교신저자：임상철, 501-190 광주광역시 동구 학1동 8번지  전남대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
교신저자：전화：(062) 220-6773 · 전송：(062) 228-7743 · E-mail：limsc@chonnam.ac.kr

서     론

   심경부감염은 2세기경 Galen 시절때부터 기술되어져 왔다.¹⁾ 감염은 주로 항생제 개발 이전이나 구강위생이 좋지 않은 때에 흔히 발생되었으나 항생제 개발과 구강위생이 좋은 근대에도 심경부감염은 여전히 심각한 결과를 초래한다. 당뇨 환자들에서는 신체면역이 저하되어 임상 경과가 더 심각해질 수 있으며 생명을 위협하는 합병증들인 하행 괴사성 종격동염(descending necrotizing mediastinitis), 농흉(pleural empyema), 심낭염(pericarditis), 심낭삼출(pericardial effusion), 경막외농양(epidural abscess), 경정맥 혈전증(jugular vein thrombosis), 정맥내 패혈성 색전(venous septic embolus), 경동맥파열(carotid artery rupture), 대동맥폐동맥 누공(aortopulmonary fistula), 성인성 호흡곤란 증후군(adult respiratory distress syndrome), 급성 신부전(acute renal failure), 패혈성 쇽(septic shock), 파종성 혈관내 응고증(disseminated intravascular coagulation) 등을 초래할 수 있다.²⁾³⁾⁴⁾ 이런 합병증들이 생겼을 때는 사망률이 40~50%에 달하기도 한다.⁵⁾⁶⁾ 국내에서도 하행 괴사성 종격동염⁷⁾⁸⁾⁹⁾과 내경정맥 혈전증¹⁰⁾과 같은 합병증이 보고되었다. 
   이에 본 교실에서는 10년 간의 심경부감염 환자 158명을 당뇨군과 비당뇨군으로 나누어 임상 양상을 비교함으로써 향후 치료에 도움을 주고자 하였다. 

대상 및 방법

   1995년 1월부터 2004년 12월까지 10년간 본원에서 심경부감염으로 진단받고 입원치료를 시행받은 158명중 당뇨환자 27명을 대상으로 하였다. 편도주위농양, 표재성 경부감염, 외상이나 수술로 인한 감염, 그리고 두경부 종양에 의한 감염은 제외하였다.
   성별 및 연령별 발생빈도, 증상 발생 후 내원까지의 기간, 입원 기간, 발생 부위 및 침범된 공간의 수, 발열, 말초혈액소견, 합병증, 원인 질환, 원인균, 치료 방법 등을 의무기록을 이용하여 후향적으로 비교 분석하였다. 발생 부위는 이미 보고된 문헌¹¹⁾¹²⁾에 따라 나누었으며 어느 곳에도 속하지 않은 농양은 개별적으로 분류하였다. Ludwig’s angina는 이악하강(submental space)으로 분류하였다. 침범된 공간의 수는 한 개와 두 개 이상으로 나누었다. 
   신체검사와 경부전산화단층촬영(CT)을 통해 심경부감염으로 진단된 158명의 환자들은 균배양 검사와 항생제 감수성 검사 결과가 나오기 전까지 경험적으로 모두 광범위 항생제(beta-lactamase-내성 beta-lactam 항생제와 aminoglycoside, 그리고 metronidazole)를 투여하였다. CT에서 (장경×단경×깊이×π/6)로 계산한 농양의 크기가 2000 mm3 이상¹³⁾인 환자와 항생제 치료 시작 24~48 시간 이내에 임상 증상이 호전이 없거나 악화된 환자에서는 응급 절개배농술(incision and drainage)을 시행하였다. 
   158명의 환자 중 당뇨환자 27명을 당뇨군(diabetic group), 당뇨가 없었던 환자 131명을 비당뇨군(nondiabetic group)으로 나누어 student t-test와 chi-square test를 통하여 임상 양상을 비교하였고 p값이 0.05 이하인 것을 유의한 것으로 판정하였다. 

