교신저자：강기석, 130-711 서울 동대문구 휘경2동 29-1번지  서울 위생병원 이비인후과
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서     론

   비출혈은 이비인후과 영역에서 흔히 볼 수 있는 질환이나, 복잡한 구조를 가지고 있는 부비강의 해부학적 특징상 그 출혈점의 확인과 출혈상태를 파악함에 있어서 곤란할 때가 많다. 또한 출혈량이 소량이라 할지라도 비인강을 통해 쉽게 목으로 넘어가기 때문에 환자는 당황하고 공포감을 느낄 수 있다. 최근 비내시경 수술의 발전과 더불어 정확한 비출혈 부위의 확인과 함께 비침습적인 처치가 대부분의 환자에게서 가능해졌지만 비출혈의 초치료 실패로 병원을 다시 찾게 되는 경우는 아직도 많으며, 이 경우 다량의 출혈로 인해 환자의 불편함은 더욱 가중된다. 그래서 비출혈로 본원을 방문한 환자를 10년간 분석하여 초치료 실패의 원인과 재방문시 효과적인 대책 방법을 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

   1995년 8월 1일부터 2004년 7월 31일까지 10년간 비출혈을 주소로 본원 이비인후과에 입원하여 치료받은 65명의 환자와 본원 이비인후과 응급실을 방문하여 치료받은 616명의 환자를 포함하여 총 681명을 대상으로 하였으며, 안면부 외상 및 수술 후 발생한 비출혈 환자는 제외시켰다. 비출혈로 본원 응급실을 방문하여 초치료를 받고 호전된 505명의 환자(Ⅰ군)와 초치료를 받은 후 3일 이내에 본원 이비인후과에 재방문한 환자 176명(Ⅱ군)으로 나누어 성별, 연령, 원인, 출혈 부위, 검사 소견 및 치료 등에 대하여 임상 기록을 후향적으로 조사하였다. 두 군 간의 출혈부위와 치료방법을 비교하였으며, 통계적 검증은 chi-square test를 이용하여 유의성 여부(p<0.05)를 검증하였다.

결     과

성별, 연령별 분포
   Ⅰ군 환자에서 남녀별 분포는 남자가 292명(57.8%)이었고, Ⅱ군 환자에서는 남자가 119명(67.6%)으로 남성에서 호발하였다. 연령별 분포는 Ⅰ군에서 50대가 119명(23.5%)으로 가장 많았고, 30대, 40대, 60대 순이었으며, Ⅱ군에서는 40대가 45명(25.5%)으로 가장 많았고, 70대, 50대, 30대 순이었다(Fig. 1).

월별 및 계절별 발생빈도
   Ⅰ군 환자에서 비출혈 발생은 5월에 63명(12.4%)으로 가장 많았고, 4월, 3월, 2월 순으로 봄철(3~5월) 및 겨울철(11~2월)에 많았으며, 8월은 20명(3.9%)으로 가장 낮은 빈도를 보였으며, Ⅱ군 환자에서는 11월에 26명(14.7%)으로 가장 많았고, 12월, 4월, 3월 순으로 겨울철(11~2월) 및 봄철(3~5월)에 많았으며, 7월은 7명(3.9%)으로 가장 낮은 빈도를 보여 두 군 모두 여름철에 비교적 낮은 발생빈도를 보였다(Fig. 2).

출혈부위
   Ⅰ군 환자에서 비출혈은 Kisselbach 부위가 344명(68.1%)으로 가장 많았고, 하비도 후방, 하비갑개 전방부 순이었다. Ⅱ군 환자에서는 하비도 후방 부위가 81명(46.0%)으로 가장 많았고, Kisselbach 부위, 전상방 비중격 순이었다(Fig. 3, Table 1). Kisselbach 부위 및 하비도 후방 부위에서의 비출혈은 두 군간에 유의한 차이를 보였다(p=0.003).

