6%의 재발률을 나타내고 있다. 재발된 경우는 상악동 근치재수술을 시행하여 6년이 지난 현재까지 재발없이 잘 유지되고 있다.
   입원 기간과 수술에 소요된 시간을 비교 분석한 결과, 내시경적 접근법의 경우 입원기간은 평균 5.32일이고 수술시간은 68.95분이었다. 상악동 근치수술을 시행한 경우 입원기간은 6.18일, 수술시간은 94.71분이었으며 두군 간의 입원기간과 수술시간은 통계학적 유의성을 보였다(p<0.05)(Fig. 5).
   내시경적 접근법을 이용한 경우 3명의 환자에서 경한 수술부위 부종이 발생하였으나 입원 기간 중 소실되었고 그 이외의 유의한 합병증은 발생하지 않았다. 상악동 근치수술을 시행한 예에서는 술 후 초기에 대부분 안면부 부종과 반상출혈(ecchymosis)이 발생하였으나 대부분 입원기간 중 소실되었고 치아이상감각과 구강-상악동간 누공(oroantral fistula)의 합병증이 각각 1명씩 발생하였으나 추적관찰 기간 중 모두 증상이 호전되었다.

고     찰

   술 후 상악동 점액낭종은 1927년에 Kubo⁸⁾에 의해서 만성 상악동염의 근치수술 후에 발생하는 것으로 처음으로 보고 되었으며 발생원인으로는 아직 불분명하지만 동내점막잔존설과 재생상악동 고립설이 제시되고 있다.^8)9)10)
   이러한 술 후 상악동 점액낭종은 질환의 발생학적 특성상 보통 수술 후 10에서 20년 경과한 후에 발생하는 것으로 알려져 있다.¹⁰⁾¹¹⁾ 저자의 경우, 16~20년 후에 발생한 경우가 11예로 가장 많았고, 11~16년 사이와 26~30년 사이가 7예로 두 번째로 많이 발생하여 이전의 보고와 같이 10년에서 20년 사이에 발생한 술 후 상악동 점액낭종이 18예로 전체 증례의 49%를 차지하고 있었다.
   술 후 상악동 점액낭종의 증상은 점액낭종내의 분비액이 저류되어 서서히 진행하나 감염의 발생시 급격한 크기의 증가를 볼 수 있으며, 점액낭종이 확대되어 상악동벽을 자극하거나 골파괴를 일으키면 증상이 나타나 협부종창, 협부불쾌감등이 나타나고 말기에는 안구저를 침범하게 되어 안구돌출, 시력저하, 복시, 사시와 같은 안구증상이 나타난다. 본원의 경우에 있어서는 다른 보고¹¹⁾와 같이 협부증상의 발생이 가장 많았고, 그 다음으로 비폐색 증상이 많았으나 안증상을 호소한 경우는 없었다.
   술 후 상악동 점액낭종의 진단은 수술 받은 병력, 증상, 이학적 검사와 부비동 단순 X-선 검사만으로도 의심할 수 있지만, 최근에는 전산화 단층촬영, 자기 공명 영상 또는 초음파 촬영 등이 시행되고 있다. 자기 공명 영상과 전산화 단층촬영은 진단적 가치가 높은 검사법으로 검증되었으나,¹²⁾¹³⁾ 자기 공명 영상에 비하여 전산화 단층촬영은 비용면이나 골미란 등의 골변화를 민감하게 진단할 수 있는 장점이 있어 좋은 검사법으로 일반적으로 널리 쓰이고 있다. 감별진단으로는 악성종양, 치성낭종, 출혈성 낭피유종, 고무종, 골수염등과 감별해야 한다.¹⁴⁾
   치료로서는 과거에는 상악동 근치수술을 시행하였지만 수술에 대한 과거에 경험하였던 고통에 대한 공포감은 물론 술 중 및 술 후에 또 다시 경험할 수 있는 합병증 등으로 수술에 대한 부담이 큰 것이 사실이다. 최근에는 내시경수술의 발달로 증례에 따라 내시경 수술이 시행되고 있다. 점액낭종 벽을 개방하여 적절한 배액과 환기를 시키는 것으로도 술 후 상악동 점액낭종의 치료로 충분하기 때문에 점액낭종 벽 전체를 제거하는 수술보다는 점액낭종의 배액과 조대술을 이용한 환기로 성공적인 술 후 상악동 점액낭종의 치료에 대한 시도가 있었고 성공적인 사례들이 보고 되었다.