교신저자：손영익, 135-710 서울 강남구 일원동 50  성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 이비인후과학교실
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서     론

   성대 폴립(vocal polyp)은 성대연 상층부에 생긴 응축된 부종으로, 만성적인 과다 사용뿐만 아니라 기침이나 고함 등 한번의 성대 충격에서도 발생할 수 있다.¹⁾ 일반적으로 성대 폴립의 치료는 후두미세수술을 시행하여 폴립을 제거하는 것으로 알려져 왔고,¹⁾²⁾ 성대 폴립에 대한 음성위생교육의 효과는 보고된 바가 많지 않았다.
   성대 폴립에 대한 후두미세수술을 계획한 환자들에게는 수술의 효과를 높이고, 재발을 방지하기 위해 수술 전후 음성위생교육이 제공된다.²⁾ 본원에서는 수술 대기 일정으로 인해 수술 전 음성위생교육을 숙지한 기간이 수개월 지속된 환자 중 일부에서는 폴립의 감소 또는 소실이 나타나 수술이 필요하지 않는 경우를 드물지 않게 관찰할 수 있었다. 따라서 수술이 시행되지 않고도 음성위생교육만으로 성대 폴립의 호전을 기대할 수 있는 경우라면, 수술로 인한 경제적인 비용 및 심리적 부담을 배제할 수 있고, 또한 보다 근본적인 원인 소거를 통해 재발 또한 감소시킬 수 있을 것으로 생각되어 본 연구를 기획하게 되었다.
   이에 본 연구에서는 성대 폴립 환자 중 수술 전 음성위생교육만으로 호전이 되는 경우가 전체 성대 폴립 환자 중 어느 정도인지를 알아보고, 음성위생 숙지 후 호전이 된 집단은 호전이 되지 않은 집단에 비해 어떠한 요소가 중요하게 작용을 하였는지를 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

대  상
   2001년 9월부터 2003년 11월 기간 내에 초기 진료에서 후두내시경 및 화상회선경 검사에서 성대 폴립으로 진단을 받은 190예 성인 환자 중, 수술이 바로 시행된 44예와 추적관찰이 되지 않았던 58예를 제외하여, 수술 전 음성위생교육이 제공이 되고 평균 3개월 후 추적관찰이 가능하였던 88예를 대상으로 후향적인 연구를 하였다. 대상자의 연령은 24세부터 77세 사이로 평균 46세이었으며 남성이 31명, 여성이 57명이었다. 
   바로 수술이 시행된 경우의 대부분은 환자에게 음성위생을 준수하면서 경과를 관찰하는 것과 바로 수술하는 경우의 장단점에 대하여 설명하였으나 수술을 바로 시행 받기를 원한 경우였다. 타 병원에서 수술의 필요성에 대하여 이미 강력하게 이야기를 들었거나, 음성위생의 준수 효과에 대하여 신뢰가 없거나, 모종의 음성치료를 받았으나 차도가 없었던 경우, 또한 여러 가지 개인 사정상 단기간에 치료를 원한 경우 등이었다. 그 외에 임상적으로 성대 낭종과 폴립의 구분이 모호한 경우나 단순폴립보다는 유두종, 후두암 등 여타 다른 질환과의 감별을 위한 경우에서는 바로 수술을 결정하였다.

후두내시경 및 화상회선경 검사
   폴립 진단에 사용된 도구로 후두내시경 검사는 70도 경성망원경(rigid telelaryngoscope, Stortz, Hopkins, Germany)을 이용하였고, 화상회선경 검사는 RLS 9100(Kay, New Jersey, USA)을 이용하였다.

음성위생교육
   수술 전에 제공되는 음성위생교육은 수술 직후에 요구되는 주의사항을 포함하여 일반적인 음성위생이 포함되었고, 제공된 내용은 교육을 받은 일로부터 숙지하도록 요구하였다.
일반적인 음성위생은 성대의 습윤을 유지하고 자극을 받지 않도록 관리하는 것으로서, 다음의 사항을 준수하게 하였다. 첫째, 환경적인 개선으로는 건조한 실내에서는 가습기를 이용하고, 먼지나 대기 오염이 심한 경우에는 마스크를 착용하고, 소음이 심한 곳에서는 과도한 발성이 되므로 조용한 곳으로 이동하여 말을 하거나 호루라기, 확성기 등을 이용한다. 둘째, 행동적인 개선으로는 습관적으로 목을 가다듬거나 헛기침을 하는 것을 금하고, 대신 목 안에 이물감을 느낄 때에는 하품을 크게 하거나 물을 한 모금 마시도록 한다. 평소 무거운 물건을 직접 들거나 밀고 당기지 않도록 한다. 셋째, 발성습관의 개선으로는 목에 힘을 주며 큰소리나 고성으로 노래 또는 말하는 것을 삼가고, 흥분한 상태이거나 운동 후 숨이 찬 상태에서 발성하지 않도록 한다. 또한 목소리를 아끼려고 일부러 속삭이듯 발성하거나 본인의 자연스러운 목소리 외의 음성 모방을 하지 않게 한다. 넷째, 신체적인 개선으로는 습윤을 유지하도록 생수를 하루에 8잔 정도 마시도록 하고, 주 2~3회 수분간 습포를 하도록 권한다. 목이나 어깨 근육에 긴장이 있는 경우 이를 풀어주도록 한다. 다섯째, 과식 및 위산의 과다 분비를 촉진하는 음식물을 삼가고, 취침 전 3~4시간 이내에 음식물을 먹지 않도록 한다. 발성치료를 포함한 여타의 적극적인 음성치료는 제공하지 않았다.

