서     론

   만성 삼출성 중이염의 수술적 치료로써 사용되는 환기관 삽입술은 조기 탈출, 이루, 고막천공, 고막경화증, 위축성 고막, 진주종 등의 문제점이 발생할 수 있다.
   이러한 환기관 삽입술에 의해 발생할 수 있는 합병증들을 피하기 위해 레이저를 사용한 고막절개술이 Soderberg 등¹⁾과 Goode,²⁾ Cohen 등³⁾에 의해 시도되었다. 레이저를 사용하여 고막절개술을 한 경우 3주 정도 고막 천공을 유지할 수 있어 Silverstein 등⁴⁾은 70명의 환자중에서 84%에서 레이저 고막 절개술을 시행하고 재발없이 좋은 결과를 보여 환기관 삽입대신 레이저 고막절개술만으로도 충분하다고 하였다. 그러나 Cohen 등³⁾에 의하면 레이저 고막절개술 후에도 재발하는 환자들이 47% 정도가 되기 때문에 환기관 삽입술을 동시에 시행하여야 한다고 하였다.
   국내에서는 아직 레이저 고막절개술을 사용한 환기관 삽입술에 대한 임상적 문헌 보고는 없으며 Cho 등⁵⁾에 의한 아르곤 레이저를 사용한 고막 절개술 후 치유과정에 대한 실험적 보고만 있을 뿐이다.
   저자들은 수술현미경에 부착시키기 위해 상당한 경비가 소요되는 CO₂ 레이저 대신에 수술현미경하에서 접촉성 Nd：YAG 레이저를 0.2 mm 사파이어 tip을 사용하여 짧은 시간에 쉽게 고막 절개술을 시행하고 레이저 고막 절개술만으로는 재발의 위험성이 우려되어 동시에 환기관 삽입술을 시행하였다.
   본 연구의 목적은 소아 만성 삼출성 중이염에서 접촉성 Nd：YAG 레이저를 사용한 고막절개술과 환기관 삽입술의 효과를 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

   보존적 치료에 반응이 없어 1998년 3월부터 1999년 12월까지 레이저 고막절개술과 환기관 삽입술을 시행하였던 만성 삼출성 중이염 63례(106귀)를 대상으로 본 연구를 시행하였다. 양측으로 환기관 삽입술을 시행한 환자가 43례(86귀), 일측에 시행한 환자가 20례로 전체 106귀였다. 환자의 연령은 1세에서 7세였으며 평균연령은 4.3세였다. 남녀비는 1：2.5로 여자가 많았다. 추적 조사는 1998년 3월부터 2000년 4월까지 1개월 간격으로 추적 관찰하였으며 추적 기간은 3개월에서 18개월까지 평균 10.2개월이었다.
   환기관이 빠지고 추적 관찰하던중 급성 중이염이나 삼출성 중이염이 재발했던 환자들은 대상에서 제외하였다.
   환기관 삽입술은 전신마취 하에서 시행되었다. 수술현미경하에서 고막 전하방에 Nd：YAG 레이저(CLS, surgical laser technologies Co. Pennsylvania, USA) 길이 9 mm, 직경 0.2 mm 사파이어 tip(Fig. 1)을 부착하여 출력 8~10 watt로 직경 2.0 mm 크기의 고막 천공을 만들었다. 환기관 유치전 중이내 저류액은 가능한 완전히 제거되도록 흡인기를 사용하였으며, 중이 삼출액을 흡인한 다음 Paparella type I 환기관을 삽입하였다. 수술 직후 외이도에 Tarivid 점이액을 넣었으며 3일간 하루에 한번씩 넣도록 하였다.
   대조군으로는 1996년 1월부터 1997년 12월까지 knife 고막절개술후 양측 환기관 삽입술을 시행하였던 41례(82귀)를 대상으로 하였으며 대조군의 추적 기간은 6개월에서 14개월이며 평균 추적 기간은 9.2개월이었다.
   대조군과의 비교는 unpaired t-test를 사용하였으며 통계학적 유의 수준은 p<0.05로 하였다.

결     과

수술 소요 시간

   수술은 수술현미경하에서 레이저 고막절개술은 5~10초 정도 걸렸으며 삼출액 흡인후 환기관 삽입은 5~10초 정도 소요되었다. knife 고막절개술시 방사상 절개를 가하고 환기관 삽입하는데 소요된 30~55초에 비해 짧았으며 레이저 고막 절개술후 만들어진 2 mm 정도의 천공에 환기관을 삽입하기 때문에 환기관 삽입을 쉽고 빠르게 할 수 있었다(Table 1).

수술 중 고막 절개연의 출혈
   Knife 고막절개술시에는 점액성이든 장액성이든 방사상 절개후 삼출액 흡인시 고막절개연에 출혈이 47귀(57.3%)에서 나타났다. 레이저 고막절개술시에는 레이저에 의한 응고 지혈효과로 인해 고막절개연의 출혈은 전혀 나타나지 않았다(Table 2).