고혈압과 비출혈 치료와의 관계
   Ⅰ군 환자에서 고혈압을 동반한 비출혈 환자는 117명(23.1%)였고, Ⅱ군 환자에서는 37명(21.0%)로 유의한 차이는 없었다(p=0.953).

입원환자의 치료
   비출혈로 입원한 총 65명의 환자 중 Ⅰ군 23명(35.4%)의 입원 평균 기간은 4.87일이었고, Ⅱ군 42명(64.6%)의 입원 평균 기간은 4.6일로 두 군간에 유의한 차이는 없었다. Ⅰ군 환자에서 입원시 평균 혈색소치는 13.13 g/dL이었고, Ⅱ군 환자에서 평균 혈색소치는 12.06 g/dL로 두 군간에 유의한 차이를 보였다(p<0.01).

비중격기형 분포
   Ⅰ군 환자에서 관찰된 비중격만곡은 17명(3.3%)이었으며, Ⅱ군 환자에서는 24명(13.6%)으로 유의한 차이를 보였다(p<0.01).

재출혈 환자의 초치료 방법
   초치료 실패시 처음 치료받았던 의료기관은 이비인후과 개인의원 94명(53.4%), 본원 응급실 57명(32.4%), 기타 본원외 전공의 수련병원 25명(14.2%)이었다. 초치료 실패시 처음 받았던 치료는 전방비출혈시 전비공패킹 55명(77.5%), 전기소작술 3명(4.2%), 화학적소작술 3명(4.2%), 보전적치료 10명(14.1%)이었으며, 후방비출혈시 전비공패킹 81명(76.2%), 전기소작술 12명(11.4%), 후비공패킹 2명(1.9%), 보존적치료 11명(10.5%)이었다(Table 2).

재출혈 환자의 치료 방법
   초치료 실패로 본원 재방문시 시행한 처치는 전방비출혈에서 전비공패킹 25명(35.2%), 전기소작술 42명(59.2%), 후비공패킹 4명(5.6%)이었으며, 후방비출혈시 전비공패킹 15명(14.3%), 전기소작술 62명(59.0%), 후비공패킹 28명(26.7%)이었다(Table 2). 전방비출혈과 후방비출혈의 재치료방법은 유의한 차이를 보였다(p=0.003).