집단간 통계 분석
   음성위생교육 전후로 성대 폴립의 크기를 확인하여, 음성위생교육 후 폴립 크기에 변화가 없었던 경우를 비호전군으로, 폴립 크기가 반 이하로 현저히 감소하거나 또는 소실된 경우를 호전군으로 나누었다.
   집단간 비교를 위해 초기 검사시 문진 및 평가 결과를 기준으로, 성별, 연령, 증상 유지 기간, 성대 폴립의 크기, 폴립에 동반된 출혈성 변화 여부, 직업적인 음성 사용 정도, 흡연 여부, 위산 역류 증상 여부 등 여덟 가지 변인을 대상으로 분석하였다. 통계 분석은 SAS를 이용하여 각각의 변인 분석은 카이제곱분석과 t-test를 하였고, 다변인분석으로는 로지스틱 회기분석을 하였다.

결     과

   음성위생교육 후 평균 3개월이 경과된 88예 성대 폴립 환자 중, 비호전군은 52예(59%)이었고, 호전군은 36예(41%)로 나타났다.

성  별
   비호전군 중 남성은 24예(46.2%), 여성은 28예(53.8%)이었다. 호전군 중 남성은 7예(19.4%), 여성은 29예(80.6%)이었다. 통계 상에서 집단간 성별의 차이를 보였고, 여성이 호전군에서 유의하게 더 많이 나타났다(Table 1).

연  령
   비호전군은 평균 연령 45세이고, 호전군은 평균 연령 48세로서, 연령분포에서는 집단간 유의한 차이를 보이지 않았다(Table 2).

증상 유지 기간
   비호전군은 쉰 목소리가 나타난 증상 유지 기간이 1개월부터 15년까지 다양하였으며 평균 5개월의 기간을 보였다. 이에 비해 호전군은 1개월부터 5년으로 평균 3.5개월의 기간으로, 호전군에서 유의하게 짧은 증상 유지 기간을 보였다(Table 3).

성대 폴립의 크기
   성대 폴립의 크기는 막양 성대의 길이에 대한 폴립의 지름이 1/8 이하일 때 '소', 1/6 내외일 때 '중', 1/4 이상일 때 '대'로 임의 구분하였다. 비호전군에서는 '소'가 4예, '중'이 31예, '대'가 17예로 분포하였고, 호전군에서는 '소'가 12예, '중'이 24예가 분포하였으며, '대'는 사례가 없었다.
   통계 분석을 위해 '중'과 '대'의 사례를 합하여 '중' 이상과 '소'를 비교한 결과, 성대 폴립 크기에 대한 집단 간 차이를 보였으며, 유의하게 '소' 크기에서 호전된 사례가 더 많았음을 확인하였다(Table 4).

성대 폴립의 출혈성 변화
   성대 폴립에 동반되어 관찰되는 출혈성 변화의 유무를 관찰한 결과, 비호전군에서는 52예 중 22예에서, 호전군에서는 36예 중 17예에서 관찰되었고, 집단간 유의한 차이를 보이지 않았다(Table 5).

직업적인 음성 사용 정도
   비호전군의 직업은 회사원 17명, 판매원 10명, 주부 9명, 교사 7명, 요식업 2명, 연극인 2명, 가수 2명, 군경찰 2명, 목사 1명이었고, 호전군의 직업은 주부 13명, 교사 7명, 회사원 7명, 판매원 4명, 합창단원 3명, 목사 1명, 농업 1명이었다.
   평소 음성 사용 정도에 대한 보고를 기준하여, 간헐적으로 음성 사용은 있으나 평균적으로 일상 생활을 유지하는 정도의 음성 사용은 경도, 직업적인 요구로 지속적인 음성 사용이 있으나 목소리 피로도를 유발하지 않는 정도는 중도, 직업적인 요구로 음성 사용이 지속되며 목소리 피로도를 뚜렷이 유발하는 정도는 심도로 구분하였다.
   비호전군에서는 경도가 9예, 중도가 21예, 심도가 22예이었고, 호전군에서는 경도가 16예, 중도가 11예, 심도가 9예로 나타났다. 집단간 비교를 하였을 때, 호전군에서 직업적인 음성 사용이 적은 경도가 유의하게 증가하는 것으로 나타났다(Table 6).

