교신저자：최태욱, 570-711 전북 익산시 신용동 344-2  원광대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   원형 소세포 종양(small round cell tumor)으로 지칭될 수 있는 질환은 어떤 종양을 광학 현미경으로 검사하면서 그 구성 세포의 기원을 정확하게 파악하여 진단할 수 없는 경우가 있는데, 이런 상황에서는 종양의 세포 형태가 진단의 기준이 되고, 이 때 쓰이는 서술적 진단용어로써 흔히 쓰이는데¹⁾ 여기에는 신경아세포종, Ewing씨 육종, 횡문근육종, 소세포 골육종, 림프종 등이 이 종양군에 속하고 있다.²⁾ 이들은 대개 소아나 사춘기에 흔히 발생하는 악성 종양으로 후기 사춘기나 성인에서는 흔하지 않다.³⁾ 이들은 다양한 위치에서 발생하며, 발생 빈도도 극히 드문 편이다. 비강내나 부비동에서 발생한 예가 보고 되었지만⁴⁾ 비전정에서 보고된 예는 아직까지 없다. 비전정에 발생하는 악성 종양은 그 조직형이 대부분 편평 세포암종이며 다른 조직형은 거의 관찰할 수 없다. 저자들은 19세 남자에서 좌측 비전정에 발생한 미분화성 원형 소세포 종양(undifferentiated small round cell carcinoma) 1예를 경험하였고 이 종양을 완전히 절제한 후 이개의 유리 복합 피판으로 재건 치료하였으며 이를 문헌고찰과 함께 보고하고자 한다.

증     례

   19세 남자 환자가 약 1개월 전부터 발생한 좌측 비전정의 종괴를 주소로 내원하였다. 환자의 과거력 및 가족력에는 특이 사항은 없었으며 내원당시 전신 상태는 양호하였고, 주소이외에 다른 증상은 호소하지 않았다. 이학적 검사에서 비전정의 종물은 직경 0.7 cm 크기의 다소 청회색을 띠는 둥근 모양이었고, 표피를 융기시키지만 경(pedicle)을 지니지는 않았다. 표면에 비모나 분비선, 누공을 지니지 않았고 궤양을 형성하지 않았다. 촉진 시에 압통은 없었고 약간의 경도를 지닌 연조직 형태를 지녔으며, 다른 비강이나 부비동, 상악이나 구순, 안면부 및 치아의 이상소견은 발견되지 않았다.
   내원 당시의 과거력과 이학적 검사에서 악성 종물을 의심할 수 없었고 섬유종의 임상적 진단을 내렸다. 환자와 보호자의 동의 하에 외래에서 종물의 감별 진단과 치료를 위해 조직 검사를 시행하였는데 조직 검사는 국소마취 하에 실시했으며 출혈이나 다른 이상 소견은 관찰할 수 없었다. 조직 검사상 종물은 작은 핵소체와 난원형핵을 지니는 불규칙한 형태를 가진 소세포들로 구성되어 있었으며, 비교적 적은 세포질이 관찰되었다. 면역 조직 화학 염색에서 Vimentin에만 양성을 보였으며, Pancytokeratin(Pan-CK), Desmin, Smooth muscle actin, Sarcomeric actin, S-100 protein, Neurofilament, Neuron specific enolase(NSE), Glial fibrillary acidic protein(GFAP), Synaptophysin, Chromogranin A, Leukocyte common antigen(LCA)에 대해 모두 음성의 결과를 보여 미분화 상태의 소세포암의 조직 진단을 내릴 수 있었으며 특히 Chromogranin A에도 음성을 보여 그 분화 정도가 아주 원시적인 형태임을 알 수 있었다(Fig. 1).
   조직 검사 후 환자는 다시 내원하여 안면부와 부비동의 이상 소견을 파악하기 위해 부비동 전산화 단층 촬영을 하였으나 특이소견은 보이지 않았다. 다른 장기나 전신 전이 여부를 판단하기 위해 실시한 흉부 X-선 촬영과 골주사 검사에서도 특이소견은 보이지 않았고 수술 전에 실시한 임상 검사도 이상 소견을 나타내지는 않았다.
   환자는 본과로 입원하였으며 종양 부착부와 주위 조직을 포함하여 삼각형 모양으로 비전정을 절제한 후 수술 중 동결 절편 조직 검사를 시행하여 안전 변연을 확인하였다. 환자의 비전정 결손부위는 좌측 이개 연골과 피부를 이용한 자유 복합 이식편으로 비전정 성형술을 시행하였으며 이개는 단순 봉합하였다(Fig. 2). 술 후 환자는 수액과 항생제 요법 및 저분자 덱스트란과 Lip-PGE1(Eglandin^®)을 7일간 시행 받았으며 특별한 합병증 없이 퇴원하였다. 술 후 2년간 외래 추적 관찰시 조직 이식편의 이상 소견이나 재발의 증거는 발견되지 않았다(Fig. 3).

