교신저자：태 경, 471-701 경기도 구리시 교문동 249-1  한양대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
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서     론

   심경부감염은 경부 근막 강에 발생하는 염증성 질환으로 최근 항생제의 발달과 함께 감소되는 양상을 보이나, 아직도 다양한 원인으로 인해 경부 심부에 화농성 병변을 일으키며, 조기에 진단과 치료가 이루어지지 않으면 인접기관을 침범하여 심각한 합병증을 유발할 수 있다. 특히 소아 심경부감염 환자의 경우 성인에 비해 증상을 적절히 표현하지 못하고 신체검사에 협조하지 않아 진단에 어려움이 많다.¹⁾ 또한 소아에서 성인보다 인두후농양의 발생이 많고, 소아의 후두는 성인보다 높이 위치해 있기 때문에 기도 폐쇄의 위험성이 높은 것으로 알려져 있다.²⁾ 이에 저자들은 최근 10년간 심경부감염으로 입원하여 치료한 소아 환자를 대상으로 임상적 특징, 병인, 치료 결과 등에 대해 알아보고 소아 심경부감염의 진단 시 주의해야 할 점과 치료 지침을 정하는데 도움을 주고자 본 연구를 시행하였다.

대상 및 방법

   1994년 6월부터 2004년 6월까지 10년간 본원에서 심경부감염으로 진단받고 입원치료를 시행 받은 15세 이하의 소아환자 39명을 대상으로 하였다. 환자들의 의무기록을 후향적으로 조사하여 성별과 연령 분포, 증상 발현 후 내원까지의 기간, 원인질환, 증상 및 증후, 계절적 분포, 원인균, 방사선학적 검사, 임상병리검사소견, 치료, 예후 및 합병증 등을 비교 분석하였다.
   치료방법에 따라 약물치료나 흡인 천자를 시행한 경우를 보존적 치료 군으로, 구강 혹은 경부를 통해 절개 배농한 경우를 수술적 치료 군으로 분류하였다. 발생부위는 하악하공간, 인두후공간, 부인두공간, 전삼각공간, 후삼각공간으로 나누었다. 통계는 SPSS(window version 10.00)을 이용하여 t-test분석을 시행하였고, p<0.05를 유의한 것으로 판정하였다.

결     과

성별과 연령 분포
   남녀의 비는 남아 20예(51%), 여아 19예(49%)이었고, 연령 분포는 9개월부터 15세로 평균연령은 6.7±3.8세이었다. 남아의 평균연령은 6.6±3.6세, 여아는 6.8±4.1세로 성별에 따른 차이는 없었다.

발생 위치
   감염 부위는 하악하공간이 15예, 인두후공간이 11예, 부인두공간이 9예, 전삼각공간 3예, 후삼각공간 1예였다. 부인두공간의 평균 발생연령은 8.3±3.9세로 가장 높았고, 다음으로 인두후공간(6.4±4.0), 하악하공간(6.2±3.9) 순이었다. 두개 이상의 공간을 침범한 경우는 2예였고 2예 모두 부인두공간과 인두후공간을 침범하였다(Table 1). 남여의 발생빈도를 발생부위별로 비교한 결과 하악하공간은 여아가 10명(66.7%), 인두후공간은 남아가 8명(72.7%)으로 높은 발생율을 보였으나, 부인두공간은 남아가 5명(55.5%), 여아가 4명(44.5%)으로 차이가 없었다.

증상 발현 후 내원까지의 기간
   증상이 나타난 후 입원까지의 기간은 1일에서 15일까지였고, 평균 4.8일이었다. 5일 이내에 입원한 경우가 26예로 가장 많았고, 6일에서 10일 사이에 입원한 경우가 10예, 그리고 11일에서 15일 사이에 입원한 경우가 3예였다.

원인질환
   선행질환으로는 상기도 감염이 15예로 가장 많았으며 이외에 치성감염이 2예, 새성낭종, 갑상설낭종, 외상이 각각 1예이었고, 나머지 19예에서는 명백한 원인을 발견할 수 없었다(Table 2).

증상 및 증후
   경부 종창이 가장 많은 증상으로 39예(100%)에서 관찰되었고, 다음으로 발열, 인후통, 연하곤란 등의 순서로 나타났다. 발생부위에 따라 증상의 발생 빈도를 비교한 결과 다른 공간에 비해 인두후공간에서 인후통과 연하 곤란이 많았다(Table 3).

