교신저자：김광현, 110-744 서울 종로구 연건동 28  서울대학교 의과대학 이비인후과학교실
교신저자：전화：(02) 2072-2286 · 전송：(02) 745-2387 · E-mail：kimkwang@snu.ac.kr
*저자 현 소속：동국대학교 일산병원

서     론

   두경부의 편평세포암종에서 경부재발은 치료 실패의 원인 중 단일 원인으로서 가장 흔한 것으로 알려져 있다.¹⁾ 임상적으로도 치료하기 어려운 경우가 많은데, 기존에 받았던 치료를 감안하여 치료 방침을 결정해야 하며, 수술을 결정할 때에도 절제가 가능할지 혹은 어느 범위까지 수술해야 할지 결정하기 어려운 경우가 많다.
   한편, 경부재발 환자는 질병의 정도가 광범위한 경우가 많고, 환자의 전신상태가 중복 이환된 다른 질병 또는 저하된 영양 상태로 인해 좋지 않은 경우를 많이 볼 수 있다.²⁾ 이로 인하여 치료에 따른 부작용이 현저하여 그 결과가 치료로서 얻는 생존의 이득보다 좋지 못한 경우도 종종 볼 수 있다.³⁾⁴⁾ 게다가, 경부재발 시에 뚜렷한 치료 방침에 대한 합의 혹은 지침이 거의 없다. 따라서 경부의 재발이 있는 환자에 있어서 치료 여부 및 치료 방법 등을 결정하기가 쉽지 않은 것이 현실이다.⁵⁾⁶⁾
   본 연구에서는 두경부 편평세포암종에서의 경부재발의 양상을 분석하고, 구제치료의 성적에 영향을 미치는 요소들을 분석하고자 하였다.

대상 및 방법

   1991년 5월부터 2003년 9월까지 본원 두경부암 등록부를 조사하여 두경부의 편평세포암종으로 확진된 환자들 중 경부에 재발하거나 혹은 원발병소와 경부가 동시에 재발한 환자들을 대상으로 하였다. 모든 환자들은 본원에서 처음 두경부암으로 진단받은 환자들로 초치료 및 재발에 대한 구제치료를 모두 본원에서 시행한 환자들만 포함하였다. 원발병소 단독으로 재발이 있는 경우와 원격 전이로 재발한 경우는 제외하였다.
   모든 환자는 초치료 및 재발 시에 두경부 영역에 대한 철저한 이학적 검사를 시행하였으며, 원발병소에 대한 조직검사 및 경부에 전이가 있는 경우 이에 대한 조직검사 혹은 세침흡인검사를 시행하였다. 전산화단층촬영 및 필요한 경우 자기공명영상을 이용하여 원발병소 및 경부의 임상적 병기를 결정하였으며, 원격 전이에 대한 검사를 시행하였다. 이상의 검사들은 초치료 및 재발 시 모두에 적용되었다.
   후향적 의무기록 분석을 이용하여 이들의 원발병소, 경부의 상태, 초치료 방법 및 결과, 재발의 양상 및 재발에 대한 구제치료의 방법, 생존율 등을 분석하였다. 통계적 유의성을 검정하기 위해 SPSS ver. 12.0K(SPSS Inc.)을 이용하여 생존분석을 시행하였다.

