교신저자：최은창, 120-752 서울 서대문구 신촌동 134번지  연세대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   두경부암의 예후인자 중 가장 중요한 요소중의 하나는 종양의 경부 림프절 전이이다. 구인두의 편도에 발생하는 편평세포암종도 예외가 아니며, 전이 빈도가 커서 문헌보고에 따라 많게는 50%까지 보고되고 있다.¹⁾²⁾ 따라서, 편도 편평세포암종의 치료에 있어서 경부 림프절에 대한 적절한 치료가 무엇보다 중요함은 아무리 강조해도 지나치지 않다. 
   임상적으로 경부림프절 전이가 의심되는 경부는 치료적 경부청소술을 시행하여야 한다라는 의견에는 큰 이의가 없으나, 경부 림프절 전이가 없는 종양에 있어서 예방적 경부청소술의 시행유무에 대해서는 아직까지 논란의 여지가 많다. 
   편도 편평세포암종은 해부학적 이유로 일측으로 편향된 종양위치를 가지기 때문에 반대측 경부 림프절의 전이는 드문 것으로 알려져 있다. 그러나, 조기 병기에 발견되는 경우가 드물어 환자 내원시 이미 연구개나 혀기저부로의 진행된 병변을 가지며, 병변측으로의 경부 림프절 전이가 의심되는 경우가 많아 이럴 경우 양측으로의 림프절 전이 가능성은 높다. 그러나 많은 기관에서 일차 치료로 방사선 치료를 선호함으로써 경부 림프절 전이의 조직병리학적 자료를 알기 어려워 반대측 경부 림프절 전이의 빈도를 보고한 문헌은 극히 드물다.
   이에 저자들은 수술적 초치료를 시행한 편도 편평세포암종 환자의 반대측 경부 림프절 잠재전이 및 예후에 미치는 영향을 검토하여 향후 치료의 지표로 삼고자 본 연구를 시행하였다.

대상 및 방법

환자 및 종양특성
   1992년 5월부터 2003년까지 12월까지 만 11년 7개월간 본원에서 편도의 편평세포암종을 진단받고 완치를 목적으로 수술을 초치료로 시행받았던 76예 중 병변 반대측 예방적 경부청소술을 시행한 43예 환자의 의무기록을 후향적으로 분석하였다. 남자가 37예, 여자가 6예였으며, 진단 당시 환자연령 분포는 32세에서 78세로 평균 56세였다. 병리 조직학적 소견은 43예 모두 편평세포암종이었다. 병기는 2002년 AJCC 분류법에 따라 결정되었으며 모든 예에서 CT 또는 MRI를 촬영하여 Mancuso의 기준에 따라 경부 병기를 결정하였다. 원발병소의 임상적 병기는 T1이 3예, T2가 22예, T3가 14예, T4가 4예였으며, 림프절의 임상적 병기는 N0가 10예, N1 10예, N2a 8예, N2b 11예 및 N3가 4예였다(Table 1).

원발 병소의 치료 및 재건
   경구강 접근법으로 종양을 제거한 3예를 제외한 나머지 40예에서는 방정중 하악골절제술(paramedian mandibulotomy)을 통해 편도의 병변을 제거하였으며, 결손부위의 재건은 37예에서 전완 유리피판을, 대흉근 피판 및 외측 대퇴부피판을 각 1예를 이용하였으며, 4예에서는 특별한 재건 없이 이차적 치유를 도모하였다.

경부 림프절의 치료
   경부전이가 의심되었던 33예의 병변측 경부는 고식적 경부청소술을 25예, 확장형 고식적 경부청소술을 6예, 변형적 경부청소술을 2예 시행하였으며 임상적으로 경부전이가 없었던 10예의 병변측 경부의 치료는 모두 상견갑설골 경부청소술을 시행하였다. 임상적 N0인 반대측 경부는 상견갑설골 경부청소술이 40예였으며, 확장형 상견갑설골 경부청소술, 외측 경부청소술 및 변형적 경부청소술이 각 1예씩이었다. 

술 후 방사선 조사
   대상환자 43예 중 병리학적으로 경부전이가 관찰되거나 양성의 수술 변연을 가진 33예에서 술 후 방사선치료를 추가하였으며, 10예에서는 수술만으로 치료를 종결하였고, 방사선 조사량은 5040 cGy에서 6780 cGy로 평균 조사량은 5986 cGy였다.