계절적 분포
   겨울 14예(36%), 가을 10예(26%), 여름 8예(20%), 봄 7예(18%)의 순으로 겨울, 가을에 많이 발생하였다.

원인균
   배양검사는 21예에서 시행되었고, 이 중 11예는 균이 자라지 않았고, 10예에서만 균 동정이 이루어졌다. 5예에서 항산균염색과 결핵균 배양검사를 실시하였다. 포도상구균(Staphylococcus aureus)이 8예로 가장 많았고, 모두 하악하공간의 농양에서 검출되었으며, 인두후공간 농양에서 Streptococcus pyogenes, 부인두공간 농양에서 Streptococcus viridans가 각각 1예씩 배양되었다. 결핵균 검사에서 결핵균이 확인된 경우는 없었다. 항생제 감수성 검사상 대부분의 항생제에 반응하였으나 erythromycin(sensitivity 36%)과 penicillin G(18%)에서는 높은 내성을 보였고 methicillin resistant staphylococcus aureus(MRSA)가 1예 있었다(Table 4). 5예에서 항생제 감수성 검사에 따라 항생제를 교체하였다.

임상병리검사소견
   말초혈액 검사상 백혈구 수치는 10,000개/mm³ 이상이 36예(92%)이었고, 15,000개/mm³ 이상이 18예(46%)이었으며, 이들 18예의 평균은 22,800개/mm³였다. 인두후공간이 19,690개/mm³로 가장 많이 증가하였으나 각 부위별로 통계적 의의는 없었다. ESR과 CRP도 각각 19예(90%)와 22예(92%)에서 증가 소견을 보였고, ASO는 10예(43%), GOT/GPT는 각각 9예(24%), 5예(13%)에서 증가 소견을 보였다. 

방사선학적 검사와 농양의 크기
   경부 CT는 37예(94%)에서 시행되었고, 초음파 검사와 측경부 연부조직 방사선 촬영이 각각 4예에서 시행되었다. 측경부 연부조직 방사선 촬영은 인두후 농양이 의심되는 경우 시행하였고, 척추전방 연부조직의 폭이 제 2 경추에서 7 mm 이상으로 인두후 농양을 의심할 수 있는 경우가 2예 있었다. 초음파 검사만을 한 2예에서는 농양을 의심할 수 있는 저에코 음영을 확인하였다. CT를 시행한 37예 중 33예에서 병변내에 저음영농도를 보이고 조영증강 후 주변부가 조영증강되는 농양 소견을 보였으며, 농양의 특징이 뚜렷하지 않은 경우가 4예 있었다.

치료 결과와 예후
   39예의 환아 중에서 절개배농은 16예(42%), 보존적 치료는 23예(58%)에서 시행되었다. 절개배농은 발생부위에 따라서 하악하공간의 7예(47%), 인두후공간의 4예(36%), 부인두공간의 2예(22%), 전삼각공간의 2예(67%), 후삼각공간의 1예(100%)에서 시행되었다(Table 5). 절개배농시 접근경로는 경부를 통한 경우가 14예, 구강을 통한 경우가 2예였고, 구강내 접근은 모두 인두후공간의 농양에서 시행되었으며, 하악하공간의 농양 1예에서 재수술을 시행하였다. 보존적 치료로는 2가지 이상의 항생제를 정맥주사하였으며, 4예에서는 흡인천자를 같이 시행하였다. 경험적 항생제는 3가지를 사용할 경우 penicillin, 3세대 cephalosporin, clindamycin or metronidazole의 조합으로 2가지인 경우 penicillin, clindamycin or metronidazole의 조합으로 사용하였다. CT상 농양의 최장 직경이 2 cm 미만인 경우 모두 보존적 치료만으로 호전되었고, 2 cm 이상인 경우 58%에서, 3 cm 이상인 경우 75%에서 절개 배농을 시행하였다(Table 6). 절개배농과 보존적 치료를 시행하였던 경우의 평균연령은 각각 6.9±3.9세와 6.5±3.8세, 평균 입원기간은 각각 12.3±3.7일과 10.8±4.6일이었고, 통계학적으로 의미있는 차이는 없었다(p=0.915, p=0.377). 심경부감염의 발생위치와 크기에 따른 입원기간의 차이는 없었다. 임상 증상과 말초 혈액 검사 상 백혈구 수치의 호전 시 퇴원하였고, 모든 환아는 치료 후에 호전되었으며, 호흡곤란으로 기관내삽관이나 기관절개술을 시행한 경우는 없었다.

