교신저자：김한수, 158-710 서울 양천구 목동 911-1  이화여자대학교 의과대학 이비인후과학교실
교신저자：전화：(02) 2650-2686 · 전송：(02) 2653-5135 · E-mail：sevent@ewha.ac.kr
*저자 현 소속：삼성서울병원 진단검사의학과

서     론

   최근 건강검진이 증가하면서 우연히 발견된 고칼슘혈증에 대한 검사 중에 부갑상선 종양 혹은 증식증이 발견되는 빈도가 증가하는 추세이다.¹⁾ 하지만 현재까지는 일차성 부갑상선 기능항진증의 임상양상, 다양한 진단방법 및 수술적 치료 원칙 등이 생소한 것이 사실이다.²⁾ 일차성 부갑상선 기능항진증의 수술적 치료에 있어서 합병증을 줄이고 최소한의 침습적인 탐색(exploration)을 통해 부갑상선 종양 혹은 증식증을 제거하기 위해서는 술전에 부갑상선의 위치를 파악하는 것이 중요하다. 최근 다양한 진단 방법 중에서 Tc-99m sestamibi scan이 가장 좋은 술전 검사 방법으로 각광을 받고 있으며³⁾ 또한 비정상적인 부갑상선을 제거한 후 부갑상선 호르몬치가 감소하는 것을 술중에서 즉시 측정함으로써 과기능하는 부갑상선을 남김없이 제거할 수 있게 되었다.⁴⁾ 이에 저자들은 술전의 Tc-99m sestamibi와 술중 부갑상선 호르몬측정을 이용하여 과기능하는 부갑상선을 최소한의 침습적 방법으로 모두 제거 하고 수술시간을 단축시킨 드문 다발성 부갑상선 증식증을 경험하여 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   51세 남자가 2005년 1월 본원에서 시행한 건강검진상 우연히 발견된 고칼슘혈증에 대한 검사 중 시행한 Tc-99m sestamibi에서 다발성 부갑상선 증식증이 발견되어 본과에 전원되었다. 건강검진 당시 동시에 시행한 흉부 전산화 단층촬영에서 폐의 우측 중엽에 3.1 cm 크기의 악성종양으로 의심되는 폐종양 소견을 보여 2005년 2월 본원 흉부외과에서 우측 폐 중엽 절제술 및 우측 상엽 쐐기 절제술을 시행 받았고, 대장 내시경상 대장용종이 발견되어 대장내시경하 대장용종절제술을 시행 받았다. 폐종양의 조직학적 소견은 large cell type의 neuroendocrine carcinoma 소견을 보였다. 그 외 과거력상 특이사항은 없었다. 전신문진 상 가끔 양측 손과 발저림 증상을 호소하였으며 전신쇠약감, 근육통, 변비, 급성신장통, 골통증이나 병적골절, 급성소화기 장애 등과 같은 증상은 없었다. 신체 검사상 전경부영역에 명확한 종괴의 소견은 없었고, 측경부에서도 증대된 림프절은 만져지지 않았다. 술전 시행한 Tl-201-Tc-99m parathyroid subtraction scan 검사에서 좌측 갑상선 하방에 국소적인 결절성 음영증가가 보였고(Fig. 1), Tc-99m sestamibi 검사에서는 전경부에 부갑상선 종괴로 의심되는 3개의 결절성 음영증가 소견이 보였고 위치는 우측 갑상선의 하극에 1개와 좌측 갑상선의 상하부에 각 1개씩 위치하고 있었으며(Fig. 2), 전산화단층촬영에서도 확인할 수 있었다(Fig. 3). 술전 시행한 혈액검사상 총 칼슘치는 12.1 mg/dL, 이온화 칼슘치는 6.3 mg/dL, 부갑상선 호르몬수치는 206 pg/mL으로 높아져 있었고, phosphorus는 2.4 mg/dL로 정상범위였으며, 24시간 뇨중 크레아티닌 농도는 1780 mg/day, 24시간 뇨중 calcium은 588 mg/day로 증가되어 있었다. 환자는 다발성 부갑상선 증식증의 의심하에 2005년 3월 수술을 시행하였다. 수술은 경부 절개를 통해 양측의 부갑상선에 대한 탐색(exploration)을 계획하고 시작하였다. 수술 직전에 시행한 부갑상선 호르몬치는 164.7 pg/mL였고 술중에 부갑상선 종괴 탐색후 호르몬치의 변화를 측정하기로 계획하였다. 술중 부갑상선 호르몬을 측정하는 방법은 여러 가지가 알려져 있지만 본원에서는 Immunochemiluminometric assay(ICMA, E170, Roche, USA)방법을 사용하였고, 혈액 채취후 술전과 비교하여 호르몬치 변화가 50%이상 감소한 상태를 증식된 부갑상선을 모두 제거한 것으로 간주하였다. 부갑상선 호르몬의 반감기는 3분에서 5분 정도로 알려져 있는데 혈액채취후 검사결과가 나오기까지 소요된 시간은 15분이었다. 탐색은 우측 하부부갑상선, 좌측 상부부갑상선, 좌측 하부부갑상선 부위 순으로 진행하였는데 각 종괴는 동결절편검사에서 부갑상선임이 확인되었고, 각 종괴 제거후 10분, 20분 후에 정맥혈을 채취하여 iPTH의 감소를 확인하였다. 특히 세 번째 종괴를 제거하고 20분 후에 측정한 iPTH 측정치가 18.8 pg/mL로 급속히 정상화되어 수술을 종료하였다(Figs. 4 and 5). 술후 2일째 시행한 혈액검사상 총 칼슘치는 8.8 mg/dL, 이온화 칼슘치는 4.7 mg/dL로 정상화되었고, 부갑상선 호르몬도 1.9 pg/mL로 감소되었으며, phosphorus는 2.5 mg/dL로 측정되었다(Fig. 6). 환자는 특별한 합병증 없이 퇴원하였고, 현재 외래에서 4개월간 추적관찰 중이다. 술후 최종조직검사 소견상 3개 모두 부갑상선 증식증으로 진단되었고, 우측 하부갑상선은 주로 주세포(chief cell)형태였고. 좌측 상부갑상선 증식증은 90%의 주세포과, 10% 미만의 호산세포(oxyphilic cell)로 확인되었다. 좌측 하부갑상선은 60%의 주세포와 40%의 호산세포로 구성되어 있었다(Fig. 7).