고     찰

   원형 소세포 종양은 주로 소아나 사춘기에 발생하는 악성 종양으로 병리 조직학적 검사로만 진단할 수 있는 질환군이다. 방사선학적 검사나 다른 임상 검사로는 진단하기 어렵고, 이들 검사는 종양의 범위 결정이나 치료계획을 수립하는데 도움을 줄 수 있을 뿐이다.⁴⁾ 이 부류에는 후신경아세포종, Ewing씨 육종, 횡문 근육종, 소세포 골육종, 림프종 등이 속하며, 이들은 서로 감별하기가 매우 어렵다. 이들의 감별 진단을 위하여 면역 조직 화학적 검사가 가장 편리한 방법이며 전자현미경적 연구를 통해 각 질환이 지니는 형태학적인 특징을 통해 구분할 수도 있으나 이는 임상적인 접근이 곤란하다. 보다 근본적으로 유전학적 연구도 시도되기도 한다. 이 질환군을 정확하게 진단하는 것이 중요한 이유는 진단 결과에 따른 치료법과 방침이 다르기 때문이며 이는 환자의 예후를 결정한다.
   면역 조직 화학적 검사에 사용되는 재료로는 Vimentin, NSE, LCA, S-100 protein, Myoglobin 등이 사용되며, Ewing씨 육종은 Vimentin 양성과 때로 NSE 및 S-100 protein에 양성을 보이며 LCA와 Myoglobin에는 음성 반응을 보이며, 후신경아세포종은 S-100 protein과 NSE에만 양성을 보이며, 횡문근육종에서는 Myoglobin이 특징적으로 양성을 보인다.¹⁾ 본 증례에서는 광학 현미경 검사상 작은 핵소체와 난원형핵을 지니는 불규칙한 형태를 가진 소세포들로 구성되어 있었으며, 비교적 적은 세포질이 관찰되어 종양세포의 기원을 확실히 알 수 없었고 주요한 형태적인 특징에 근거하여 원형 소세포 종양이라고 진단하였고, 추가로 실시한 면역조직화학적 검사에서 Vimentin을 제외한 모든 검사에서 음성을 보였고, 특히 Chromogranin에서도 음성을 보여 아주 원시적인 미분화성 원형 소세포 종양이라고 진단할 수 있었다.
   원형 소세포 종양의 치료는 종양의 위치, 크기와 각 종양에 따른 병기에 따라 달라지나 수술과 화학요법 그리고 방사선치료를 병행하는 추세이다. 이 종양은 전이를 잘 하며 악성도가 높기 때문에 적극적인 치료를 해야 하며 특히 절제연이 양성일 경우에는 방사선치료와 고용량 항암요법을 시행한다. 본 증례에서 저자들은 환자의 병변이 비전정에 국한되어 있으면서 다른 부위로 전이는 보이지 않아 원발 종양 발생부의 절제 및 이개 연골을 이용한 자유 복합 이식을 시행하였다. Yeşim Eralp 등³⁾은 성인과 사춘기 후반에서 3 년 간 전반적으로 30.5%의 생존율을 보이며, 종양의 위치와 전이여부에 따라 비전이군과 전이군의 생존율에 큰 차이를 보였다고 보고하였다. 그렇지만 현재까지 미분화성 원형 소세포 종양에 대한 예후와 생존율에 대한 정확한 자료는 보고 되어있지 않았으며, 치료에 대한 원칙도 아직까지 없는 상태이다.
   원형 소세포 종양에서 유전자 변이의 유사점과 차이점에 대한 보고가 있다. 예를 들어 이 종양군에 속하는 결합 조직 형성의 원형 소세포 종양(Desmoplastic small round cell tumor), Ewing씨 육종 및 원시 신경외배엽 종양군(Primitive neuroectodermal tumor group)은 발병 시기도 비슷하고 조직학적으로도 small blue cell을 보이는 질환으로 유전자 변이도 두 종양군에서 11번 염색체와 22번 염색체간의 전위를 보인다. 하지만 11번 염색체의 변곡점(breakpoint)은 서로 달라서 Ewing씨 육종 및 원시 신경외배엽 종양군은 22번 염색체가 11q24 또는 12q13으로 전위되지만 결합 조직 형성의 원형 소세포 종양은 윌름씨 종양 억제 유전자인 11p13으로 전위되어 두 종양간의 조직학적인 차이점이 나타나게 된다. 이러한 전위라는 유전학적인 공통성이 결합 조직 형성의 원형 소세포 종양과 윌름씨 종양이 다방향으로의 분화 능력을 가질 수 있는 이유로 작용한다.⁵⁾
   결론적으로, 원형 소세포 종양 중에서 미분화 형태에 대한 연구와 치료 원칙의 정립이 필요할 것으로 사료되며, 저자들은 비전정에서 특이한 악성 소견 없이 조직 검사에서 발견되어 완전한 국소 절제와 자유 복합 이식편을 이용하여 치료한 미분화성 원형 소세포 종양을 1예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

1. Kim JM, Shin MK, Kim IS, Paik SY. An immunohistochemical study on differential diagnosis of small round cell tumor. J Korean Cancer Ass 1990;3:48-60.

2. Suh CH, Yang JY, Lim SC, Kim YL. Immunohistochemical ultrastructural observation on small round cell tumor. Korean J Pathol 1997;31:1200-13.

3. Eralp Y, Bavbek S, Başaran M, Kaytan E, Yaman F, Bilgic B, et al. Prognostic factors and survival in last adolescent and adult patients with small round cell tumors. Am J Clin Oncol 2002;25:418-24.

4. Choo GY, Jang SH, Yonn HK, Eom JW, Park SK. A case of primitive neuroectodermal tumor in the maxillary sinus. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 2001;11:1342-5.

5. Finke NM, Lae ME, Lloyd RV, Gehani SK, Nascimento AG. Sinonasal desmoplastic small round cell tumor: A case report. Am J Surg Pathol 2002;26:799-803.