고     찰

   비출혈은 이비인후과 영역에서 흔히 볼 수 있는 응급질환 중의 하나로 대부분 자발적 지혈 혹은 전비공 패킹만으로 치유되나 비출혈의 초치료 실패로 병원을 다시 찾게되는 경우도 많이 있다. 저자들의 경우 초치료 실패한 환자수는 전체 비출혈환자의 25.8%로 Kim 등¹⁾이 보고한 재출혈 환자빈도(10.7%)보다 높은 결과를 보였다. 이는 초치료 실패한 환자들의 범위를 본원 응급실 뿐만 아니라 이비인후과 개인의원을 포함하여 생긴 결과로 대부분이 비출혈을 주소로 이비인후과 개인의원에서 전비공패킹 치료를 받고도 출혈이 지속되어 본원 응급실을 방문한 경우가 많았기 때문이다.
   성별 분포에 있어서는 종래의 보고들²⁾³⁾⁴⁾과 큰 차이 없이 초치료군이나 재치료군에서 남자가 각각 57.8%, 67.6%로 많았다. 연령별 분포에서는 초치료군에서는 50대가 가장 많았고 재치료군에서는 40대가 가장 많았다.
   비출혈의 월별분포로는 초치료군에서는 5월에 가장 많았고 재치료군에서는 11월에 가장 많았다. 겨울철(11~2월) 및 봄철(3~5월)에 편중된다³⁾는 보고와 일치하며, 기온, 기압, 습도변화가 심한 계절일수록 발생 빈도가 높음은 비출혈의 중요한 요인이 될 수 있음을 뒷받침한다.⁵⁾⁶⁾
   출혈부위에 있어서는 초치료군에서는 Kisselbach 부위가 68.1%로 과거 연구결과 Kisselbach 부위가 70% 이상²⁾⁴⁾이던 것이 점차 감소하는 추세를 보였다. 후방비출혈시 Wurman 등⁷⁾은 Woodruff 부위를 비강하벽, 하비도, 하비갑개, 중비도의 각 후방 1 cm 부위 및 이관융기의 전방부, 후비공의 상외측부에 존재하는 점막혈관들로 지칭하였고, 대부분의 후방비출혈이 하비도 후방부에서 발생하나 출혈부위의 확인은 쉽지 않다.⁷⁾ 재치료군 환자에서 하비도 후방 부위가 가장 많은 빈도를 보였는데 이는 이 부위의 초치료시 정확한 출혈점 관찰없이 전비공패킹만으로 치료했던 경우가 많았기 때문이다. 본 연구에서도 재치료군 환자에서 세번 이상 응급실을 방문한 경우가 15예로 모두 후방비출혈 환자였다. 후방비출혈이 의심시 내시경으로 정확한 출혈부위를 확인하고 전기소작술을 시행하면 후비공패킹 및 재출혈을 줄일 수 있다.^8)9)10)
   심한 비중격 만곡증 및 비중격 돌기는 비출혈의 국소적 요인으로 비강을통한 공기의 흐름을 방해하며 점막의 변화를 초래한다.⁵⁾ 재출혈 환자군에서 비중격 기형이 의미있게 많았던 것은 비중격 기형의 직후방부 출혈은 시야가 확보되지 않아 초치료시 출혈부위를 정확히 찾지 못하였기 때문이다.
   고혈압은 초치료군 재치료군 각각 23.1%, 21.0%로 비출혈을 일으키는 전신 질환중 가장 많은 부분을 차지하여 Keith 등¹⁾의 보고와 일치하지만, Eom 등¹¹⁾은 고혈압은 출혈후 지혈에 장애를 주나, 비출혈을 일으키는 직접적인 원인은 아니라고 주장하였다. 고혈압외에도 비출혈과 관련된 전신적 질환으로는 당뇨, 간질환, 만성신부전, 혈액 종양, 알코올, 아스피린, 와파린 등과 같은 약물 섭취 등이 알려져있다. 본 연구의 결과에서는 언급하지 않았지만 잦은 비출혈의 과거력이 있는 환자의 문진상 음주력 및 심혈관계 질환으로 아스피린이나 와파린을 복용하는 경우가 많았다.
   입원환자중에서 초치료에 실패해 다시 치료받은 환자들이 처음치료 후 바로 입원한 환자에 비해 혈색소치가 의미있게 낮았던 것은 재발하는 비출혈일수록 출혈량이 많다는 것을 의미한다. 반복되는 출혈이 있거나 적절한 치료에도 출혈 지속시 혈액응고 장애를 염두에 두어야 한다는 보고가 있으나¹²⁾ 본연구에서는 혈액응고 장애가 임상검사로 진단되어진 환자는 군별로 각각 한명으로 의미있는 차이를 보이지 않았다.
   본 연구에서 비교적 출혈지점 확인이 용이한 전방 비출혈의 재발은 초치료시 단순한 전비공패킹을 받았던 경우가 가장 많았고 대부분의 환자들은 전기소작술로 치료되었다. 재발한 비출혈의 가장 많은 빈도를 보인 하비도 후방 부위는 내시경을 통한 정확한 출혈지점의 확인과 전기 소작술로 치료할 수 있었다.

결     론

   재치료군에서 가장 흔한 출혈부위는 하비도 후방 부위로 이는 초치료시 정확한 출혈부위를 찾지 못한 것이 주원인으로 여겨진다. 따라서 비출혈을 주소로 재방문시 하비도 후방의 세심한 관찰이 필요하며, 정확하게 출혈부위를 찾아 전기소작술로 조절하는것이 재출혈을 막는 방법이 될 수 있다. 

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