결     과

   전체 두경부암종 환자 중 경부재발이 있었던 환자는 총 62명이었다. 이 환자들의 정중 연령은 62세, 남녀 비는 57：5였다. 평균 추적관찰기간은 42개월이었다. 원발병소의 분포는 후두가 63%로 가장 많았으며 구강 18%, 구인두 11%, 하인두 8%의 순이었다(Table 1). 
   초치료 시의 병기의 분포는 Table 2와 같았다. 당시 임상적으로 경부전이가 없었던(cN0) 환자는 43예(69%)였으며, 임상적으로나 병리학적으로 경부전이가 확인된 환자는 19예(31%)였다.
   초치료로서 62%가 원발병소에 대해 수술적 치료를 받았으며, 19%인 12예에서 유도 항암화학요법(induction chemotherapy)을 기반으로 하는 기관보존치료를 받았다. 나머지 19%의 환자들은 초치료로 방사선치료를 받았으며 이들은 전례에서 후두암이었다. 경부의 초치료로는 경부절제술을 포함하는 치료를 받은 경우(경부절제술±술후 방사선치료)가 전체의 37%였으며, 방사선치료를 단독으로 받은 경우가 29%, 아무 치료도 받지 않은 경우가 33%였다(Table 3).
   초치료 후 경부재발까지 걸린 시간은 평균 16개월이었으며, 경부 단독 재발은 60%, 원발병소와 경부에서 동시에 재발한 경우가 40%였다. 경부재발 전 원발병소의 재발(국소재발)이 있었던 경우는 총 16예로 11예에서 한 번, 5예에서 두 번의 국소재발의 기왕력이 있었다. 반대측에 재발한 경우는 총 8예로 전체의 12.8%였다.
   재발에 대한 경부의 구제치료로는 경부절제술을 포함하는 경우가 전체의 81%로 경부에 대해 경부절제술을 단독으로 시행한 경우가 37예, 경부절제술과 술후 방사선치료를 시행한 경우가 11예, 경부절제술과 보조적 항암화학요법을 시행한 경우가 2예 있었다. 경부절제술을 포함하지 않는 치료로서 항암화학요법을 시행한 경우가 9예 있었다(Table 4).
   전체적인 치료 성적은 5년 생존율은 46.1%였다(Fig. 1). 경부재발에 대한 구제치료의 결과에 영향을 미치는 요소를 Table 5에 정리하였다. 이 중 초치료 당시 경부전이가 있었거나, 초치료 당시 경부에 대하여 경부절제술을 시행한 경우 통계적으로 유의하게 치료 성적이 좋지 않음을 알 수 있다. 이에 대해 경부의 질환 여부를 기준으로 경부절제술을 받았는지 여부에 따라 다시 분석해본 결과 초치료 당시 경부질환이 없으면서(N0) 경부절제술을 받지 않은 군이(ND-) 경부에 질환이 있었거나 경부절제술을 받은 군들에 비해 유의하게 치료 성적이 좋은 것을 확인할 수 있었다(p<.01). 반면, 초치료 당시의 T 병기는 치료 성적과 무관하였으며, 원발병소와 같이 재발했는지 여부, 재발경부 질환의 크기, 재발경부의 병기 등은 치료 성적에 영향을 미치지 않았다.

