교신저자：김영모, 400-103 인천광역시 중구 신흥동 3가 7-206  인하대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   Kimura씨 병은 원인이 잘 알려지지 않은 드문 알레르기성 염증성 질환이다. 환자는 전형적으로 젊은 동양인 남자에게서 생기고 두경부 영역의 무통성의 피하 종물을 주소로 내원하여 림프절염, 말초 호산구 증식증(peripheral eosinophilia), 혈청 IgE 값의 상승을 특징으로 하는 질환이다.^{1)2)3)4)5)6)7)} Kimura씨 병은 양성질환이지만 흔히 악성종양으로 오인된다. 또한 유사한 질환으로 ALHE(angiolymphoid hyperplasia with eosinophilia)와 혼동되었지만 지금은 서로 다른 질환으로 이해되고 있다.³⁾ 치료는 증상이 없는 환자의 경우에 보존적 치료부터 증상이 있는 경우는 수술적 절제, 스테로이드 치료, 방사선 치료 등을 시행할 수 있다.³⁾ 저자들은 드물지만 두경부 악성종양으로 의심될 수 있고, 두경부 악성종양과 반드시 감별해야하는 Kimura씨 병의 임상 및 검사결과의 특징을 요약하고, 수술적 절제와 스테로이드 약물치료를 포함한 치료결과를 알아보고자 하였다. 

대상 및 방법

   1999년 5월부터 2003년 8월까지 두경부 종물을 주소로 본원 이비인후과를 방문하여 조직 검사상 Kimura씨 병으로 진단된 6예의 병록 기록을 후향적으로 분석하였다. 남자가 4예, 여자가 2예였으며 평균연령은 47.3세였고, 평균 유병기간은 8.7년이었다. 치료 전 검사로는 방사선학적 검사와 전혈구계산치(complete blood count), 소변 검사를 시행하였다.
   발생 위치, 종물의 크기, 세침흡입검사 결과, 소변검사와 전혈구계산치의 결과 등에 대해 조사하고 분석하였다.

결     과

   본 병원에서 경험한 증례의 임상적 특징은 매우 다양한 양상을 보였다. 두경부영역에 타액선 영역을 중심으로 두피와 안면부 그리고 경부 종물까지 발생하는 영역이 다양하였으며, 그 크기 또한 다양하여 4×3 cm에서부터 10×10 cm 측정되었다. 하지만 두경부 영역에서 발생한 악성종양과는 달리 크기가 급격히 증가 한다거나, 압통이나 피부색조의 변화, 종양의 가동성등에서 악성을 의심할 만한 소견은 관찰 되지 않았고, 따라서 술전 양성종양을 의심하여 확진을 위해 절개 생검을 하였다.
   위치 별로는 이하선영역이 2예, 악하선영역이 1예, 경부 2예, 두피와 안면부가 1예였다(Table 1). 이학적 검사상 크기는 4×3 cm에서부터 10×10 cm까지 다양하였고 혈액검사상 호산구증가증을 보인 경우는 5예였으며, 소변검사상 단백뇨를 보인 경우는 없었다. 세침흡인 세포검사는 6예 모두 반응성 림프구성 증식증(reactive lymphoid hyperplasia)을 보였고 림프절염을 동반한 경우는 4예였다(Table 1). 
   환자 6예 모두에서 병변의 완전절제를 위한 수술적 치료를 시행하였다. 이하선영역에 생긴 2예에서는 이하선 천엽 절제술을 같이 시행하였고, 악하선영역에 생긴 1예에서는 악하선절제를 같이 시행하였다. 양측경부에 생겼던 1예에서는 양측 기능적 경부절제술을 시행하였으며 그 외 경부에 생긴 1예와 두피 및 안면부에 생긴 1예도 종물의 완전절제를 시행하였다. 스테로이드 투여는 5예에서 투여 되었고 수술직후에 투여하였으며 용량은 저용량에서 고용량까지 다양하였다. 술후 합병증은 없었고 평균 관찰기간 22개월 동안 재발소견도 없었다(Table 2).