추적조사 및 평가
   추적 관찰 기간은 최소 2개월에서 120개월로 평균 38개월이었으며, 생존 시 최소 1년 이상 추적 관찰하였다. 통계학적 분석은 윈도우용 SPSS(V12)를 이용하여, 생존율은 Kaplan-Meier 방법과 Log-rank test를 사용하였고, 성별, 나이, 원발병소의 병기, 병변측 경부림프절의 병기, 편도주위 침범 등과 같은 임상인자들과 반대측 경부전이와의 관계는 Fisher’s exact test를 이용하였다. p-value가 0.05 이하인 경우에 통계학적으로 유의하다고 판정하였다. 

결     과

병리학적 경부병기
   cN0인 10예에서는 병변측 및 반대측 모두 병리학적 전이가 관찰되지 않았다. 임상적으로 림프절 전이가 의심되었던 병변측에서는 대상 환자 33예 모두 병리학적 전이가 관찰되었으며, 반대측에서는 7예에서 병리학적 전이가 관찰되었다. 따라서 전체 43예의 반대측의 잠재적 경부 전이율은 16%(7/43)을 나타냈으며, 병변측의 경부전이가 있는 경우에는 21%(7/33)를 나타내었다. 임상적 원발 병소의 병기에 따른 반대측 잠재적 경부림프절 전이의 비율을 보면, T2가 5%(1/20), T3 36%(5/14), T4가 25%(1/4)였으며, T1(n=3)의 경우 1예도 없었다(Table 2). 잠재전이가 관찰되었던 전이 림프절의 위치를 보면, Ⅱ에서 4예(57%, 4/7), Ⅲ에서 2예(29%, 2/7), Ⅳ에서 1예(14%, 1/7)가 관찰되었으며, Ⅰ에서 관찰된 예는 1예도 없었다.

경부림프절 전이와 임상인자와의 관계
   병변측 경부 림프절 전이가 관찰된 33예 환자의 임상적 인자들과 반대측 경부림프절 전이와의 상관관계를 살펴보면 성별, 나이, 병변측 다발성 경부림프절의 전이 및 편도주위 침범과 반대측 경부림프절 전이와는 통계학적 차이는 없었으나 원발병소의 임상적 병기가 진행된 경우에는 조기 병기에 비해 반대측 병리학적 경부 림프절 전이가 통계학적으로 의의 있게 많았다(p=0.016)(Table 3). 

경부림프절 전이와 생존율과의 관계
   대상 환자 43예 중 무병생존은 34예였고, 질병으로 사망한 예는 6예, 다른 질병으로 사망한 경우가 2예였으며, 나머지 한 예는 수술과 관련하여 술 후 1개월 뒤 폐혈증으로 사망하였다. pN0인 환자 10예는 모두 무병 생존하였다. 반대측 경부림프절 전이가 있었던 7예 중 4예(57%)가 질병으로 사망하였고 사망시까지 평균기간은 술 후 22개월이었다. Kaplan-Meier 방법에 따른 5년 생존율 및 무병생존율은 반대측 경부림프절 전이가 있는 7예가 각각 28%로, 전이가 없는 36예의 80%, 92%보다 통계학적으로 의의있게 낮았다(p=0.0377 & 0.0069)(Fig. 1). 

