교신저자：최윤석, 400-711 인천광역시 중구 신흥동 3가 7-206  인하대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
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서     론

   수면무호흡증(Obstructive sleep apnea syndrome： OSAS)은 수면 도중 상기도의 완전 또는 부분 폐색으로 기류의 정지 또는 감소를 일으키는 것으로 보고에 의하면 1~4%의 유병률을 보이며 이중 남성의 4%, 여성의 2%에서 치명적인 영향을 끼친다.¹⁾
   코골이 치료법은 내과적인 치료와 외과적인 치료로 대별 되는데 지속적 비강 양압법(continuous positive airway pressure；CPAP)은 대표적인 내과적 치료법으로 그 효과 가 인정되지만, 수면시 지속적으로 기구를 착용하는 불편감 때문에 순응도가 떨어진다. 반면 레이저 구개수구개인두성형술 (laser-uvulopalatopharyngoplasty, Laser-UPPP)²⁾³⁾은 외과적 치료법 중 하나로 후구개 부분(retropalatal segment)의 해부학적 폐쇄를 해소하고자 구개 편도, 연구개 및 구개수의 일부를 전신 마취 하에 레이저를 이용하여 절제 하는 술식으로⁴⁾ 수술 후 환자가 수면시 기구를 착용해야 하는 불편감은 없으나, 재발의 가능성 및 연구개 협착 등으로 인한 이물감, 구강 건조감 등의 부작용이 보고 되고 있다.⁵⁾
   Mitomycin-C는 Streptomyces caespitosus에서 추출된 항균, 항암 작용을 가진 물질로 세포분열과 단백합성을 억 제하고 특히 섬유아세포(fibroblast)의 증식을 억제하는 것 으로 알려져 녹내장, 익상편수술, 누낭비강문합술, 후두협착 수술에서 효과적으로 사용되며 부비동 수술 시 상악동 개구부 의 협착을 지연시킨다고 알려져 있다.⁶⁾⁷⁾⁸⁾
   이에 저자들은 Laser UPPP시 Mitomycin-C의 사용이 수술 후 협착 정도와 술후 부작용에 미치는 효과를 알아 보고자 하였다. 

대상 및 방법

대  상
   2003년 5월부터 2004년 10월 사이에 코골이 및 수면무 호흡을 주소로 본원을 방문하여 Laser-UPPP를 시행 받은 환자 56명 중 추적관찰이 가능했던 42명을 대상으로 하였 으며 평균 관찰기간은 1년 4개월이었다. 대상 환자의 연령 분포는 24세에서 59세로 평균 30세이었고 남자 38명, 여자 4명이었다. 기타 동반된 내과적 심·폐질환, 내분비적 장애 그리고 신경·정신적 장애는 없었다. 수술 중 Mitomycin-C 를 도포한 실험군은 28명, 술중 Mitomycin-C를 도포하지 않은 대조군은 14명이었고 술전 1주와 술후 6개월에 증상, 이학적 검사, 합병증, 연구개 협착 정도를 비교하였다.

방  법

술  식
   Laser-UPPP는 모든 경우에서 동일 술자에 의해 전신 마취 하에서 시술하였고, 먼저 양측 구개 편도 전적출술을 시행한 후, 10 watt 강도의 CO₂ laser를 이용하여 focused beam으로 가능한 절제를 줄이기 위해서 구개수의 양측으로 연구개를 1cm 상방으로 절개 후 절개된 외측의 연구개 및 후구개궁의 일부조직을 삼각형 모양으로 제거하여 인두강의 기도면적을 넓혀 주었다. 구개수의 축소는 비대한 정도를 고려하여 길게 늘어진 구개수를 1/3~1/2 정도로 크기를 줄였다. 
   0.4 mg/mL 농도의 Mitomycin-C 1 cc를 솜에 적신 후, 수술 부위에 4분간 팩킹하여 골고루 도포하였다. 이후 형성된 연구개의 전후 점막과 후구개궁의 점막을 Vicryl^® 3-0으로 최대한 앞으로 당겨 수직 매트리스 봉합(vertical mattress suture)을 시행하였다(Fig. 1). 

설문조사
   모든 환자에서 체중, 키, Epworth sleepness score를 수술 전과 후에 설문하였으며, 증상(코골이, 수면 중 무호흡, 주간기면, 조간 두통, 코막힘)에 대하여 수술 전과 후에 설 문을 시행하여 증상점수를 산출하여 수술 전후를 비교하였다. 수술 전과 후에 설문지의 0점에서 4점까지의 단계를 환 자가 선택하였으며, 0점은 아무 증상이 없는 경우, 1점은 매우 조금, 2점은 조금, 3점은 조금 심함, 4점은 아주 심한 경우로 하였다. 수술 전, 후의 증상점수 차를 통계학적으로 비교하였다. 
   수술 후 합병증(비강역류, 개방성 비음, 목의 이물감, 출혈, 통증)에 대해서도 설문지를 통하여 0점에서 4점까지의 단 계를 환자가 선택하도록 하여 점수를 평균하여 역시 통계학 적으로 비교하였다.