증     례

   44세 남자 환자가 약 10년 전부터 시작된 양측 이하선 영역의 종물을 주소로 내원하였다. 환자는 이미 7년 전 타병원에서 우측 이하선 부분 절제술 시행 받았으나 종물은 서서히 커지는 양상이었으며 압통은 없었다. 이학적 검사상 종물은 양측 이하선 영역에 위치하였고, 우측은 10×10 cm, 좌측은 8×6 cm 크기의 부드럽고 비교적 잘 움직이며 압통이 없는 종물 이였다. 종물을 덮고 있는 피부는 정상이었으나 종물과 유착되어 있었으며, 종물로 인하여 과도하게 늘어나 있었다. 종물의 경계는 불분명 하였다(Fig. 1). 술전에 시행한 세침흡인 세포검사상에서는 반응성 림프구성 증식증(reactive lymphoid hyperplasia) 소견을 나타냈다. 수술 전 시행한 MRI 검사상 양측이하선 영역에 피하조직에 위치해 있으면서 이하선과 경계가 불분명하고 조영증강이 잘 되는 큰 종물의 소견을 보였다(Fig. 2). 수술 전 시행한 혈액검사상 13%의 호산구 증식증 소견을 보였고, 소변검사상에서는 단백뇨와 같은 이상소견은 보이지 않았다. 수술적 소견으로는 피하 지방조직에 생긴 종물이 좌측이하선 조직에 심하게 침윤되어 있는 양상이었으며 수술은 안면신경을 보존하면서 종물과 종물에 의해 유착되고 늘어난 피부와 함께 좌측 이하선 천엽절제술을 시행하였다(Fig. 3). 조직학적 검사상 병변은 혈관의 증식과 특징적인 림프구의 집합과 함께 호산구의 광범위한 침윤이 관찰 되었다(Fig. 4). 약 2개월 후 우측 이하선 천엽 및 종물 절제를 시행하였고, 수술소견은 좌측과 마찬가지로 종물의 천엽 침윤으로 경계가 불분명한 양상이었다. 환자는 현재 재발소견없이 이비인후과 외래 추적관찰 중이다.