¹⁵⁾ 내시경 수술은 상악동 근치수술보다 기능적이고 정상 점막으로의 재생이 훨씬 더 용이하며, 수술시간이 더 짧게 소요되고, 구강내의 절개가 필요치 않고, 출혈이 거의 없어 환자가 더 편안한 상태로 수술 받을 수 있고, 입원이 필요하지 않고, 수술 후 회복기간도 단축시킬 수 있으며 술 후 관찰이 용이하다는 장점이 있으나 모든 경우에 시행할 수는 없다. 일반적으로 수술의 선택은 점액낭종의 위치에 따라 결정이 되는데 보통 Nakamura¹⁶⁾의 분류를 이용한다. 이 분류에 따르면 내시경 수술은 내측과 후외측에 분류된 경우에 시행할 수 있겠고 전외측의 경우는 상악동 근치수술을 이용하게 된다. 또한 전외측 중에서도 하방에 위치한 경우, 점액낭종의 크기가 작은 경우, 골성 격막을 가지는 점액낭종의 경우에는 내시경 수술이 어려운 것으로 보고되고 있다.¹⁷⁾
   저자의 경우 수술 후 증상의 재발은 거의 없었으나 비강과 상악동을 연결하는 개구부의 크기가 감소하는 경향이 있었다. 이를 방지하기 위해 하비도에 개구부를 만든 경우에는 수술 직후 실리콘 T-튜브를 장기간 삽입하여 개구부의 크기가 감소하는 현상을 막을 수 있었으며 외래 관찰 중 개구부의 크기가 감소하여 배액과 환기가 원활하지 않게 될 경우에는 외래에서 간단한 비내 마취후 개구부의 변연을 넓혀주는 방법으로 해결할 수 있었다.
   본 연구에서는 점액낭종의 위치에 따라 비내시경적 접근법을 중비도 개방술(middle meatal antrostomy), 하비도 개방술(inferior meatal antrostomy), 확장된 중비도 개방술(extended middle meatal antrostomy)의 세 분류로 나누었으며 세 가지 접근법 모두 낮은 재발률을 보이는 치료성적을 보인다. 하비도 개방술은 국내에도 술 후 상악동 점액낭종의 좋은 치료성적을 보이는 것으로 보고가 된 바 있다.¹⁸⁾ 하지만 외측형의 경우 단순 하비도 개방술만으로는 접근이 어려워 중비도와 하비도에 이르는 확장된 중비도 개방술을 시도할 수 있으며 이 역시 좋은 치료성적을 보고한 바 있다.¹⁹⁾ 술 후 상악동 점액낭종의 조직학적 특성상 중비도 개방술은 치료효과가 낮을 것으로 생각되나 중비도 쪽으로 팽창되어 있고 점액낭종의 위치가 중비도에 중심을 두고 있는 경우 중비도 개방술만으로 치료적 효과가 있는 것으로 나타났다. Nicolas 등²⁰⁾은 상악동 점액낭종의 치료로서 중비도 개방술의 효과를 보고한 바 있다. 근치적 접근법을 사용한 경우에도 1예의 재발을 제외하고는 모두 증상이 호전되었으며, 비내시경적 수술방법과 근치적 수술방법의 수술전후 증상비교에 있어서도 통계학적으로 유의한 차이 없이 모두 증상 호전되어 술 후 상악동 점액낭종에 대해서는 수술적 방법의 차이가 없이 모두 호전됨을 알 수 있었다. 따라서 술 후 이환율이 적은 비내시경을 통한 중비도 개방술이 일차적 선택이 될 수 있으나 중비도가 경화(sclerotic)된 경우, 혹은 하비도가 심하게 돌출된 경우에는 하비도 개방술 혹은 확장된 중비도 개방술을 시행할 수 있으며 점액낭종이 다중격을 형성하였거나, 심하게 외하방으로 전위된 경우에는 상악동 근치수술을 시행해야 할 것이다.

결     론

   술 후 상악동 점액낭종은 술 후 증상의 호전이나 재발의 측면을 고려하면 내시경적 수술이나 상악동 근치수술 모두 비슷한 결과를 보인다. 하지만 내시경적 수술의 경우 상악동 근치술에 비해 이환율(morbidity)이 적고 짧은 수술시간과 입원기간의 장점을 고려할 때 술 후 상악동 점액낭종의 일차적 수술접근법으로 시행할 수 있다. 

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