연구개 협착도
   연구개 협착의 치료 효과를 판정하기 위해서 임의로 연구 개 협착을 I~III 단계로 등급화 하여 협착 정도를 평가하고 자 하였는데 이는 정상 구개수의 길이 및 형태를 기준으로 술후 10% 이하로 보존된 경우는 Grade I, 10~50% 보 존된 경우는 Grade II, 50% 이상 보존된 경우는 Grade III으로 정하여 내시경 소견을 정지화면으로 사진인화 후 동일 검사자가 술후 6개월째 분석하여 결정하였다(Fig. 2).

통계분석
   술중 Mitomycin-C를 도포한 실험군과 술중 Mitomycin-C를 도포하지 않은 대조군 사이에 수술 전후 체형지수, Epworth sleepness score의 변화, 증상개선 정도, 합병증 및 연구개 협착 정도가 통계적으로 유의한 차이가 있는지를 검증하기 위하여 unpaired t-test, paired t-test, correlation regression test를 실시하여 p-value가 0.05보다 작은 경우를 의미 있는 것으로 판정하였다. 

결     과

각 증상들의 개선 여부
   술중 Mitomycin-C를 도포한 실험군의 경우 코골이는 술전 3.4점에서 술후 1.6점으로 증상호전을 보였으며 주간 기면의 경우는 술전 2.1에서 술 후 1.0점으로 수면무호흡의 경우는 술전 2.9에서 술후 0.4점으로 증상호전을 보였다. 한편 술중 Mitomycin-C를 도포하지 않은 대조군에 경우 코골이는 술전 3.7점에서 술후 1.6점으로 증상호전을 보였 으며 주간기면의 경우는 술전 2.3에서 술후 0.6점으로 수면 무호흡의 경우는 술전 3.3에서 술후 1.0점으로 각각의 군에 있어 코골이, 주간기면, 수면무호흡은 술후 통계학적으로 의 미 있는 개선을 보였으나(Fig. 3), 두 군 간의 통계학적 유의 성은 없었다(p>0.05).

이학적 검사 
   술전 체형지수값(BMI value)이 실험군은 27.6, 대조군은 28.0으로 통계학적으로 유의한 차이가 없었으며, 술후 체형 지수값도 실험군은 27.1, 대조군은 27.9로 역시 유의한 차 이는 없었다(Fig. 4). 술전 시행한 Müller maneuver에서는 모든 환자가 type IIa 소견을 보였다. Epworth sleepness score의 변화 정도도 두 군 간의 통계학적 유의한 차이는 보이지 않았다(Fig. 5).

연구개 협착 정도 
   술중 Mitomycin-C를 도포한 실험군이 Grade I는 4명(14%), Grade II 20명(72%), Grade III 4명(14%)로, 술중 Mitomycin-C를 도포하지 않은 대조군 Grade I는 10명(71%), Grade II 4명(29%)로 실험군이 대조군에 비해 연구개 협착 정도가 통계학적으로 유의하게 적었다(p<0.05)(Fig. 6).

합병증 
   실험군의 경우 목의 이물감은 1.2점을 보였으며 비강역류 는 0.3점을, 대조군의 경우 목의 이물감은 3.1점, 비강역류 는 1.4점이었다(Fig. 7). 술중 Mitomycin-C를 도포한 군에 있어 술후 이물감과 비강역류가 통계학적으로 유의하게 낮았 다(p<0.05).