결     과

성별 및 연령 분포
   158명 중 남자는 89명, 여자는 69명이었으며 남녀의 비는 1.29：1이었고 연령분포는 1세에서부터 89세로 평균연령은 35.4세였다. 27명의 당뇨환자 중 남자는 14명, 여자는 13명이었으며 연령분포는 33세에서부터 75세로 평균연령은 55.4세였다. 41세 이상이 26명으로 96.3%를 차지하였다. 반면, 131명의 비당뇨병 환자는 40세 미만이 82명(62.6%)으로 당뇨군에서 고령의 환자가 많았다(p=0.001)(Table 1). 두 군 간 성별 차이는 없었다(p=0.606).

증상 발현 후 입원까지의 기간과 입원 기간
   증상 발현 후 입원까지의 기간은 당뇨군에서 평균 7.1일(2~20)이었고 비당뇨군에서는 평균 7.0일(1~30)이었으며 두 군 간에 통계학적인 의의는 없었다(p=0.952)(Table 2).
   재원 기간은 당뇨군에서 평균 19.3일(2~61)이었고 비당뇨군에서는 평균 13.1일(1~70)이었으며 당뇨군에서 통계학적으로 의의있게 재원 기간이 더 길었다(p=0.020)(Table 2).

주발생 부위와 침범된 공간의 수
   당뇨군에서는 악하강(submandibular space)에서 4예(14.8%), 인두주위강(parapharyngeal space)에서 12예(44.4%), 인두후공간(retropharyngeal space)에서 4예(7.4%), 이악하강(submental space)에서 2예(7.4%), 기관전공간(pretracheal space)과 이하선공간(parotid space)에서 각각 2예가 발생하였다. 비당뇨군에서는 악하강에서 31예(23.7%), 인두주위강에서 50예(38.2%), 인두후공간에서 21예(16.0%), 이악하강에서 17예(13.0%), 기관전공간에서 3예가 발생하였다(Table 3). 
   당뇨군에서는 하나의 공간만을 침범한 경우가 17예(63.0%)였으며, 2개 이상의 공간을 침범한 경우가 10예(37.0%) 있었다. 비당뇨군에서는 93예(71.0%)가 하나의 공간만을 침범했으며 2개 이상의 공간을 침범한 경우는 38예(29.0%) 있었으며 두 군간에 통계학적 유의성은 없었다(p=0.177)(Table 2).

발열과 말초혈액소견
   당뇨군의 25명(92.6%)이 38.0℃ 이상의 발열이 있었고 비당뇨군의 111명(84.7%)이 38.0℃ 이상의 발열이 있었으나 통계학적인 의의는 없었다(p=0.283). 백혈구 수가 15,000 cells/mm³ 이상인 경우는 당뇨군에서 8예(29.6%), 비당뇨군에서 60예(45.8%)가 있었으나 통계학적인 의의는 없었다(p=0.122)(Table 2).

합병증
   당뇨환자에서는 총 9명(33.3%)이 합병증이 있었으며, 종격동염이 2예, 종격동염과 패혈증이 동반된 경우가 3예, 농양의 상기도 폐쇄로 인한 호흡곤란이 4예 있었다. 비당뇨군에서는 총 14명(10.7%)이 합병증이 있었다. 당뇨군에서 통계학적으로 유의하게 합병증이 많았다(p=0.002)(Table 4).

원인 질환
   당뇨군에서 3예, 비당뇨군에서 3예에서 인두편도선염이 선행하였고 치성감염은 당뇨군에서 2예, 비당뇨군에서 17예였다. 선천성 경부 낭종은 당뇨군에서 1예, 비당뇨군에서 9예, 이물질에 의한 경우는 당뇨군에서 2예, 비당뇨군에서 5예 있었으며 모두 통계학적인 의의가 없었다(p=0.919)(Table 5).