흡  연
   흡연 유무에 따라 집단간 비교를 해보았을 때, 비호전군에서는 비흡연자가 35예, 흡연자가 17예이었고, 호전군에서는 비흡연자가 35예, 흡연자가 1예로 나타났다. 집단 간 차이가 뚜렷하여 호전군에서는 흡연자가 유의하게 적은 것으로 나타났다(Table 7).

위산 역류 증상
   평소 자고난 후 음성이 잠기고 목 안에 이물감 및 잔기침을 하는 등 환자가 보고하는 위산 역류에 대한 증상 유무에 따라 구분을 하였으며, 역류 증상이 있는 경우에도 추적관찰 기간인 3개월 간은 특별한 약물치료는 제공하지 않았다. 
   비호전군에서 증상을 보고하지 않은 경우가 27예, 증상을 보고한 경우가 25예이었고, 호전군에서 증상을 보고하지 않은 경우가 25예, 증상을 보고한 경우가 11예로서, 통계상 집단간 유의한 차이를 보이지 않았다(Table 8).

다변인분석
   위의 여덟 가지 변인 중 흡연의 경우 호전군에서 흡연자가 1예만 나타났으므로 다른 변인 간에 비교 분석이 되지 않아 이를 제외하고, 나머지 일곱 가지 변인에 대한 다변인 분석 결과를 알아보았다.
   다른 변인의 값과는 상관없이 여성이고, 폴립의 크기가 작고, 위산 역류 증상 보고가 없는 경우에 호전이 더 많이 나타남을 알 수 있었다(Table 9).

고     찰

   성대 폴립에 대한 음성위생교육 후 추적관찰이 가능했던 88예 중에서는 41%까지 호전이 되었고, 이는 수술을 바로 시행한 경우와 추적관찰이 되지 않은 경우를 포함한 전체 190예를 대상으로 하여도 적어도 19%까지 호전되는 것으로 나타났다.
   그간 성대 폴립에 대한 치료 방법으로 수술을 시행하는 것이 일반적이었다면, 본 연구 결과를 통해 음성위생을 숙지하는 것으로도 충분히 호전을 보일 수 있는 경우에는 일차적으로 수술을 보류함이 바람직함을 확인할 수 있다. 음성 위생으로 호전을 보인 경우는 단일변인분석에서는 여성의 경우, 증상의 유지 기간이 짧을 경우, 폴립의 크기가 작을 경우, 지속적인 직업적 음성 사용 요구가 적을 경우, 흡연을 하지 않는 경우가 해당이 되었고, 다변인분석에서는 여성이고 폴립의 크기가 작으며 위산 역류 증상을 보이지 않을 경우가 해당이 되었다. 따라서 위의 경우에 해당이 되는 성대 폴립 환자에게는 좀 더 적극적으로 수술 전에 음성위생을 권고할 수 있으리라 생각이 된다. 
   호전을 보인 환자들 중 여성이 많았던 이유는 남성에 비해 비교적 흡연율이 낮고, 직업적인 음성 사용을 요구하는 사회활동의 빈도가 낮았던 것이 주요한 것으로 추측할 수 있었다. 또한 폴립의 크기가 작은 경우는 수술을 시행하지 않고 보전적인 치료만으로도 호전을 보고했던 최근의 연구도 있는 바,³⁾ 본 연구 또한 이를 지지하는 결과를 보였다. 일반적으로 과다 사용으로 인한 성대 병변을 다시 호전 시키기 위해서는 이에 대한 행동적인 중재가 필요하다.⁴⁾ 성대에 폴립 또는 결절과 같은 병변을 동반하거나 근긴장 발성을 보이는 음성 장애 환자는 정상인에 비해 성대의 과다 사용 및 목 가다듬는 행위와 같은 과다 접촉을 더 자주한다고 보고된 바가 있다.⁵⁾ 특히 성대 폴립이 발생되는 원인은 주로 고함을 지르거나 과도한 기침 등 일시적인 성대의 과다 접촉에 의해 발생이 되는 경우가 대부분이다. 따라서 제공된 음성위생교육 내용은 직접적 원인이 되는 목 가다듬기 또는 고함치기를 삼가게 하므로 성대에 반복되는 충격을 방지할 수 있다. 또한 충분한 수분 섭취로 성대의 습윤을 유지하여 성대 점막의 분비물을 감소시키고 발성 시 부드러운 접촉의 성대 진동을 용이하게 하며 자극으로부터 점막을 보호하는 기능을 하게한다.⁶⁾⁷⁾ 위의 음성위생은 수술 전 숙지를 통해 호전을 기대할 수 있는 교육 내용일 뿐만 아니라, 호전이 되지 않아 이차적으로 폴립 제거 수술을 받은 환자에게도 재발을 방지하기 위해 준수해야 할 적극적인 노력이 요구되는 사항이다. 
   본 연구는 후향적인 연구로서, 제공된 음성위생교육 내용을 전반적으로 준수하였다는 전제로, 교육 전 환자의 상태에 대한 변인을 분석하여 호전에 유리한 조건을 알아보고자 하였다. 하지만 실제 환자마다 음성위생 숙지 기간 내 이를 준수한 정도가 차이가 있어 이것이 또 하나의 변수가 될 수 있을 것이다. 이에 본 연구가 진행된 이후 전향적으로 동일한 치료를 제공하면서 또 다른 100명의 환자에게 3개월간 제공된 음성위생을 얼마나 지켰는지 스스로 점수(0~15점)를 매기도록 하였다. 회수된 설문지에 한해서 호전군 37명과 비호전군 55명에 대한 평균을 비교한 결과, 호전군의 평균값은 10.5, 비호전군의 평균값은 9.4 이었고, 비모수통계(Mann-Whitney rank sum test, SPSS version 11.0)로 확인한 결과, 두 군간에 유의한 차이는 없었다(p>.05). 따라서, 별도의 전향적 연구에서 평균적으로는 호전군이 비호전군에 비해 음성위생을 실천한 정도가 약간 더 높게 측정되었으나, 두 군간 유의한 차이를 보이지 않았던 바, 본 연구인 후향적 연구에서도 이를 참조로 하여 두 군간 음성 위생 준수 정도가 미치는 영향은 미미한 것으로 간주하여 결과를 해석하였다. 
   한편, 향후 특별한 치료을 제공하지 않은 경우 등을 포함한 적절한 대조군의 설정을 통하여 음성위생교육의 효과를 상대적으로 비교 판단할 수 있는 연구가 진행된다면 그 효과를 더 정확히 평가하는데 도움이 될 수 있으리라 전망한다. 

