교신저자：이준규, 501-190 광주광역시 동구 학동 8번지  전남대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   후두개의 급성 염증은 절박한 기도의 완전 폐쇄로 인한 질식(asphyxia)을 초래할 수 있는 응급질환이다. 후두개의 염증은 주로 3세에서 6세 사이의 소아에서 자주 발생하지만, 성인에서도 생길 수 있다고 잘 알려져 있다.^1)2)3)4)
   성인의 후두개염의 흔치 않은 후유증 중 하나는 후두개 염증 과정의 유착(coalescence)으로 인한 농양의 형성이다.²⁾ 이러한 유착은 소아보다 성인에서 더 흔하며, 그 이유는 성인의 후두 공간이 더 크기 때문에 부가적인 자유 공간이 후두개의 염증 과정이 유착되는 것을 허용한다고 한다.⁵⁾ 그러나 후두개 농양은 기도를 심하게 폐쇄시켜 위험한 상황이 초래되기도 하며,⁶⁾⁷⁾⁸⁾ 사망에 이르는 경우도 있다.⁹⁾ 따라서 즉각적인 기도확보와 염증에 대한 치료가 이루어져야 한다.
   저자들은 국내에서는 아직 보고된 바 없는 후두개 농양 3예를 치험하였기에 이를 문헌고찰과 함께 보고하고자 한다.

증     례

증  례 1：
   42세 여자환자가 4일 전부터 연하통과 애성 있어 개인 의원에서 입원치료 하였으나 증상 호전되지 않아 본 병원으로 전원되었다. 과거력상 특이 사항 없었다. 굴곡 후두내시경상 후두개의 심한 종창과 짙은 황색의 분비물이 후두개 주변에 고여 있는 것이 관찰되었다(Fig. 1). 전산화 단층 촬영상 후두개의 설측면에 약 2×2 cm의 음영이 관찰되었으며 대부분 내부에 조영 증강되지 않은 부분이 있었다(Fig. 2). 환자의 호흡은 신체검사에 비해 비교적 안정되었고 더 악화되지는 않았다. 혈액 검사는 정상소견이었다. 자연 배농된 것으로 생각하고, 기도 폐쇄를 대비하면서 β-lactamase 내성 β-lactam 항생제와 스테로이드를 투여하였다. 균 배양 검사를 시행했으나, 동정되는 균은 없었다. 환자의 증상은 호전되었으며, 입원 10일 째 굴곡 후두내시경으로 관찰한 후두는 거의 정상 소견이었다. 환자는 퇴원하였고 현재까지 특별한 문제없이 잘 지내고 있다.

증  례 2：
   57세 여자환자가 7일전부터 연하통으로 개인 의원에서 입원하여 치료하던 중 3일 전부터 객담에 피가 섞여 나와 본 병원으로 전원되었다. 과거력상 당뇨병으로 치료 중이었다. 호흡곤란은 그리 심하게 호소하지 않았다. 굴곡 후두내시경상 후두개의 설측면에 원형의 종창이 있었으며 종창면에서 짙은 황갈색의 분비물이 흘러 나왔으며 좌측 인두벽에서도 짙은 황갈색의 분비물이 관찰되었다(Fig. 3). 측경부 단순 촬영상 후두개의 심한 종창이 관찰되었다(Fig. 4). 경부 전산화 단층 촬영상 후두개의 설측면으로 약 3.2×1.9 cm의 약간 조영 증강되는 음영이 있었으며, 내부에 두세 군데의 저음 영역이 관찰되었다. 설기저부에도 약간 조영 증강되는 비균질의 음영이 있었다(Fig. 5). 환자의 산소 포화도는 98%였으며 혈액 검사에서 특이 소견은 없었다. β-lactamase 내성 β-lactam 항생제와 metronidazole 항생제를 투여하면서 환자의 상태를 주의 깊게 관찰하였다. 균배양 검사는 진균(캔디다)이 동정되어 검체가 오염되었을 것으로 생각된다. 입원 1일째 시행한 후두내시경상 후두개 종창과 분비액은 약간 감소되었다(Fig. 6). 환자의 증상은 호전되었으며 입원 8일째 시행한 후두내시경상 병변은 거의 정상으로 돌아왔다. 환자는 퇴원하였고 현재까지 특별한 문제없이 잘 지내고 있다.