고     찰

   경부 전이 림프절의 정도는 편도 편평세포암종의 예후에 영향을 미치는 가장 중요한 인자이다.^3)4)5)6) Givens 등⁷⁾은 162예 편도암 편평세포암종 환자의 후향적 분석에서 N0의 5년 생존율은 70%이나 N1 이상의 경부 림프절전이가 있을 시에는 27%로 급격히 낮아짐을 보고하였다. Spiro 등⁸⁾도 1069명의 경부 청소술을 시행한 구강 및 구인두암 환자의 5년 생존율 분석에서 병변측의 경부림프절 전이가 있는 경우는 28%의 생존율을 나타내나 양측으로의 경부림프절 전이가 있을 시는 8%로 생존율이 감소함을 보고하였다. 또한 경부 재발 시 구재율이 30% 내외 정도로 매우 낮아 편도의 편평세포암의 초 치료시 경부 림프절의 치료는 무엇보다 중요하다 하겠다.⁹⁾¹⁰⁾ 
   편도의 편평세포암은 진단 당시 이미 경부 병기가 상당히 진행된 경우가 많다.^11)12)13) 따라서 병변측의 경부 림프절 전이가 있는 경우에는 일차 병변의 초 치료로 방사선 치료를 시행한다 하더라도 경부에 대해서는 고식적 혹은 변형적 경부청소술을 시행하는 경우가 일반적이다.¹⁴⁾¹⁵⁾ 또한 T2 이상에서 동측의 잠재 경부 전이율은 많게는 35%까지 보고됨으로써¹⁶⁾¹⁷⁾ 예방적 경부 청소술 시행여부에 대해서도 일정 정도 의견의 일치가 있다. 그러나 병변 반대측의 잠재적 경부 림프절 전이율과 함께 이에 따른 치료방법에 대한 보고는 극히 드물다. 
   본 연구에서 편도 편평세포암의 반대측 경부의 잠재전이율은 16%(7/43)로 나타났으며, 모두 병변측 경부전이가 있을시 존재하였다(21%, 7/33). 또한 일차병변의 병기가 T3이상인 경우 통계학적으로 유의하게 반대측 림프절 전이가 나타났으며, 반대측 림프절 전이가 있는 경우 생존율이 급격히 저하됨을 관찰 할 수 있었다. 따라서 T3N(+) 이상의 편도 편평세포암종의 경부 치료에 있어 반대측의 경부를 예방적 치료에 포함시켜야 한다. 
   이와 같은 T3이상의 편도 편평세포암종의 반대측 N0 경부 치료의 방법에는 방사선 치료와 수술적 치료 모두를 고려해 볼 수 있다. 통상적인 방사선 치료는 양측 port를 사용해 방사선 조사를 시행함으로써 방사선 치료의 가장 치명적인 합병증인 구강건조증(xerostomia)의 발생을 피할수 없다. 물론 최근에 구강건조증의 발생 가능성을 줄이기 위해 일측만으로 방사선 port를 설정하여 치료한 보고들이 발표되고 있으나 종양학적 결과에 대해서는 아직 의견의 일치가 미미한 실정이다.^18)19)20) O'Sullivan 등²¹⁾의 최근 보고에 의하면 228명의 편도 편평세포암종의 일측 port 방사선 치료의 결과에서 T2 이하의 조기 편도암에서의 반대측 N0 경부의 치료 실패는 없으나, T3 이상의 병변에서는 반대측 N0 경부의 21%에서 재발하여 선택적 일측 방사선치료를 시행할 것을 주장하였다. 이와 더불어 T3 이상의 일차 병변은 대개 유리피판의 의한 재건이 필요한데, 병변측의 경부 림프절 전이로 말미암아 통상적으로 고식적 경부청소술을 시행했을 시 내경정맥의 결찰로 인해 피판의 공급혈관 제공의 어려움이 발생한다. 따라서 이와 같은 경우에 반대측 예방적 경부 청소술을 시행한다면 반대측 경부의 혈관을 이용할 수 있는 이점도 있다. 더욱이 경부의 예방적 수술치료는 합병증이 미미하고 수술시간의 연장이 그리 크지 않으며, 조직병리학적 자료를 얻을 수 있으므로 환자와 그 보호자에게 예후에 대해 더 정확한 지식을 제공할 수도 있을뿐더러, 실재로 잠재전이가 발생했을시 방사선 치료를 추가한다면, 수술 및 방사선치료를 함께 할 수 있는 장점도 추가될 수 있기 때문에 저자들은 수술적 치료가 더 유리하다고 생각한다. 
   편도암 수술치료의 경부 절제 범위에 대해서는 아직 논란의 여지가 많다. Candela²²⁾나 Shah 등²³⁾은 Ⅰ보다는 Ⅳ에서 전이가 더 많이 관찰되므로 선택적 경부 청소술로 외측 경부청소술을, Spiro¹⁷⁾ Byers²⁴⁾ 및 가장 최근의 보고인 Vartanian 등¹³⁾은 Ⅰ, Ⅱ, Ⅲ을 포함하는 상견갑설골 경부 청소술이 더 적합하다고 주장하였다. 본 연구에서 경부 level Ⅰ에서는 잠재전이가 한 예도 없지만 대상 예가 작아 결론을 내리기에는 어려움이 있다. 기존 문헌의 고찰을 통해 확장형 상견갑설골경부청소술(Ⅰ-Ⅳ)이 아직은 합당하다고 생각하나, 앞으로 충분한 예의 전향적 연구가 필요하리라 생각한다. 

결     론

   편도 편평세포암종 43예의 반대측 경부의 예방적 경부 청소술을 시행한 본 연구에서 동측의 경부 전이가 있을시 반대측 경부의 잠재전이율은 21%로 나타났다. 또한 일차병변의 병기가 T3 이상인 경우 통계학적으로 유의하게 반대측 경부림프절 전이가 나타났으며, 반대측 림프절 전이가 있는 경우 생존율이 급격히 저하됨을 관찰 할 수 있다. 따라서 T3N(+) 이상의 편도 편평세포암종의 반대측의 경부는 예방적인 수술적 치료가 필요하리라 사료된다.

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