고     찰

   레이저 구개수구개인두성형술(laser-uvulopalatopharyngoplasty, Laser-UPPP)은 길고 처진 연구개와 구개수, 구개궁의 일부 조직 및 구개 편도를 전신마취 하에 절제하여 구인두강의 면적을 넓히는 술식으로 1981년 Fujita²⁾³⁾⁴⁾에 의해 소개되었다.
   연구개와 구개수는 상피세포와 두터운 점막고유층, 가운 데 자리잡은 근점액선층(musculoglandular layer) 등 총 3층으로 구성되며 여러 가지 생리적 기능이 있다. 첫째, 근육 을 수축시켜 선(gland)로부터 타액(saliva)을 짜내어 구인 두를 부드럽게 하는 윤활유의 기능이 있어서 구강내 건조감 의 예방에 중요한 역할을 한다. 둘째, 발음을 할 때나 음식물 을 삼킬 때 비인두와 구인두를 분리시켜 구개인두 부전증 (velophayngeal insufficiency)을 예방한다. 셋째, 구인두에 생긴 분비물의 제거와 소아에서 중이압력을 조절하는데에도 적지 않은 기능을 한다.⁹⁾ 
   코골이 및 수면무호흡의 수술적 치료로 사용되는 Laser-UPPP는 수면무호흡 증상이 심하고, 구개 편도의 비대소견이 있는 환자에 있어서 비교적 좋은 치료 효과를 보이지만, 합병증으로 비강역류가 11%, 코울림이 4%, 목의 이물감은 18~21%에서 보고되고 있으며, Zohar 등¹⁰⁾은 구개의 절제를 적게 할수록 이러한 합병증의 빈도도 줄일 수 있었다고 한다. 
   저자들은 과도한 연구개 및 구개수의 절제가 연구개 협 착을 일으키고 이는 여러 합병증 발생에 중요한 인자로 생 각한다. 수술시 가능하면 구개수를 남기고 절제를 적게 하였 으며, 출혈 시에도 과도한 전기소작(electrocauterization)을 피하였다. 또한 상처치유과정의 조절을 통한 반흔 형성의 억제를 위해 수술 중 Mitomycin-C를 사용하였다. 
   과거에는 Aminopropionitrile(APA), 5-Fluorouracil 이나 Triamcinolone과 같은 약물이 콜라겐 형성의 억제 목적으로 시도되었던 적이 있으며,¹¹⁾¹²⁾ 최근 Mitomycin-C는 섬유아세포의 증식과 반흔 형성을 억제하고 섬유화를 지연시켜 반흔이 형성되기 전에 상피세포의 재상피화가 일 어난다고 알려져 있다.¹³⁾ 
   하지만 Mitomycin-C의 적절한 농도, 노출시간과 횟수 등에 대해서는 다양한 연구가 이루어 졌으나 아직 논란의 여지가 많다. 보고에 따르면 0.2~0.4 mg/mL의 농도를 2~4분간 한번만 도포하는 것이 가장 많이 사용되며 이러한 소량의 농도를 국소적으로 도포하는 경우 전신 부작용은 발 생하지 않는 것으로 알려져 있다.¹⁴⁾ 저자들도 0.4 mg/mL Mitomycin-C를 4분간 도포하였으며 모든 예에서 Mitomycin-C에 의한 부작용은 발견되지 않았다.
   수술 중 Mitomycin-C를 도포한 실험군과, 도포하지 않 은 대조군 모두에서 증상(코골이, 주간기면, 수면무호흡), Epworth sleepness score가 호전을 보였으며, 두 군 간에 차이는 없었다. 그러나 실험군은 수술 후 연구개 협착 정 도가 대조군에 비해 통계학적으로 의미 있게 적고, 목의 이 물감과 비강역류의 정도도 통계학적으로 의미 있게 낮았다. 이러한 결과는 Mitomycin-C가 증상개선 여부와 같은 수술 결과에는 영향을 안 미치나, 연구개 협착 및 반흔 형성을 줄여 이물감 등의 주요 합병증을 줄일 수 있어 Mitomycin-C의 적극적인 사용이 좋은 결과를 가져온 것으로 사료된다. 그 외에도 과도한 조직 절제를 피하고, 최소한의 전기소작 만을 시행하여 구개인두 부전증(velophayngeal insufficiency)의 예방과 구인두의 점액선을 보존하였던 것도 좋은 결과에 영향을 줄 수 있었다. 
   Laser-UPPP의 성공률에 대한 많은 문헌이 발표되었고, 성공률은 46%에서 96%까지 다양하다.¹⁵⁾ 그러나 시간이 경과함에 따라 코골이는 재발할 수 있다. Levin 등¹⁶⁾의 보고에 의하면 3개월째의 단기 추적관찰 후의 성공률은 87%였으나, 13개월 이상의 장기 추적관찰 후에는 성공률이 46%까지 떨어졌다는 보고도 있었다. 따라서 재협착이나 재발여부를 평가하기 위해서는 충분한 추적관찰을 요하며, Mitomycin-C의 효과를 보다 정확히 알기 위해서는 보다 많은 대상과 대조군 연구가 유용하나, 본 연구는 수술 후 평균 6개월 간의 결과에 대한 보고로서, 추후보다 많은 증례의 경험과 장기적 추적관찰을 통한 추가적 분석과 검증이 필요할 것으로 사 료된다. 
   저자들은 이번 연구에서 수면다원 검사에 대한 분석은 시행하지 않았는데 수술 전 수면다원 검사를 시행하지 못한 3예와 술후 많은 환자에서 추적검사를 하기에는 무리가 있 었기 때문이다. 하지만 술전에 검사를 시행한 환자 모두는 중 등도의 수면무호흡증이 있었고 Epworth sleepness score와 BMI, Müller maneuver상 type IIa 소견을 보인 점으로 미루어 두 군 간의 차이가 없었다. 추후 연구에서는 수면다원 검사를 추가하여 분석하는 것이 필요하다고 생각된다. 

결     론

   Laser-UPPP 후 Mitomycin-C 도포요법은 수술 후 상처 치유과정에 있어 반흔 형성을 감소시켜 연구개 협착 빈도를 낮추고 연구개 기능을 유지시키며 특히 수술 후 이물감 감소에 효과가 있다고 사료된다.

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