고     찰

   부갑상선 종양은 일차성 부갑상선 기능항진증을 일으키는 원인중 하나로 대부분 고칼슘혈증과 부갑상선 호르몬의 상승을 일으켜 칼슘, 인산 및 골 대사에 이상을 초래하는 비교적 드문 질환으로 임상에서는 원발성 부갑상선 기능항진증의 원인을 찾는 과정에서 발견되는 부갑상선 선종이 가장 흔하다.⁵⁾
   부갑상선 종양은 단일선종이 81%, 양측 선종은 6%, 다발성 부갑상선 증식증은 10%, 암종은 1% 이하의 빈도를 보인다.⁶⁾ 부갑상선 선종은 주로 주세포나 주세포로 이행하는 호산세포로 구성된다. 전형적인 선종은 형태학적으로 크기가 커진 부갑상선 내에 주세포가 단형성 증식을 하게 되는데, 부갑상선 선종과 다발성 부갑상선 증식증을 이러한 형태학적인 기준만으로 구분하는 것은 불가능하다.⁵⁾ 일반적으로 선종은 단일 선종의 형태로 나타나고 증식증은 다발성의 형태로 나타나기 때문에 본 증례의 경우는 부갑상선 선종이라기보다 다발성 부갑상선 증식증으로 보는 것이 타당하다. 이러한 부갑상선 종양을 일으키는 원인으로 소아기에 경부의 방사선 조사 경력을 들 수 있는데, 정확히 밝혀진 것은 없고 가족성 부갑상선 기능항진증 및 다발성 내분비종양 증후군(multiple endocrine neoplasia-MEN)과 동반된 형태로 나타나는 경우도 있다.⁶⁾ 이 증례의 경우도 염색체 검사상 MEN type I에 해당하는 결과가 나왔는데, 그 후 시행한 부신과 뇌하수체 종양에 대한 검사 상에서는 특별한 병변은 보이지 않았다. MEN의 경우 부갑상선 기능항진증의 수술 후 재발이 잦아 3개 반의 부갑상선을 제거하는 subtotal parathyroidectomy나 4개를 전부 제거 한 후 일부를 자가 이식하는 total parathyroidectomy와 같은 좀 더 광범위한 수술이 권유되기도 하나 본 환자의 경우 3개의 부갑상선을 제거한 후 혈중 호르몬 수치가 정상화 되었으며 재발 시에도 본 증례와 같이 동일한 방법으로 위치 확인 및 제거가 가능할 것으로 생각되어 추적관찰을 결정하였다.
   부갑상선 종양에서 나타나는 부갑상선 기능항진증은 혈액검사상 고칼슘혈증이 나타나고 임상증상은 급성 신장통(renal colic), 체중감소, 급성 소화기 장애, 식욕부진, 골통증 같은 매우 비특이적 증상을 호소하거나 특별한 증상을 호소하지 않는 무증상의 경우도 많다.⁵⁾ 원발성 부갑상선 기능항진증의 진단은 먼저 혈액검사상 혈청 칼슘과 부갑상선 호르몬치의 상승으로 확인하게 된다. 혈청 칼슘치가 10.5 mg/dL 이상이거나 부갑상선 호르몬이 55 pg/mL 이상이면 경부초음파촬영, 경부 전산화 단층촬영, 자기공명영상, 핵자기공명영상, thalium technetium substraction 검사법 등을 이용하여 병변의 위치를 확인할 수 있다.^6)7)8)9)10) 최근에는 Tc-99m sestamibi 부갑상선주사가 부갑상선 국소화검사로 가장 많이 이용되고 있다.¹¹⁾