고     찰

   성인 심경부감염은 치성감염, 경부나 인두의 외상에 의한 직접적인 감염, Ludwig’s angina 등으로부터 화농 과정을 거쳐 발생하는 반면, 소아의 경우는 상기도 감염 후 이차적으로 림프절의 화농성 과정을 거쳐 발생하는 경우가 대부분이고, 특별한 원인이 없이 발생하는 경우도 많다.³⁾⁴⁾ 본 연구에서 선행원인은 상기도 감염이 15예로 가장 많았고, 선천적 낭종이 2예, 치성감염이 1예, 외상이 1예 였으며, 특별한 선행원인을 알 수 없는 경우도 19예로 많았다.
   임상증상은 발생부위나 연령에 따라 차이 있으며 경부 종창, 발열, 경부 통증, 림프절염, 연하곤란 및 식욕부진 등이 올 수 있다. Coticchia 등¹⁾은 4세 이하 환자에서는 보챔(agitation), 기침, 침흘림(drooling), 기면, 호흡곤란, 흉부함몰, 비루, 천명 등이 연장아 보다 흔하고, 이러한 점은 바이러스성 상기도 감염과 유사하여 정확하고 빠른 진단을 어렵게 한다고 보고하였다. 본 연구에서 임상증상은 경부종창, 발열, 인두통, 식욕부진 등의 순으로 많았고, 다른 연구결과와 비슷하였다. 모든 경우에서 경부종창이 있었는데, 심경부감염 초기에 상기도 감염으로 오인하여 1차 병원에서 치료받다 경부 종창이 진행되어 3차 병원으로 내원한 경우가 많았기 때문으로 생각된다.
   소아의 심경부감염의 발생부위로는 편도주위공간을 포함하여 연구한 Ungkanont 등⁵⁾과 Yang 등⁶⁾은 편도주위공간의 감염이 가장 많은 것으로 보고하였고, 편도주위공간을 제외한 경우 Coticchia 등¹⁾과 Nagy 등⁷⁾은 인두후공간과 부인두공간이 가장 많았다고 보고하였으며, Tom 등⁸⁾은 전후삼각부위가 가장 많았다고 보고하였다. 이러한 차이는 대상군의 크기가 작거나 연령의 차이가 있기 때문인데, 평균 연령이 낮은 경우 인두후공간과 부인두공간의 감염 빈도가 높다.¹⁾ 편도주위공간의 염증을 제외한 본 연구에서 하악하공간의 염증이 가장 많았고, 평균연령은 6.7±3.8세로 Coticchia 등¹⁾과 Nagy 등⁷⁾의 보고보다 높았다. Kirse 등³⁾은 남아에서 인두후공간 감염이 더 많이 발생하나, 이를 제외한 다른 부위의 소아 심경부감염은 성별에 따라 차이가 없는 것으로 보고하였다. 본 연구에서도 성별에 따른 발생 빈도의 차이는 없었지만, 위치에 따라 하악하공간에서는 여아가 67%, 인두후공간에서는 남아가 72%를 차지하였다.
   하악하공간의 염증은 제 2, 3 대구치의 감염이나 구강외상이 원인인 경우가 많으며, 성인에서는 경부종창이 흔한 반면 소아에서는 발열, 연하곤란 등이 흔하다.⁹⁾ 본 연구에서는 하악하공간 염증의 정확한 원인을 알 수 없는 경우가 11예로 가장 많았고, 상기도 감염이 4예였으며, 치성감염이 원인인 경우는 2예였다.
   인두후공간의 염증은 주로 상기도 감염 후 인두후공간 림프절의 화농으로 발생하는데, 이 공간의 림프절이 5세경 위축되기 때문에 5세 이하에서 흔히 발생하는 것으로 알려져 있다.³⁾ 하지만, Barrat 등²⁾은 성인에서의 발생율이 과거에 비해 증가하고 있다고 보고하였고, 국내에서도 Jeong 등¹⁰⁾은 인두후공간 농양 18예 중 10예(55.6%)가 성인에서 발생하였다고 보고하였다. 증상은 성인의 경우 인후통이 가장 흔하고, 소아에서는 발열, 경부종창 등이 흔하며, 호흡곤란은 드물지만 수면 중 코골이가 심해지거나 무호흡이 있을 수 있다.³⁾ 본 연구에서는 평균 연령이 6.4세로 5세 이상에서도 많이 발생하였고, 발열, 경부종창, 인두통, 식욕부진 등의 증상이 많았으며 기도 삽관이나 기관절개술이 필요한 기도폐쇄 증상은 없었다.