위축성 고막에서의 결과 비교

   고막이 위축되어 있지만 고실갑개에 완전 유착되지 않은 Sade grade II 였던 19귀에서 레이저 고막절개술후 환기관 삽입을 시행하였다. Knife 고막절개술은 12귀에서 시행되었는데 고막절개후 절개연이 불안정하여 환기관 주변에 gelfoam을 놓아야 하였으며, 특히 절개연에 흡인을 할 경우 절개연은 천공이 되어 환기관 고정이 곤란한 경우도 2귀에서 있었다.
   최소 1주내에서 최대 2.7개월, 평균 1.7개월 이내 조기 이탈되었다. 레이저 고막절개술후 절개연은 응고되어 환기관을 고정시켜 주었다. 환기관 이탈은 최소 3주 최대 6.2개월, 평균 4.8개월로써 의의있게 길었으며(p<0.05) 이들은 연골을 사용한 고막성형술 시행 전 단계의 처치로써 유용하였다(Table 3).

환기 유치시 고막경화증의 발생 빈도

   환기관 유치 동안에 knife 고막절개술을 시행하였던 164귀중 고막경화증의 발생은 48귀(29.2%)에서 전상방, 전하방에 발생하였으며 레이저 고막 절개술을 시행했던 106귀중 12귀에서(11.3%) 발생하였다. 레이저 고막 절개술을 시행하였던 군에 비해 knife 고막 절개술을 시행했던 군에서 고막경화증의 발생빈도가 더 높았다 (p<0.05, Table 4).

수술후 조기 이루 및 환기관 육아종 발생 빈도

   수술후 조기 이루의 발생은 knife 고막 절개술군에서는 13귀(15.8%)에서 발생하였으며 레이저 고막절개술군에서는 7귀(6.6%)에서 발생하였으며 knife 고막절개술군 보다 발생빈도가 낮았다.
   육아종은 레이저 고막 절개술을 시행하였던 군에서는 전혀 발생하지 않았으나 knife 고막 절개술을 시행하였던 군에서는 6귀(7%)에서 조기에 발생하였다.

환기관 유치 기간
   Kinfe 고막 절개술을 시행하였던 군에서는 최소 2주일에서 최대 14개월로 평균 7.3개월이었으며 레이저 고막절개술을 시행하였던 군에서는 최소 3주일에서 최대 16개월로 평균 8.6개월이었다. 두 군의 유의한 차이는 없었다(p>0.05)(Table 5).

레이저 고막 절개술후 청력 변화
   4세이상 술전, 수술 2주후 순음 청력 검사가 가능했던 43례(86귀)에서 술전 술후 기골도 차이를 비교하였다. 술전 기골도 차이는 평균 29.4 dB였으며 술후 평균 기골도 차이는 8.6 dB로 호전되었으며 레이저 고막 절개술시 사용된 레이저가 내이에 영향을 미치지 않았음을 간접적으로 확인할 수 있었다(Table 6).