증  례 3：
   54세 남자환자가 내원 2~3일 전부터 시작된 연하통과 애성, 그리고 후두 이물감으로 본원에 내원하였다. 과거력상 특이 사항은 없었다. 후두내시경 상 후두개의 설측면에 원형의 종창이 있었으며 중앙 부분에 옅은 갈색 부분이 관찰되었다(Fig. 7). 전산화 단층 촬영상 설골 높이의 후두개 설측면에 약 3×2 cm의 내부에 조영 증강되지 않는, 얇은 격막을 가진 여러 개의 음영이 관찰되었다(Fig. 8). 호흡 곤란은 별로 호소하지 않았으며 혈액 검사는 정상이었다. 기관삽관과 기관절개술을 준비해두고 겸자를 이용하여 구강내 접근법으로 배농술을 시행하였다. 배액은 쉽게 이루어졌으며 짙은 점액성 황색 분비물이 나왔다. β-lactamase 내성 β-lactam 항생제를 투여하면서 환자의 상태를 주의 깊게 관찰하였다. 배양검사상 균은 동정되지 않았다. 환자의 증상은 호전되었으며 입원 5일째 시행한 후두내시경상 병변은 많이 호전되어 항생제를 경구 투여로 바꾼 뒤 퇴원하였다. 현재까지 특별한 문제없이 잘 지내고 있다.