원인균 
   당뇨군에서는 16명에서 균이 동정되었고 이 중 7명(43. 8%)에서 폐렴간균(Klebsiella pneumoniae)가 동정되었다. 2가지 균이 동정된 경우는 3명이 있었다. 녹색연쇄구균(Streptococcus viridans), 타액연쇄구균(Streptococcus salivarius), 유연성 연쇄구균(Streptococcus mitis), 알파-용혈성 연쇄구균(α-hemolytic Streptococcus), 그람-양성 간균(Gram-positive bacilli), 녹농균(Pseudomonas aeruginosa), 아시네토박터(Acinetobacter) baumanni, 나이세리아(Neisseria) 종(species), 칸디다(Candida) 종, 펩토연쇄상구균(Peptostreptococcus) anaerobius가 각각 1예씩 동정되었다.
비당뇨군에서는 57예에서 균이 동정되었으며 폐렴간균이 3예(5.3%), 타액연쇄구균과 메티실린-감수성 황색포도구균(Methicillin-sensitive Staphylococcus aureus)이 각각 8예(14.1%), 알파-용혈성 연쇄구균이 5예(8.8%)에서 동정되었고 2가지 이상 균이 동정된 경우는 5예였다. 폐렴간균은 당뇨군에서 더 높은 빈도로 동정되었으며, 이는 통계적으로 유의하였다(p=0.001)(Table 6).

치료 및 경과
   27명의 당뇨환자 중 19명에서 수술적인 치료를 하였다. 3명은 구강내 절개배농술(intraoral incision and drainage)을 시행하였고, 16명은 경경부(transcervical) 절개배농술을 시행하였다. 경경부 절개배농술을 시행하였던 환자 중 3예는 종격동염과 패혈증이 동반되어 다장기부전(multi-organ failure)으로 사망하였고 나머지 환자들은 회복하였다.
   비당뇨환자 131명 중 102명은 수술적인 치료를 하였다. 27명은 구강내 절개배농술을 시행였고, 75명은 경경부 절개배농술을 시행하였다. 7명의 종격동염과 3명의 농양의 상기도폐쇄로 인한 호흡곤란을 포함하여 14명이 합병증이 있었지만, 모두 수술적인 치료와 더불어 내과적 치료를 통해 회복하였다.