고     찰

   이과 영역에서 레이저는 1980년 초에 Perkins⁶⁾에 의해 수술현미경에 부착된 argon 레이저를 이경화증 수술에 사용한 이래 McGee⁷⁾는 만성 중이염 수술에서도 이소골 주변의 진주종이나 육아조직의 제거에 사용하였다. 그러나 Coker 등⁸⁾이나 Thoma 등⁹⁾은 CO₂ 레이저를 동물의 난원창에 사용한 결과 레이저의 열 손상에 의한 내이의 손상을 초래하였다고 보고하여 이에 대한 보다 많은 연구가 필요하다.
   Nd：YAG 레이저는 CO₂ 레이저처럼 에너지가 비가시 스펙트럼이지만 CO₂ 레이저에 비해 파장이 더 짧다. 과거에는 Nd：YAG 레이저는 에너지의 조직 침투력이 많아서 이과 영역에서는 사용되지 않았으나 현재는 직경이 0.2~1.2 mm의 다양한 사파이어 접촉성 tip들이 개발되었고 15-watt 이하의 저출력을 사용하기 때문에 조직 침투력과 손상은 감소되었다. 또한 조직 표면에 직접 작용하고 공기나 수분을 통과하지 않기 때문에 주변 조직의 손상이 적고, 수술시 수술자의 안구 손상 문제가 없다. 또한 레이저 사용시 조직 손상의 감소로 인해 발생되는 연기가 적은 장점이 있다.¹⁰⁾ 본 연구에서는 직경 0.2 mm 사파이어 tip을 사용하였으며 수술현미경하에서 좋은 시야를 확보할 수 있었다.
   레이저 절개술에서 가장 중요한 것은 정확한 절개이다. CO₂ 레이저같은 비접촉성 레이저에 비해 Nd：YAG 레이저는 접촉성 tip을 사용하기 때문에 보다 더 정확하게 절개를 가할 수 있어 절개부위 주변 조직에 대한 손상을 최소화할 수 있는 장점을 가지고 있다. 피부 미세 절개에 접촉성 레이저를 사용할 경우 미세하게 절개를 가할 수 있다. 따라서 고막 절개술에서도 비접촉성인 CO₂ 레이저 보다는 접촉성 tip을 사용하면 보다 더 정확히 고막 절개를 할 수 있다.
   환기관 삽입후 발생할 수 있는 합병증들은 이루, 고막경화증, 환기관 육아종, 위축성 고막, 영구적 고막 천공, 환기관의 중이강 몰입 등이 있다.
   이러한 합병증들을 피하기 위해 환기관 삽입을 하지않고, 레이저를 사용한 고막절개술이 Soderberg 등,¹⁾ Goode,²⁾ Cohen 등³⁾에 의해 시도되었다. 레이저를 사용하여 고막절개술을 한 경우 3주 정도 고막 천공을 유지할 수 있어 일부 환자들은 재발 없이 좋은 결과를 보이나 Cohen 등³⁾이 보고한 것처럼 47%에서는 고막절개술후 재발하여 환기관 삽입술이 필요하다고 하였으며, 또한 재발성 급성 중이염인 경우는 고막 절개술만으로는 절개부위 폐쇄후 대다수 삼출액이 다시 차기 때문에 환기관 삽입술이 필요하다. 최근 Brodsky 등¹¹⁾은 CO2 레이저 고막절개술을 시행하고 환기관 삽입술을 시행하여 92%의 환자 만족도를 얻었다고 보고하였다.
   본 연구결과에서 레이저를 사용한 군에서 knife 사용한 고막절개술군 보다 수술시간이 짧았다. Knife를 사용하여 고막 절개를 가하면 절개연 사이의 틈이 없어 환기관을 넣을 때 고막절개연위에 flange를 정확히 alligator를 사용하여 비스듬히 놓아야 한다. 그리고 pick으로 환기관의 측방을 밀어 넣어야 하는데 이 과정에서 힘이 과다하게 들어가면 환기관이 중이강 내로 몰입할수도 있고, 또한 박동성으로 점액성 삼출액이 절개연에서 나올 경우 일시 흡인하여도 곧 바로 절개연을 통해 유출되어 alligator를 사용하여 절개연위에 비스듬히 놓았던 환기관은 절개연에서 이탈할 수 있다. 또한 절개를 가하고 삼출액을 흡인할 경우 절개연에서 출혈이 발생할 수 있는데 이때도 역시 pick으로 환기관 측방 밀어넣기 직전에 환기관의 위치가 불안정해져서 경험이 적은 술자의 경우 시간이 지연될 수 있다. 그러나 레이저 고막절개술에서는 레이저에 의해 만들어진 천공위에 환기관을 유치하고 pick으로 넣는데 훨씬 더 유리하였으며 또한 무리한 힘을 가할 필요가 없어 소요시간이 더 짧았다.
   Pichichero 등¹²⁾에 의하면 환기관 삽입후 발생되는 고막경화증의 빈도는 중이 저류액의 양상과 밀접한 관계가 있으며 특히 저류액이 장액성보다 점액성인 경우 고막의 혈관성이 풍부하여 환기관 삽입할 때에 고막에서 출혈량이 많아 고막경화증의 빈도가 증가한다고 하였다. 또한 Mcrae 등¹³⁾은 환기관 삽입 전의 중이 저류액 흡인이 고막경화증의 한 원인이라고 하여 저류액 흡인을 하지 않는 것이 시행한 경우와 결과가 비슷하기 때문에 시행하지 않는 것이 좋다고 하였다. 그러나 실제 임상에서 수술시 중이 저류액을 흡인하는 경우가 대부분이다. Park 등¹⁴⁾은 흡인시 흡인기의 첨부가 고막에 최소한의 기계적인 외상이 가도록 하는 것이 중요하다고 하였다.