결     론

   수술 전 음성위생교육이 제공이 되고 평균 3개월 후 추적 관찰이 가능하였던 88예의 성대 폴립 환자를 대상으로 후향적인 연구를 하였다. 이 중 약 40% 정도에서 폴립의 소실 또는 뚜렷한 감소를 보였다. 수술을 바로 시행한 경우와 추적관찰이 되지 않은 경우를 포함한 전체 성대 폴립 환자 190예를 대상으로 하여도 적어도 약 20% 정도에서 호전을 보였다. 
   이는 성대 폴립의 경우 그간의 치료방법으로서 수술적인 방법을 선호하였던 일반적인 적용에 다른 견해를 보인 결과로서, 수술 전에 음성위생 교육이 일부 성대 폴립 환자에게는 뚜렷한 호전의 결과를 보인 바 수술적 치료를 선행할 필요가 없었음을 확인할 수 있었다. 
   음성위생만으로도 호전을 기대할 수 있는 성대 폴립 환자는 여성이면서 폴립의 크기가 작고 뚜렷한 위산 역류 증상을 보이지 않을 경우가 해당이 되었고, 그 밖에도 증상의 유지기간이 짧을 경우, 지속적인 직업적 음성 사용 요구가 적을 경우, 흡연을 하지 않는 경우가 일부 요건이 되었다.

1. Choi SS, Zalzal GH. Voice Disorders. In: Cummings CW, Flint PW, Harker LA, Haughey BH, Richardson MA, Robbins KT, editors. Cummings Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 4th ed. Philadelphia: Mosby;2005. p.4296-307.

2. Stringer SP, Schaefer SD. Disorders of Laryngeal Function. In: Paparella MM, Shumrick DA, Gluckman JL, Meyerhoff WL, editors. Otolaryngology. 3rd ed. Philadelphia: Saunders;1991. p.2257-72. 

3. Srirompotong S, Saeseow P, Vatanasapt P. Small vocal cord polyps: Completely resolved with conservative treatment. Southest Asian J Trop Med Public Health 2004;35:169-71.

4. Johns MM. Update on the etiology, diagnosis, and treatment of vocal fold nodules, polyps, and cysts. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2003;11:456-61. 

5. Andrade DF, Heuer R, Hockstein NE, Castro E, Spiegel JR, Sataloff RT. The frequency of hard glottal attacks in patients with muscle tension dysphonia, unilateral benign masses and bilateral benign masses. J Voice 1999;14:240-6.

6. Verdolini-Marston K, Sandage M, Titze IR. Effect of hydration treatments on laryngeal nodules and polyps and related voice measures. J Voice 1994;8:30-47.

7. Verdolini K. National center for voice and speech's guide to vocology. Lowa City, IA: National Center for Voice and Speech;1998. p.27-32.