고     찰

   당뇨환자는 감염에 자주 걸리기 쉬우며 이런 감염은 종종 심각한 결과를 초래할 수 있다는 것은 잘 알려져 있는 사실이다. 동물실험과 시험관내(in vitro) 실험을 통한 여러가지 보고¹⁴⁾¹⁵⁾에 의하면 고혈당은 중성구의 식세포 및 살균 능력(phagocytic and bactericidal activity), 화학주성(chemotaxis), 그리고 호흡 파열(respiratory burst) 등의 기능과 세포매개면역(cellular immunity), 보체(complement) 활성화 등의 면역기능에 장애를 준다고 한다. 최근 연구에서는 다형핵 호중구(polymorphonuclear neutrophil) 기능의 전과정(부착[adherence], 화학주성, 보체 분획[fractions], 포식작용, 살균 능력)이 당뇨환자에서 변화되어 혈관 합병증과 감염 기회의 위험을 더 증가시킨다고 알려져 있다.¹⁶⁾ 그러므로 당뇨환자에서 생긴 심경부감염은 심각한 합병증을 초래하여 그 임상 결과가 당뇨가 없는 환자보다 좋지 않을 것이라고 추측해볼 수 있다. 특히 고령인 당뇨환자는 면역체계의 노쇠(senescence)를 직면하고 있기 때문에 더 심각한 감염에 노출되게 된다.¹⁷⁾ Chen 등¹⁸⁾의 보고뿐만 아니라 본 연구를 통해 고려해볼 때 당뇨에서 고령의 환자가 차지하고 있는 비중이 높으며 이 환자들에게 더 주의 깊은 관심이 필요할 것으로 사료된다.
   본 연구에서는 9명(33.3%)의 당뇨환자에서 합병증이 있었으며, 당뇨가 없는 환자들보다 더 빈번하였다(p=0.002). 하행 괴사성 종격동염이 있었던 5명의 당뇨환자 중 내원시부터 패혈증이 있었던 3명은 수술에도 불구하고 다장기부전(multi-organ failure)로 사망하였고 패혈증이 없었던 2명은 수술 후 회복하였다. 호흡곤란이 있었던 4명은 모두 회복하였으며 이 중 2명에서는 응급기관절개술을 시행하였다. Chen 등¹⁸⁾은 30명의 당뇨환자 중 17명(56.7%)이 생명을 위협하는 합병증이 있었으며 이 중 2명이 사망하였다고 보고하였다. 이에 반하여, 비당뇨환자에서는 14명이 심각한 합병증이 있었지만 수술적인 치료와 더불어 내과적 치료로 모두 회복되었다. 따라서 당뇨환자에서 심경부감염은 심각한 합병증을 유발할 수 있으며 그 경과가 좋지 않을 수 있다는 것을 늘 염두에 두고 보다 적극적이고 즉각적인 치료를 시행해야 할 것으로 사료된다. 
   본 연구에서는 폐렴간균이 당뇨환자의 43.8%에서 동정되었다. 이것은 폐렴간균의 균력(virulence)이 대식세포(macrophage)의 기능에 의해서 결정되어지기 때문일 것이다.¹⁹⁾ Chen 등¹⁸⁾도 73.3%의 높은 동정율을 보고하였다. 이와 같이 당뇨환자에서는 폐렴간균에 대한 심경부감염이 흔하기 때문에 이 균을 치료하기 위한 광범위 항생제(3세대 cephalosporin과 aminoglycoside 항생제의 병합요법)를 경험적으로 사용할 것을 권유한다. 
   발열과 말초혈액 백혈구 수의 변화는 급성 감염에 대한 숙주의 반응을 보여준다. 본 연구에서는 38.0℃ 이상의 발열은 당뇨군에서 7.4%, 비당뇨군에서 15.3% 있었으며 백혈구 수가 15,000 cells/mm³ 이상인 경우는 당뇨군에서 29.6%, 비당뇨군에서 45.8% 있었다. 이것은 비록 본 연구에서는 통계학적인 의의는 없었지만 당뇨가 없는 환자들이 감염에 대한 숙주의 면역 반응이 더 높다는 것을 시사해 준다고 생각한다.
   당뇨환자의 심경부감염을 치료할 때는 혈당 조절이 중요하다. 중성구의 살균 기능이 저하된 것이 불량한 혈당 조절과 연관이 있다는 보고²⁰⁾가 있기 때문에 혈당 조절을 철저히 하면 중성구의 살균 기능이 회복될 것으로 기대된다. 본 연구에서 패혈증으로 사망한 3명은 모두 평소 당뇨 관리를 제대로 하지 않았던 환자들이었다. 당뇨 관리가 잘 안되면 패혈증에 빠지기 쉽고 일단 패혈증이 생기면 탄수화물 대사를 더욱 유해(adverse)시킨다고 한다.⁸⁾ 또한 입원 당시 감염의 정도가 심할수록 혈당 조절이 어렵게 되고 이로 인해 재원 기간이 늘어나게 된다. 본 연구에서도 당뇨환자의 평균 재원 기간이 19.3일로서 당뇨가 없는 환자보다 더 높았다(p=0.020).

결     론

   심경부감염이 있는 당뇨환자들은 당뇨가 없는 환자에 비해 원인균으로 폐렴간균(Klebsiella pneumoniae)이 가장 많았고 합병증 발생율이 높았으며 재원기간이 더 길었다. 심경부감염이 있는 당뇨환자들을 치료할 때는 철저한 혈당 조절, 폐렴간균을 치료할 수 있는 광범위 항생제, 효과적인 배농절개술, 합병증의 조기 진단이 필수적이라 하겠다.