  왜냐하면 흡인기의 외상으로 고막 절개연에서 출혈이 일어날 수 있기 때문이다. 그러나 본 연구에서 처럼 레이저를 사용하면 고막 절개연이 응고가 되므로 흡인기의 첨부가 약간 닿아도 고막 절개연에 기계적인 외상 효과가 적어 고막 절개연에서 출혈이 거의 일어나지 않는다. Parker 등¹⁵⁾은 환기관 삽입 시에 혈액이나 혈액의 대사 산물이 환기관의 질량효과와 상승적으로 작용하여 고막경화증의 형성에 자극제 역할을 하며, 상피내 출혈이 고막에 나쁜 영향을 미친다고 지적하였다.
   위축성 고막은 대다수 고막 절개술이나 환기관 삽입술의 기왕력을 가지고 있다. 위축성 고막에 knife를 사용하여 고막 절개술을 시행하고 중이강 내의 삼출액을 흡인하면 고막 절개연은 쉽게 손상되어 고막 절개 부위에 예상하지 않았던 큰 천공이 생길 수 있다. 이러한 경우 환기관 삽입을 할 경우 중이강내로 들어갈 수 있다. 환기관을 삽입하였어도 환기관을 단단히 고정 시켜 주는 고막 중간 섬유층이 없기 때문에 조기 이탈할 수 있다.
   Kurokawa와 Goode는¹⁶⁾ 이관 기능이 불량하여 고막이 유착된 경우나 위축된 고막의 표면에 holmium 레이저를 사용하여 위축된 고막이 레이저 응고 효과에 의해 단단해져 좋은 효과를 보였다고 보고하였다. 본 연구에서도 레이저의 조직 응고 효과는 위축된 고막에 절개를 가할 때 절개부위는 응고되어 환기관을 knife 절개술을 시행했을 때보다 더 단단히 유지시켜 주었다. 따라서 환기관 삽입술의 기왕력이 있었던 환자들이나 고막 유착을 동반한 삼출성 중이염에서도 효과적으로 시행할 수 있었다.
   환기관 유치기간은 위축성 고막에서의 경우를 제외한 전반적인 경우에서 knife 고막 절개술군과 레이저 고막절개술간의 의의 있는 차이는 없었다. 환기관의 유치기간은 환기관의 형태, 재질, 유치부위, 고막의 절개방법 등에 영향을 받는다고 알려져 왔으나¹⁷⁾ Yu 등¹⁸⁾이 지적한 것처럼 일정 형태와 재질의 환기관을 고막의 일정부위에 같은 절개 방법을 사용하여 유치하여도 환기관 유치기간은 다양하게 나타나기 때문에 다른 요인들이 관여할 것으로 사료된다. Yu 등¹⁸⁾에 의하면 환기관 삽입술의 기왕력이 환기관 유치기간에 영향을 미쳤다고 하였다. 또한 Zipfel 등¹⁹⁾의 연구에 의하면 환기관 삽입후 발생하는 이루는 성별, 술전 진단, 환기관 삽입 병력, 편도아데노이드 적출술 등과는 특별한 상관관계가 없고 삼출액 유무와, 삼출액 성상, 그리고 수술중 고막의 출혈과 관계가 있다고 보고하였다. 따라서 레이저를 사용한 고막 절개술은 고막 출혈을 극소화시키기 때문에 knife를 사용한 고막절개술 보다는 환기관 삽입후 발생하는 이루의 빈도를 줄일 수 있었으리라 사료된다. 그러나 레이저 고막절개술군에서도 술후 이루가 발생한 것은 절개 당시의 중이 병변 정도에 따른 것으로 사료된다.
   본 연구에서 순음 청력 검사를 통하여 레이저 고막절개술은 내이에 손상을 일으키지 않음을 간접적으로 확인할 수 있었다. Nd：YAG 레이저는 수분에 흡수되지 않기 때문에 삼출액이 차있는 상태에서 고막에 저출력인 8~10 watt 정도는 문제가 되지 않는다. 또한 Soderberg 등,¹⁾ Goode,²⁾ Cohen 등³⁾의 보고에서도 내이의 손상은 보고되지 않았다. 레이저를 사용한 등골수술에서는 문제가 될 수도 있지만 고막절개술은 내이와 떨어져 있고 또한 사용시간이 5~10초로 짧기 때문이다.
   최근 외래에서 쉽게 레이저 고막 절개술을 시행할 수 있게 CO₂ 레이저이경이 개발되었다. Sedlmaier 등²⁰⁾은 CO₂ 레이저이경을 사용하여 국소마취 하에 외래에서 시행하여 좋은 효과를 얻었다고 보고하였다. 따라서 고막절개술만 시행할 경우는 CO₂ 레이저이경이 단순하며 효과적일것으로 사료된다. 환기관 삽입을 해야 하는 경우는 레이저 고막절개술을 시행한 뒤 수술현미경하에서 시행하여야 한다. 향후 국내에도 CO₂ 레이저 이경이 보급된다면 외래에서도 시행이 가능하리라 사료된다.

결     론

   접촉성 Nd：YAG 레이저를 사용한 고막 절개술 및 환기관 삽입술은 수술현미경하에서 빠른 시간에 시행할 수 있으며 기존의 knife 고막 절개술 및 환기관 삽입술 보다 좋은 효과를 보였다.
   향후 CO₂ 레이저이경이 보급되면 임상에서 레이저 고막절개술을 사용한 환기관 삽입술은 확산되리라 생각된다.

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