   부인두공간의 염증은 상기도 감염, 치성 감염이 원인이거나 주위 공간의 염증이 파급되어 발생하며, 소아에서는 성인에 비해 익상층(alar fascia)이 염증의 파급을 막는 역할이 약하기 때문에 인두후공간과 부인두공간 농양이 동반되는 것이 흔한 것으로 알려져 있다. 임상증상은 인두후공간의 염증과 비슷하고, 개구장애가 특징적인 증상으로 20%에서 동반된다.⁷⁾ 본 연구에서도 두 개 이상의 공간에 발생한 경우가 2예 있었는데 모두 인두후공간과 부인두공간의 염증이었다.
   진단에 중요한 방사선학적 검사로는 측경부 연조직 방사선 촬영, CT, 초음파, MRI 등이 있다. 측경부 연조직 방사선 촬영은 인두후농양과 부인두농양의 진단에 이용되며, 민감도가 높아(83%) 선별검사로서 유용하다. 특징적인 소견으로 척추전방 연조직의 폭이 제 2 경추에서 7 mm 이상, 제 6 경추에서 14 mm 이상 두꺼워져 있거나, 경부 척추전만의 소실, 연조직내의 공기 음영이 있을 수 있다. 그러나 모든 환아에서 척추전방 연조직 음영의 증가가 나타나는 것은 아니고, 촬영시 환아의 호흡, 울음, 연하, 경부 굴신전 등에 영향을 받으며, 농양의 범위를 알 수 없다는 단점이 있다.¹¹⁾ CT는 심경부농양의 진단에 가장 유용한 검사로 농양 중앙의 균일한 저농도음영, 주변부의 조영증가, 지방조직의 경계소실, 주변 구조물의 전위 등의 소견을 보인다. CT는 농양의 발생부위와 파급정도를 정확히 알 수 있고, 농양과 봉소염을 감별할 수 있는 장점이 있다.⁸⁾ CT의 민감도는 91%, 특이도는 60%이고, 특이도가 낮은 것은 초기 농양에서 주변부의 조영증강이 부족할 경우 봉소염을 감별하기 어렵기 때문이다.⁵⁾¹²⁾ 본 연구에서는 37예(94%)에서 CT를 시행하였고, 절개 배농을 시행한 16예 모두에서 농양을 확인할 수 있었다. 초음파검사도 농양과 봉소염의 감별에 이용되나, 농양의 파급된 정도와 양을 보기에는 한계가 있고, 인두후공간, 부인두공간, 하악골 상부에서 발생한 농양은 관찰할 수 없는 단점이 있다.³⁾
   소아 심경부감염의 원인균으로 연쇄상구균, 포도상구균과 혐기성균 등이 많으며, 이는 발생부위와 연령에 따라 다르다.¹⁾ Brook 등¹³⁾과 Dodds 등¹⁴⁾은 인두에서 가까운 인두후공간과 부인두공간에서는 연쇄상구균이, 구인두에서 멀고 피부와 가까운 하악하공간과 전후삼각공간에서는 포도상구균이 많다고 보고하였다. Coticchia 등¹⁾은 1세 이하에서는 포도상구균이, 1세 이상에서는 연쇄상구균이 많이 발견된다고 보고하였다. 본 연구에서는 배양검사를 시행한 21예 중에서 10예에서만 균이 검출되었고, 8예가 포도상구균으로 모두 하악하농양에서 검출되었으며, 인두후농양과 부인두농양에서 연쇄상구균이 각각 1예씩 검출되어 발생부위에 따른 차이가 있었다. 호기성균의 배양율이 적고 혐기성균이 자라지 않았는데, 이는 상기도 감염이 선행된 경우가 많아 내원 전 항생제 치료를 받은 환아가 많고, 검체 채취 및 운반 시 공기의 노출 때문으로 추정된다.
   소아의 심경부농양의 치료는 항생제투여와 수술적 치료가 있고, 과거에는 CT상에서 농양이 확인되면 수술적 치료를 시행하였으나, 최근 항생제 치료만으로도 높은 치료성공률이 보고되고 있다.¹⁵⁾ 수술적 치료의 시행 여부는 농양의 발생 위치와 크기, 합병증 발생의 위험성 등을 고려해야 한다. Kirse 등³⁾과 Thompson 등¹⁶⁾은 인두후공간의 농양에서 수술적 치료를 Miller 등¹⁷⁾과 Kim 등¹⁸⁾은 하악하공간의 농양에서 보존적 치료를 강조하였다.
