서     론

   만성중이염의 수술은 이비인후과 수련과정에서 필수적으로 배워야 하는 중요한 수술 중 하나이고 특히 이과 수술의 술기를 배울 때 가장 기본이 되는 수술 방법이라는 점에는 이의가 없다. 하지만 만성중이염 수술의 결과를 논할 때 많은 사람들이 공통적으로 부딪치게 되는 문제점은 첫째, 우리나라에서 만성중이염 수술분류법이 표준화되어 있지 않은 상태에서 술자마다 다양하게 사용되고 있고, 둘째, 수술 후 결과보고에 대하여 모든 사람이 동의하는 전국가적 표준지침이 마련되어 있지 않다는 점에 기인한다고 할 수 있다. 1965년 미국 이비인후과학회 산하 the committee on conservation of hearing에서는 만성중이질환에 대한 표준분류법에 대해서 제안하였고, 그 이후 정기적으로 수정 보완해 오고 있으며,¹⁾²⁾³⁾ 1983년 일본 임상이과학회 산하 the committee on nomenclature에서도 중이수술 분류법과 청력결과 보고방법에 대한 지침을 제안한 후 정기적으로 수정 보완해 오고 있다.⁴⁾⁵⁾⁶⁾ 
   우리나라에서는 2001년도 당시 대한이과연구회 주관으로 만성중이염 수술기록 전산화사업을 시작하였다. 대한이과연구회 산하 중이소위원회 위원들의 문헌 수집 및 연구와 수차례의 공청회 과정을 거쳐서 제안된 만성중이염수술 분류법과 수술 후 결과보고 표준지침 그리고 만성중이염 수술기록 데이터베이스에서 사용될 항목 리스트를 포함한 최종보고서를 2005년도 2월 대한이과학회 이름으로 전 회원들에게 배포하였고, 향후 만성중이염수술에 관한 연구결과 보고에 있어서 이 표준지침에 맞출 것을 적극 권장하고 있다. 이번에 이러한 내용을 대한이비인후과학회지에 발표하게 된 목적은 더 많은 이비인후과 회원 및 수련중인 전공의들에게 우리나라의 만성중이염수술에 관한 표준지침의 존재를 알리고자 함이며 쉽지 않게 만들어진 우리의 표준지침을 함께 공유하고 보완 발전시켜나감으로써 보다 나은 학문적 발전이 될 수 있도록 도모함에 있다.

사업경과

   대한이과연구회 산하 중이소위원회 위원은 중이수술의 경험이 5년 이상인 전국 7개 의과대학에 소속된 이비인후과 전문의 총 9인이 선발되었고, 2001년 7월 27일 1차 회의를 시작으로 총 4차례의 회의를 통해 자료 수집 및 토론을 시행하였다. 이 회의에서는 1) 우리나라에서 중이수술과 수술기록지 사용의 현황 survey, 2) 중이염에 관련된 용어 정리, 3) 미국 만성중이염 수술의 분류법, 4) 일본 만성중이염 수술의 분류법, 5) 유럽 만성중이염 수술의 분류법, 6) 수술 후 결과보고 방법 및 7) 이전에 제작된 software의 문제점과 향후 제작될 software의 방향이라는 주제를 맡아 각각 문헌 조사하여 발표한 후 함께 모여 토론하는 형식으로 진행하였다. 매 회의 후 요약 및 총평이 있었고, 회의 내용은 모두 기록하였다.
   네 차례 회의를 통해 수렴된 연구 결과를 우리나라에서 사용하기에 적합한 표준안 초안으로 제작하여 2001년 11월 3일 제 23 차 대한이과연구회 학술대회에서 사업 중간결과로서 보고하였다. 위원장의 사업개요에 이어 1) 만성중이염수술의 우리나라 현황, 2) 전산화된 자료의 의의, 3) 수술명의 용어정리 및 분류, 4) 술후 결과 보고 표준지침, 그리고 5) 수술기록 자료 항목 초안의 순으로 발표하여 긍정적 평가를 받았고 보충 질의 및 응답을 통하여 수렴된 의견을 향후 결과에 반영하였다.
   2002년 2월 18일에는 전체 이과연구회 회원을 대상으로 사업의 중간 결과에 대한 보완 의견을 수렴할 목적으로 수술기록 자료의 항목 초안이 포함된 소책자와 사업 중간 결과에 대한 의견을 수렴하는 설문지를 우편으로 발송하였고 회신을 받았다. 직접 회신한 회원들이 함께 보내준 의견들을 참고해서 이미 제작되어있는 내용에 첨삭함으로써 최종안을 마련하였다.
   2005년 2월에는 이와 같이 만들어진 만성중이염수술 분류와 수술 후 결과보고 방법 그리고 수술기록 데이터베이스에 사용될 항목 리스트가 포함된 최종보고서를 전체 대한이과학회 회원들에게 배포하였고, 더불어 Microsoft access program을 이용하여 만들어진 전산화된 데이터베이스 프로그램도 함께 첨부하여 활용할 수 있도록 하였다. 또한, 2005년 춘계전공의 연수강좌 및 2005년도 제 11 차 대한이비인후과 종합학술대회에서 주제발표를 통하여 최종결과에 대한 내용을 보고함으로써 대한이과학회 주관으로 만들어진 만성중이염 수술에 관한 표준지침을 널리 알리고자 하였다. 