고     찰

   Kimura씨 병은 흔히 젊은 동양인 남자에게서 잘 발생하고 두경부 이외의 다른 부위에서는 액와, 서혜부, 사지, 체간 등에서 생기지만, 두경부 영역에서는 주로 주타액선, 림프절 심부피하조직에 발생하고 이중 이하선 주위와 악하선 영역에 흔히 발생하는 것으로 알려져 있다.⁴⁾ 
   Kimura씨 병은 검사소견상 말초성 호산구증과 혈청 IgE의 상승을 특징으로 한다. 또한 신장침범이 있는 경우는 단백뇨를 보일 수 있다. Terada 등은 호산구의 침윤과 활성도에 관한 연구에서 호산구를 활성화시키는 것으로 IL-5(Interleukin-5) 지목하였는데 IL-5의 증가를 입증하는 것은 Kimura씨 병의 활성도를 이해를 위한 유용한 검사로 생각되어진다.³⁾ 
   Kimura씨 병은 다양한 병인이 관여하는 것으로 알려져 있고 정확한 병인은 아직 알려져 있지 않다. 일부에서는 Kimura씨 병은 신생물(neoplasm)이라고 주장하지만, Kimura씨 병은 악성 신생물과는 달리 양성경과를 밟으며, 앞서 언급한 말초 호산구증식증과 혈청 IgE 상승 등의 소견은 아토피성 면역반응이 관여하는 것을 암시한다.¹⁾ 또한 Kimura씨 병에서의 혈청 한랭글로불린(cryoglobulin)의 발견은 비정상적인 면역반응을 나타내고 감염이 병인으로서 작용한다는 증거는 아직 증명되지 않고 있다.¹⁾ Kimura씨 병와 유사한 질환으로 Wells와 Whimster 등⁵⁾이 1969년에 ALHE (angiolymphoid hyperplasia with eosinophilia)을 보고 하였는데 ALHE의 후기 림프구 전환 단계(late lymphoid stage)가 Kimura씨 병과 관련있는 것으로 생각하였다. 이와 같이 ALHE와 Kimura씨 병은 유사한 질환으로 생각되지만 최근에는 서로 다른 질환으로 이해되고 있다. ALHE가 Kimura씨 병과 임상적으로 다른 감별점은 두경부영역에 작은 홍반성 진피 구진 또는 결절로 나타나고 이러한 병변은 소양감과 출혈경향이 있는 것이 특징이고 동반된 림프절염과 말초 호산구 증가는 드물다는 것이다.¹⁾³⁾ 
   그 밖에 Kimura씨 병과 감별해야할 질환으로는 림프종, 타액선 종양, Kaposi 육종, 과오종, Mickulicz병 등이 있다.¹⁾³⁾ 앞서 언급한 바와 같이 Kimura씨 병은 양성경과를 나타내는 질병이다. 하지만 흔히 악성종양으로 오인되곤 한다.³⁾ 따라서 두경부 영역의 종물을 주소로 오는 환자들에 있어 반드시 감별해야 될 질환으로 생각되고, 특히 악성종양과 감별이 필요한 질환으로 사료된다. 
   CT와 MRI는 Kimura씨 병의 진단에 있어 진단적이지는 않지만 침범한 부위에 종양성 종물의 형태를 보이고 병변의 침습범위를 아는데는 매우 유용하다.³⁾ 또한 혈관 발달이 풍부한 종물의 경우는 조영제에 의한 "light-up"의 형태를 띠기도 한다.¹⁰⁾ CT상에서 조영증강 전에는 이하선과 같은 정도의 영상강도를 나타내고 조영증강시 내경동맥과 같은 정도의 영상강도를 보인다. 이것은 Kimura씨 병은 증식성 혈관을 포함하고 있기 때문이다. MRI상에서는 다양한 정도의 신호강도를 나타내지만 보통 T1과 T2 영상에서 모두 고신호강도를 보인다.³⁾ 
   본 연구에 포함된 증례에서 수술 전에 시행되는 세침흡인 세포검사는 림프구들이 집락을 이루는 형태인 반응성 림프구성 증식증의 형태를 보였는데 이러한 소견은 혈관의 증식성 병변과 호산구의 침윤을 특징으로 하는 Kimura씨 병을 진단하기에는 부족하고 따라서 절제 생검을 통해 조직학적으로 확진할 수 있었다. 따라서 절제 생검은 치료 뿐 아니라 확진의 일환으로 시행된다.³⁾ 
   이렇게 진단된 Kimura씨 병은 약 60%에서 신장을 침범하기 때문에 이를 확인하기 위해 단백뇨를 측정하게 되고 환자가 신증후군이 있는것으로 판단될 경우에 스테로이드 같은 내과적 치료를 요하게 된다. 또한 두 달에 한번 정도 24시간 단백뇨를 측정함으로써 그 경과를 관찰하게 되는데, 병변의 활성도가 떨어지는 경우 신장기능도 호전된다.³⁾ 
   Kimura씨 병의 치료에 대해선 아직 잘 정립되어 있지 않다.⁸⁾ 증상이 없는 환자에 대해서는 추적관찰 하는 방법부터 증상이 있는 환자의 경우에는 수술적 절제, 스테로이드 치료, 방사선 치료에 이르기까지 다양하다.³⁾ 최근 보고들에 따르면 안면신경을 보존하면서 시행되는 완전한 수술적 절제는 확진과 초기치료를 위한 최선의 방법으로 받아들여지고 있고 수술적 절제를 단독으로 사용하였을 경우 25%까지 재발한다는 보고가 있다.³⁾ Day 등⁸⁾의 보고에 의하면 각각의 치료 방법에 따른 재발 또는 완전치유에 차이는 없었고, 심지어는 스스로 관해가 나타나는 경우도 있다고 보고 하였다. 따라서 Ingrams 등⁹⁾은 이런 이유로 수술적 치료를 피하고 초기 치료로 병변내로의 스테로이드 주입이나 전신 스테로이드 치료를 제시하였다. 통상 사용되는 스테로이드 치료는 수술적 치료 후의 재발병변에서 사용되어지고, 이때 사용되는 스테로이드의 용량은 고용량의 prednisone을 처음 사용한 후 점차 최소용량으로 감량하는 방법을 사용하였다. 하지만 스테로이드 치료는 그 결과를 예측하기가 어렵고, 스테로이드를 중단한 후에 자주 재발하는 경향이 있다.³⁾ 본 연구에서는 5예에서 수술직후 스테로이드를 사용하였으며 용량은 저용량에서 고용량까지 다양하였는데 스테로이드의 효과를 알기는 어려우며 이에 대해서는 추후 추가적인 연구가 필요하리라 생각된다. 방사선 치료는 방사선 자체가 암을 유발할 수 있는 인자이기 때문에 그 사용이 조심스러웠던 것이 사실이다. 하지만 스테로이드에 반응하지 않는 환자나 스테로이드를 끊은 후에 재발하는 경우 사용할 수 있는 것으로 되어있고 이때 25~30 Gy 정도의 국소적 사용으로 80% 정도의 치료효과가 있었다는 보고가 있었으며 이차적인 악성종양의 발생은 보고되지 않았다.³⁾ 이에 본 저자들은 수술적 완전 절제와 함께 전신 스테로이드 치료를 시행하였으며, 평균 외래 추적 기간 중에 부작용이나 재발은 관찰되지 않았다. 일단 재발하는 경우 다시 수술적 절제가 가능하면 수술적 절제를 시도하거나 고용량의 스테로이드치료를 할 수 있으며, 이러한 스테로이드 치료에 반응하지 않는 경우는 방사선 치료를 시도해 볼 수 있다.³⁾ 저자들은 완전한 수술적 절제와 스테로이드의 병합치료가 Kimura씨병의 치료의 좋은 방법임을 알 수 있었으나, Kimura씨 병은 재발이 비교적 흔한 질환이기 때문에 좀더 오랜 기간의 추적 관찰이 필요할 것으로 사료된다.

결     론

   Kimura씨병에서의 스테로이드와 수술의 병합 치료는 정확한 진단과 초기치료를 위한 적합한 치료방법이라 사료되고, Kimura씨 병은 두경부 영역의 다른 종양성, 염증성 질환과 유사하기 때문에 두경부 영역의 종물 진단시 감별진단에 반드시 포함되어야 하는 질환으로 생각된다.

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