고     찰

   후두개 농양의 빈도에 대해서는, Hawkins 등¹⁾과 Wolf 등³⁾이 후두개염에서 농양을 형성시킨 증례를 각각 29%와 26%로 보고한 적이 있다. 한편 최근 Berger 등¹⁰⁾은 1986년부터 2000년까지의 116명의 후두개염 환자를 5년씩 세 기간으로 나누어 분석한 결과, 14명, 38명, 66명으로 최근 후두개염 환자가 증가 추세라고 보고하였고, 이들 후두개염으로부터 후두개 농양이 형성되었던 환자도 4명, 8명, 16명으로 그 빈도가 증가하고 있다고 보고하였다.
   후두개염의 진행(progression)은 성인에서는 수 일에, 소아에서는 수 시간에 걸쳐 이루어진다. 성인에서 이 질환의 특징적인 증상들은 연하곤란, 연하통, 발성장애, 흡기성 천명, 이물감 등이다. 본 증례의 환자들도 대부분 연하통과 애성을 호소하였으며 한 환자에서는 후두 이물감이 있었다. 후두개 농양에서 기도에 관련된 증상은 흔히 나중에 나타나는데 이것은 성인 기도의 크기(dimension)가 높기 때문이다.¹⁾⁹⁾ 이런 이유 때문에 후두개 농양은 후두개 염증의 마지막 단계에서 발생되며 소아에서보다 성인에서 더 흔하다.³⁾ 또한 대부분의 후두개염이 첫 증상이 있을 때 광범위 항생제 치료를 받기 때문에 농양 형성이 잘 이루어지지 않으며 임상에서 후두개 농양이 적은 이유가 된다.¹⁾²⁾⁴⁾
   후두개의 감염은 일차적으로, 혹은 외상이나 주위 감염의 확산으로 인해 이차적으로 발생할 수 있다.¹⁾³⁾ 본 증례 2의 경우는 구개 및 설편도의 염증이 후두개로 진행되었을 가능성이 있다고 사료된다. 위험인자로는 당뇨와 이물 등이다.¹¹⁾ 본 증례의 환자들에서 이물질의 과거력은 없었고 증례 2의 환자는 당뇨를 앓고 있었다. 후두개 농양은 후두개 염증의 유착이나 후두개 점액낭종의 이차 감염으로 인하여 발생할 수 있다. 대개는 후두개의 전면, 즉 설측면을 침범하는데, 이것은 이 부분의 점막이 느슨하게 덮여있거나 설측면에 점액낭종의 발생빈도가 상대적으로 높기 때문으로 생각된다.¹²⁾
   후두개염에서는 인플루엔자균(Hemophilus influenzae)이 주 원인균이지만, 후두개 농양에서는 연쇄상 구균이나 복수균(polymicrobial)이 자주 동정된다.¹¹⁾¹²⁾ 이처럼 후두개염과 후두개 농양의 원인균과 질환의 빈도가 예방접종과 항생제 내성균의 출현으로 인해 변하고 있음을 알 수 있다.^13)14)15)16) 후두개염에서 농양으로 진행하는 데 어떤 균이 관여하는지는 아직 불분명하다. 본 증례에서는 배양검사를 시행하였으나 동정된 균이 없었다.
   후두개 농양의 진단은 강력히 의심(high index of suspicion)하는 데서 출발한다. 신체검사상 후두 점막이 긴축(taut)되어 있거나, 중앙 설후두개주름(glossoepiglottic furrow)가 융기되어 있거나, 후두개 비대칭이 있거나, 황색의 후두개인 경우에는 후두개 농양의 가능성이 있다. 구강내 소견보다 더 심한 연하통을 호소하는 성인 환자에서도 후두개 염증을 의심하여 후두를 검사하는 것이 좋다.¹⁾
   후두개 농양의 치료 원칙은 즉각적인 기도확보와 관리, 항생제 치료, 그리고 배농이다.⁵⁾ 만일 농양이 의심되면 기도 관리와 내시경적 평가를 위해 수술장으로 환자를 이동시킨다. 대개는 기관 삽관이 시행되며 기관절개술이 필요한 경우도 있다.¹⁾ 기도를 확보한 후 종창된 후두개를 침자 흡인(needle aspiration)하거나 절개하는 것이 후두개 농양이 의심되는 환자에서 농양을 확진하거나 배제할 수 있다. 침자 흡인이나 절개 후 화농성 분비물이 보이면 후두개 자유연을 따라 절개를 확장시키고 배양검사를 의뢰한다. 본 증례 1과 2의 환자는 저절로 배농이 된 경우였다. 증례 3의 환자에서는 기도 확보를 준비한 후 겸자를 이용하여 배농을 했지만, 좀 더 확실히 기도를 확보한 후에 배농을 하는 것이 바람직할 것으로 생각된다. 배농하지 않은 농양은 더 진행되어 발견된 후 치료되거나, 아니면 심각한 기도폐쇄를 야기하거나, 혹은 자연 배농이 되기도 한다. 따라서 만일 농양이 있는데도 발견되지 못하고 항생제 치료만을 시행하면서 반응을 관찰하면 치료가 지연될 수 있기 때문에 주의를 요한다.⁵⁾
   항생제 치료에 대해서는, 후두개염이나 후두개 농양이 진단되는 즉시 그람 양성균과 혐기성 균을 박멸하는 광범위 항생제 치료를 시작하여야 하는 것이 좋다.⁵⁾ 본 증례 1과 3의 경우는 β-lactamase 내성 β-lactam 항생제만으로도 치료가 잘 되었지만, 원인균에 혐기성 균도 있을 수 있기 때문에 metronidazole을 병합투여 하는 것이 바람직하다고 생각한다.
   후두개 농양 때 스테로이드의 치료 효과에 대해서는 아직 경험이 부족한 상태이다. 이론상으로는 이 질환이 균에 의한 것이며 스테로이드는 면역을 약화시킬 수 있기 때문에 추천되지 않는다. 그러나 후두개염 때는 상당한 효과가 있는 것 같다.²⁾ 스테로이드 사용에 대해서는 좀 더 많은 고찰이 필요하리라 생각된다.
   저자들은 주의 깊은 기도 관리와 항생제 치료 및 배농이 요구되는 후두개 농양 3예를 치험하였기에 보고하는 바이다.

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