만성중이염 수술의 분류법 

   모든 명칭의 분류법은 간단하면서도 포괄적이어야 한다는 원칙을 따랐다. 첫째, 고실성형술의 분류법은 Wullstein’s classic 분류에서 흔치 않은 V형은 제외하고 대신 흔히 (이소골성형술 없이) 시행하는 tympanization 개념의 O(zero)형을 추가하였다. 이소골성형술의 분류는 단순화하여 stapes head 위에 interposition 또는 columella하는 것을 각각 Si 또는 Sc라고 하며 partial ossicular replacement prosthesis(PORP)를 여기에 포함시켰고, stapes footplate 위에 interposition 또는 columella하는 것을 각각 Fi 또는 Fc라고 하며 total ossicular replacement prosthesis(TORP)를 여기에 포함시켰다. 이번 분류법에서는 용어의 혼란을 막기 위해 myringoplasty와 ossicular reconstruction이란 용어는 제외하였으나 국민건강보험 청구상의 문제점이 제기되고 있어 추후에 보완이 되어야 할 것으로 생각한다. 둘째, 유돌절제술의 분류법은 intact canal wall 또는 open cavity/closed cavity mastoidectomy란 용어 대신에 전 세계적으로 더 많이 사용되고 있는 canal wall up/canal wall down mastoidectomy로 통일하였다. 셋째, 부대술기로는 술자의 취향이나 수술의 유행에 따라 다양할 수 있다는 점을 감안하여 추가/삭제가 가능토록 데이터베이스를 구성하였고, 넷째, 기타술기는 고실성형술/유돌절제술의 술기를 치환할 수 있는 술기로서 구성하였다. 단순유돌절제술(simple mastoidectomy)을 만성중이염 수술 분류법에 포함시킬지에 관한 논란이 있었지만 어원상 급성 또는 아급성 유돌염을 위한 수술이라는 의미를 내포하고 있기 때문에 본 분류법에서는 제외하였다. 이 명칭들을 조합하여 사용하는 예를 들면 Canal wall up mastoidectomy with type I tympanoplasty with attic reconstruction, 또는 revision canal wall down mastoidectomy with Fc with mastoid obliteration 또는 (staged) exploratory tympanotomy with Fi(TORP) 등으로 표현될 수 있을 것이다(Table 1).

수술 후 청력결과보고 표준지침

   만성중이염 수술 후 결과는 청력결과 외에도 염증 상태, 고막 재천공, 진주종 재발에 관한 성패도 있을 것이고, 술후 합병증의 유무도 중요한 결과로 간주될 수 있다. 또한, 청력결과에 관해서 최근에는 객관적인 청력수치의 호전 외에 주관적으로 느끼는 청력 호전이라든지 binaural hearing의 향상을 반영해야 한다는 주장도 있다.⁷⁾⁸⁾ 한편, 이관기능, 이소골 상태, 진주종 여부 등 술전 예후인자에 의하여 술후 결과가 영향을 받을 수 있으므로 이러한 예후 인자의 유무에 따라 결과를 표시해야 한다는 주장도 제기되고 있다.⁹⁾ 본 연구에서는 수술 후 청력 결과에 관한 표준지침으로 주제를 국한하였고, 그 외의 내용들에 관해서는 앞으로 추가연구가 따를 것으로 생각한다.
   본 연구에서 제안하는 표준지침은 첫째, 공통 사항으로서 순음청력역치 계산법은 미국 AAOO(1995)²⁾의 지침에 맞추었고, 기도-골도 차(air-bone gap)의 계산법은 over-closure의 문제점이 있지만 술후 기도역치와 술전 골도역치의 차이로 정하였으며 수술 후 6개월 이상 추적된 청력 결과만 최종 결과에 포함시키는 것으로 명시하였다. 둘째는 두 부분으로 하나는 성공적인 술후 청력결과의 기준으로서 1) 술후 기도-골도 차가 20 dB이내, 2) 술후 청력증진이 15 dB보다 클 때, 3) 술후 기도역치가 30 dB보다 작을 때의 셋 중 하나 이상을 선택하여 백분율로 표시하는 방법을 사용하거나 또 다른 하나는 술후 기도-골도 차 등급으로서 10 dB이하, 11~20 dB, 21~30 dB, 31 dB이상을 각각 최고 결과, 좋은 결과, 변화 없음 및 나쁜 결과로 표시하는 방법을 사용할 수 있다. 셋째, 집단(group)간 비교하는 방법을 사용할 때는 술전 및 술후의 청력수준이나 기도-골도 차의 평균값으로서 계산하고 사용한 통계방법과 증례 수를 반드시 명시하도록 하였다(Table 2).