고     찰

   기존의 문헌에 보고된 경부재발의 치료 성적은 두경부암종 전체에서 원발병소와 무관하게 평균 생존기간이 1년 내외였다. Krol 등은 기존에 경부의 치료를 받은 환자들에게서 경부재발만 단독으로 있었던 두경부암종 환자들을 대상으로 한 연구에서 11개월 중위생존 및 8.2개월의 무병생존을, Gleich 등은 진행된 두경부암종 환자들을 대상으로 한 연구에서 15개월의 평균 생존기간을 보고하였다.⁷⁾⁸⁾⁹⁾ 한편, Wong 등이 발표한 자료에서는 5년 생존율이 초치료 당시 경부절제술을 시행하지 않았던 군에서 32%, 초치료 당시 경부절제술을 시행하였던 군에서 18%로 나타났다.²⁾¹⁰⁾
   두경부암의 경부재발의 구제치료를 위해 사용할 수 있는 방법으로는 경부절제술을 시행할 수 있으며, 이 때 원발병소의 재발이 있는 경우 원발 및 경부를 동시에 절제할 수 있다.¹¹⁾ 방사선치료 및 항암화학요법도 또한 사용된다. 이렇게 다양한 치료적 접근이 가능하다는 것은 한 가지 방법만으로는 힘들다는 반증이 되며, 여러 가지 방법을 조합하여 사용하여야만 좋은 결과를 기대할 수 있다. 일반적으로 수술이 다른 구제방법에 비해 성적이 좋은 것으로 알려져 있으나, 구제치료의 성공 가능성을 가늠하기 위해 여러 가지 요인들을 고려해야 한다.⁵⁾⁶⁾
   경부재발에 대한 구제치료의 성적이 좋지 않을 것으로 예상되는 경우로는 다음과 같은 요인들이 보고된 바 있다. Grandi 등은 재발한 경부 임파절의 크기가 3 cm 이상이거나 고정된 경우를 지적하였으며, Krol 등은 초치료로 경부에 수술적 치료를 받은 경우나 경부재발 전 국소재발의 기왕력이 있는 경우, 반대측 경부에 재발하였거나 비수술적인 방법으로 구제치료를 시행한 경우 등을 구제치료 성적에 나쁜 영향을 미치는 요인들로 제시하였다.^8)9)12)
   본 연구에서는 초치료 당시 경부전이가 있었던 경우 경부재발에 대한 구제치료 성적이 의미있게 좋지 않은 것으로 나왔으나 이는 기존의 보고들과 상충된다.¹¹⁾¹³⁾ 이는 본 연구와 기존의 연구들에 있어서 연구 대상의 범위가 서로 일치하지 않기 때문에 생긴 차이로 생각된다.¹⁴⁾ 본 연구에서는 초치료 당시의 경부의 상태와 무관하게 경부재발을 경험한 환자들을 대상으로 하였기 때문에 초치료 당시 경부에 질환이 없었던 환자들이 상당 부분을 차지하고 있다. 초치료로 적절한 치료를 받았다고 하더라도 초치료 당시 경부전이가 있던 환자들은 종양의 경부전이에 대한 잠재력이 더 크다고 볼 수 있다.
   초치료의 방법은 구제치료 성적과는 무관하지만, 초치료 당시 수술적으로 경부를 치료한 경우 성적이 더 나쁜 것으로 나왔으며 이는 기존의 관찰과 일치하는 중요한 소견이다.^2)4)11)15) 바꾸어 말하면, 경부를 기존에 한 번도 수술적으로 치료를 받지 않은 환자(surgically virginal neck)의 치료 성적이 좋았다.¹¹⁾¹³⁾ 이미 경부에 수술적 치료를 받은 경우 경부 림프관 경로의 변경과 근막면의 소실을 초래하여, 경부재발의 구제치료로 가장 중요한 경부절제술이 완벽하게 이루어지기 힘들기 때문으로 생각된다.
   이 결과를 토대로 초치료 때 경부절제술을 하면 안 되는 것으로 해석하면 안 되는데, 이 연구는 두경부암종 환자 전체를 모집단으로 한 분석이 아니기 때문이다.⁹⁾ 하지만, 경부에 재발한 환자들의 경우에 한해서는 초치료에 이미 받은 경부절제술은 구제치료를 어렵게 하는 한 요인으로 반드시 고려해야 할 것이다.
   경부재발 당시 반대측 경부에 재발한 경우 통계적으로 유의하게 치료 성적이 좋지 않았다. 또한, 동측에 재발한 경우만을 놓고 보았을 때에도 level II 이외의 level에서 재발한 경우가 level II에만 국한되어 재발한 경우에 비해, 통계적으로 의미 있는 차이는 보이지 않았지만, 예후가 더 나쁜 경향을 보였다. 이는 기존의 관찰과 합치하는 소견으로, 경부에서 재발의 위치가 중요함을 시사하며, 특히 정중선을 넘어 진행하는 경부재발의 경우 그 예후가 더 좋지 않음을 알 수 있다.⁸⁾¹²⁾
   한편, 재발된 임파절의 크기는 유의하지 않았으며 3 cm보다 큰 경우 나쁜 예후를 시사한다는 기존의 한 보고와는 차이가 있었다.¹²⁾¹⁶⁾ 이를 재발경부 병기로 다시 정리하여 보았을 때 rN1과 rN2 사이에는 rN1이 좀 더 생존율이 좋은 경향은 보였으나, 통계적으로 유의한 차이는 없었다. 종합하면, 재발 당시의 경부 상태 중 구제치료의 결과와 관련이 있는 것으로는 반대측 경부에서의 재발이 유일하다는 것을 알 수 있다.
   경부 구제치료의 경우 항암화학요법을 포함하는 치료를 시행한 경우가 그렇지 않은 군에 비해 통계적으로 유의하게 치료 성적이 좋지 않았다. 이와는 달리, 구제치료로 경부절제술을 시행한 군은 그렇지 않은 군과 비교했을 때 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다. 이는, 초치료에서는 경부절제술을 시행한 것이 치료 결과에 영향을 미치지만 구제치료에서는 경부절제술 여부 보다는 항암화학요법을 시행할 수 밖에 없었던 이유가 더 중요한 요소임을 시사한다. 따라서 항암화학요법을 염두에 두고 있는 환자들에게서도 수술적 절제 가능성을 신중히 판단하여 가급적이면 항암화학요법을 피하는 치료 방침을 선택할 수 있는지를 항상 고려해야 할 것이다.

결     론

   경부에 재발한 두경부암종에 대한 구제치료를 계획할 때에는 초치료 당시 경부전이가 있었는지, 초기에 수술적으로 경부를 치료하였는지, 반대측 경부에 재발하였는지 등을 고려하여야 하며, 이런 요인들이 있는 경우는 좋지 않은 예후를 시사한다. 또한, 항암화학요법을 포함하는 치료를 시행한 경우와 구제치료 후 재발한 경우도 좋지 않은 결과와 연관되어 있다. 이런 분석을 토대로 구제치료의 적절한 대상을 선정하고 치료 방침을 결정하여야 하며, 치료 결과를 예측하여 환자 상담에 도움이 될 것으로 생각된다.

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