1. Barratt GE, Koopmann CF Jr, Coulthard SW. Retropharyngeal abscess--a ten-year experience. Laryngoscope 1984;94:455-63. 

2. Colmenero Ruiz C, Labajo AD, Yanez Vilas I, Paniagua J. Thoracic complications of deeply situated serous neck infections. J Craniomaxillofac Surg 1993;21:76-81.

3. Beck HJ, Salassa JR, McCaffrey TV, Hermans PE. Life-threatening soft tissue infections of the neck. Laryngoscope 1984;94:354-62.

4. Chen MK, Wen YS, Hsiao HC. Thoracic complications of deep-neck infection-report of four cases. J Otolaryngol Soc Taiwan 1997;32:454-8.

5. Estrera AS, Landay MJ, Grisham JM, Sinn BP, Platt MR. Descending necrotizing mediastinitis. Surg Gynecol Obstet 1983;157:545-52.

6. Levine TM, Wurster CF, Krespi YP. Mediastinitis occurring as a complication of odontogenic infections. Laryngoscope 1986;96:747-50. 

7. Lee JS, Lee CB, Kim KO, Cho SH, Yoon HR, Jo KH. A case of Ludwig's angina with parapharyngeal abscess, retropharyngeal abscess, and mediastinitis. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 1986;29:929-34.

8. Paik JH, Kim JH, Kim JG. Mediastinitis complicated by peritonsillar abscess. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 1986;29:262-5.

9. Bong JP, Kim SS, Heo W, Lee SJ, Park SI, Kim EG. Two cases of deep neck infection with mediastinal involvement. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 1999;42:1587-92.

10. Lee BH. Oh OS, Choi CM, Yang CM. A case of internal jugular thrombosis accompanied by deep neck infection. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 1998;41:1216-9.

11. Marra S, Hotaling AJ. Deep neck infections. Am J Otolaryngol 1996;17:287-98.

12. Scott BA, Stiernberg CM, Driscoll BP. Infections of the deep spaces of the neck. In: Bailey BJ, editor. Head and Neck Surgery-Otolaryngology. 3rd ed. Philadelphia: JB Lippincott;2001. p.701-15.

13. Nagy M, Pizzuto M, Backstrom J, Brodsky L. Deep neck infections in children: A new approach to diagnosis and treatment. Laryngoscope 1997;107:1627-34.

14. Casey JI. Host defense and infections in diabetes mellitus. In: Rifkin K, Porte D, editors. Diabetes Mellitus, Theory and Practice. 4th ed. New York: Elsevier;1990. p.617-9.

15. Wilsom RM. Infection and diabetes mellitus. In: Pickup J, Williams G, editors. Textbook of Diabetes Mellitus. Cambridge: Blackwell Scientific;1991. p.813-9.

16. Delamaire M, Maugendre D, Moreno M, Le Goff MC, Allannic H, Genetet B. Impaired leukocyte functions in diabetic patients. Diabet Med 1997;14:29-34.

17. Gleckman RA, Czachor JS. Managing diabetes-related infections in the elderly. Geriatrics 1989;44:37-9, 43-4, 46.

18. Chen MK, Wen YS, Chang CC, Lee HS, Huang MT, Hsiao HC. Deep neck infections in diabetic patients. Am J Otolaryngol 2000;21:169-73.

19. Sonnenwirth AC. The enteric bacilli and bacteroids. In: Davis BD, Dulbecco R, Eisen N, editors. Microbiology. 3rd ed. New York: Harper & Row;1981. p.659-60.

20. Gallacher SJ, Thomson G, Fraser WD, Fisher BM, Gemmell CG, MacCuish AC. Neutrophil bactericidal function in diabetes mellitus: evidence for association with blood glucose control. Diabet Med 1995;12:916-20.