만성중이염 수술기록 데이터베이스 항목

   본 연구에서 최종으로 만들어진 데이터베이스 항목은 총 144개의 항목으로 구성되어 있고 크게 나누어 환자정보 및 술전소견(45), 수술소견(36), 수술방법(29) 및 술후 추적소견(23)의 4부분으로 되어있다. 본 연구의 항목들은 이전 연구¹⁰⁾¹¹⁾를 통해 발표된 데이터베이스 틀을 바탕으로 진단명과 수술명, 그리고 청력결과 부분을 이번에 제안된 표준지침에 따를 수 있도록 수정하여 만들었다. 수술기록 데이터베이스는 술자에 따라 선호하는 수술 방법과 관심분야가 다르기 때문에 한 가지로 통일해서 쓴다는 것은 불필요하다고 생각할 수 있지만 환자의 정보를 함께 공유하고, 전국가적으로 표준화된 수술명을 사용하며 술후 결과 보고 표준지침에 알맞은 데이터를 보관하기 위해서는 고정된 항목을 부분적으로 포함하는 것이 반드시 필요하고 고정된 항목 외의 항목들은 각자의 필요에 따라 추가 또는 삭제하여 사용하여도 무방할 것이다(Table 3).
   전산화된 프로그램은 개인 컴퓨터 사용자들에게 익숙한 Microsoft office 2000 package의 MS access를 사용하여 제작하였고, 프로그램파일이 든 디스켓과 함께 사용설명서를 배부한 바 있다. 각 환자의 수술기록은 프로그램에서 
   바로 프린터로 출력할 수 있게 만들어서 따로 의무기록지를 작성하는 불편을 해소하였고 수술소견과 수술방법의 그림 template도 함께 첨부하여 원하면 직접 그릴 수 있도록 도움을 주었다. 향후 MS access 사용자 매뉴얼을 구해서 사용 방법에 관한 약간의 지식을 얻을 수 있으면 술자 개인의 취향에 맞게 수정해서 쓸 수 있을 것으로 생각한다. 

결     론

   최근 우리나라에서 시행된 대한이과연구회 주관 만성중이염 수술기록 전산화사업의 의의는 사업의 취지상 만성중이염 수술의 분류 및 수술 후 결과보고 방법에 관한 범국가적인 공용어를 만들었다는 의미를 내포하고 있다. 이러한 사업 목적상 어느 한, 두 사람의 지혜로써 해결될 수 있는 성격의 연구가 아니었기 때문에 수차례의 공청회 과정을 포함한 비교적 장시간이 소요되는 과정을 거쳐야 했다고 볼 수 있다. 또한, 이번에 마무리되어 제안된 결과는 결코 최종의 결과라 할 수 없고 앞으로 계속 발전되어 가야 하는 중간 과정이라고 할 수 있을 것이다. 대한이비인후과학회 전체 회원들의 관심과 노력을 바탕으로 계속되는 수정과 보안이 이루어져야 한다는 점을 강조하고 싶고, 특히, 새로 시작하는 이과 수술에 관심 있는 회원들의 참여를 적극 권장하고 싶다. 보다 나은 대한이비인후과학회의 앞날을 위해서 뿐 아니라 회원들 개인의 학문적 발전을 위해서도 이번에 제안된 우리의 공용어인 표준지침을 소중하게 간직하고 관리해나갈 필요가 있다고 생각한다. 
   아울러 본 사업과 같은 이비인후과학 관련 표준화작업이 타 질환 또는 수술에 대한 연구로 다양하게 확산되어 보다 합리적이고 Evidence based medicine을 지향하는 이비인후과학으로서 발전되기를 기대한다. 

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2. Committee on hearing and equilibrium guidelines for the evaluation of results of treatment of conductive hearing loss. Otolaryngol Head Neck Surg 1995;113:186-7.

3. Monsell EM. New and revised reporting guidelines from the committee on hearing and equilibrium. Otolaryngol Head Neck Surg 1995;113:176-8.

4. Sakai M. Proposal of a guideline in reporting hearing results in middle ear and mastoid surgery. Am J Otol 1994;15:291-3.

5. Moriyama H, Yamamoto E, Yuasa E. Classification and nomenclature of ossicular reconstruction(2000). Otol Jpn 2001;11:64-8.

6. Moriyama H. Yamamoto E, Yuasa E. A guideline in reporting hearing results in middle ear and mastoid surgery(2000). Otol Jpn 2001;11:62-3.

7. Baba S, Fujikura T, Pawankar R, Yagi T. Subjective evaluation of post-tympanoplasty hearing in relation to the pure tone threshold. Auris Nasus Larynx 2004;31:347-51.

8. Browning GG, Gatehouse S, Swan IR. The Glasgow Benefit Plot: A new method for reporting benefits from middle ear surgery. Laryngoscope 1991;101:180-5.

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