   농양의 크기도 절개배농을 고려할 때 중요하며, Choo 등¹⁹⁾은 성인의 경우 농양의 직경이 3 cm 이상인 농양은 절개 배농을 시행할 것을 권유하였다. 본 연구에서는 의무기록을 후향적으로 분석한 결과 CT상 농양의 직경이 2 cm 미만인 경우 모두 보존적 치료만으로 호전되었으며, 2 cm 이상인 경우 58%에서, 3 cm 이상인 경우 75%에서 절개 배농을 시행하였다. 직경이 2~3 cm 사이의 심경부농양 중에서 보존적 치료를 시행한 경우 입원기간이 10.3±3.8일, 수술적 치료 치료를 한 경우 입원기간이 11.8±4.1일로 보존적 치료를 한 경우가 수술적 치료를 한 경우보다 짧았지만 통계적인 의의는 없었다.
   저자들의 경우 절개배농은 위치에 따라 볼 때 하악하공간 감염의 53%에서 시행되어 가장 많이 시행되었으며, 인두후공간과 부인두공간에서는 각각 36%와 22%에서만 시행되었는데 이는 인두후공간과 부인두공간 농양의 경우 항생제치료에 반응이 좋으며 농양의 크기가 상대적으로 작았기 때문이라 생각된다.
   저자들의 연구결과로 미루어 볼 때, 소아심경부농양의 치료는 호흡곤란이나 농양의 파열로 인한 흡인의 위험성이 없으면 발생위치에 상관없이 경험적 항생제 치료를 우선 시작하고, 48~72시간이 경과하여도 임상증상이나 CT소견에 호전이 없거나 농양의 크기가 3 cm 이상으로 큰 경우는 수술적 치료를 고려할 수 있을 것으로 사료된다.
   항생제치료에 반응이 좋은 것은 과거보다 항생제가 발달하였고 심경부감염의 초기 증상이 상기도 감염과 유사하여 항생제치료의 시작시기가 빠르며, 소아는 성인보다 기저질환이 적고 경부에 혈관이 풍부하기 때문으로 생각된다. 심경부 감염은 대부분 혼합감염의 양상이므로 항생제투여는 병합요법이 원칙이고, 경험적 투여로 그람 양성균에 대해 penicillinase-resistant penicillin, 그람 음성균에 대해 3세대 cephalosporin이나 aminoglycoside, 혐기균에 대해 clindamycin이나 metronidazole이 적절하며, 항생제 감수성 결과에 따라 적합한 항생제로 바꾸는 것이 중요하다.²⁰⁾
   심경부감염의 합병증은 기도폐쇄, 패혈증, 농양의 자연파열로 인한 흡인성 폐렴, 종격동염, 경정맥 혈전증, 경동맥 파열 등이 있지만, 소아는 성인에 비해 드물게 발생한다. 이는 성인의 심경부감염은 일반적으로 근막공간안에 발생하기 때문에 수직적으로 잘 파급될 수 있으나, 소아의 경우 림프절의 피막내에 발생하기 때문에 진행이 느리고 패혈증이 드물며 치료에 잘 반응하기 때문이다.⁴⁾ 저자들의 경우 후인두공간 농양의 경우 4예에서 호흡곤란이 있었으나 기관내 삽관이나 기관절개술을 시행한 경우는 없었으며, 특별한 합병증 없이 치료되었다.

결     론

   소아 심경부감염 중 하악하공간의 염증이 가장 많았으며, 농양의 직경이 2 cm 미만인 경우와 많은 예의 인두후농양(64%)과 부인두농양(78%)에서 보존적 치료로 치유가 가능하였다. 저자들의 결과로 미루어 소아 심경부감염의 치료로는 우선 보존적 치료를 시행하고 48~72 시간이 경과하여도 호전이 없을 때 수술적 치료를 고려해야 할 것으로 사료된다.

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