   부갑상선 기능항진증에 대한 수술은 술후에도 지속적인 부갑상선 기능항진증이 5~10%에서 나타날 정도로 경험이 많은 술자에 의해서도 적지 않은 실패율을 보인다.^12)13)14)15) 적지 않은 실패율을 보이는 이유는 이소성 부갑상선 선종, 다발성 부갑상선 선종, 갑상선내 선종(intrathyroidal adenoma), 그리고 다발성 부갑상선 증식증 등에서 병적 상태의 부갑상선을 발견하지 못하여 제거하지 못하기 때문이다. 따라서 술전 부갑상선 국소화검사법을 통한 정확한 부갑상선의 국소화는 수술시간을 단축할 뿐 아니라 수술 실패를 감소시키는데 중요한 역할을 한다. 
   Tc-99m sestamibi는 thalium technetium subtraction 검사법에 비하여 우수한 영상을 제공하며 많은 용량을 안전하게 투여할 수 있고 갑상선에 비해 부갑상선에 더 높은 농도로 흡수되기 때문에 좀더 작은 부갑상선 종양의 탐지가 가능하다. 또한 반감기가 6시간 정도로 짧기 때문에 인체에 방사선 피폭이 적은 장점을 가지고 있어 현재까지는 부갑상선 종양 탐지에 가장 많이 이용되고 있다.⁵⁾ 부갑상선에 의한 Tc-99m sestamibi의 흡수 기전은 높은 대사율과 부갑상선 종양 내의 미토콘드리아가 풍부한 호산세포성분에 의한다.⁴⁾¹⁶⁾
   원발성 부갑상선 기능항진증의 근본적인 치료로는 외과적 절제로 대부분 완치될 수 있는데,¹⁷⁾ 부갑상선 수술시 염두에 두어야 할 것은 반드시 부갑상선과 반회후두신경을 확인하기 위하여 무혈시야가 확보되어야 하고 술전에 부갑상선 국소화검사를 시행하였다하더라도 다발성 병변일 가능성을 고려하여 양측 부갑상선 탐색의 가능성을 염두에 두어야 한다는 점이다.⁵⁾ 최근까지도 증식된 부갑상선을 제거한 후 나머지 부갑상선에 대한 동결절편검사를 시행하여 정상임을 확인해야만 병변을 남기는 오류를 줄일 수 있었지만, 근래에는 술중의 부갑상선 호르몬의 측정이 가능하게 되면서 불필요한 부갑상선에 대한 탐색을 생략할 수 있게 되었다.²⁾⁵⁾ 술중에 부갑상선 호르몬을 측정하는 방법은 1970년대 후반 뇨중에 cAMP를 측정함으로써 처음 시작되었는데 수 시간 동안의 뇨를 모아야 하고 고가의 검사 장비를 갖추기가 어려워 실용성이 떨어지게 되었다. 그 후 면역 혈청학(radioimmunoassay)적 방법이 도입 되면서 혈청내의 부갑상선 호르몬을 직접 측정하는 것이 가능하게 되었는데 본원에서 이용한 ICMA는 Immunoradiometric assay(IRMA)의 변형된 방법으로, 30여분 내에 혈중 iPTH의 측정이 가능한 방법이다.¹⁸⁾ 본 증례의 경우에도 술중에 정맥채혈을 통해 iPTH를 측정하여 술전에 측정한 iPTH가 164.7 pg/mL에서 세 번째 부갑상선을 제거한 후 측정한 iPTH가 18.8 pg/mL로 떨어져서 수술을 종료할 수 있었다(Fig. 3).

결     론

   저자들은 Tc-99m sestamibi scan과 술중 부갑상선 호르몬 측정을 이용하여 다발성 부갑상선 증식증 1예를 성공적으로 치료하였기에 보고하는 바이다. 

1. Yang YS, Choi SC, Cheon HS, Hong KH. Surgical treatment of parathyroid adenoma 4 cases. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 2003;46:890-5.

2. Hallfeldt KK, Trupka A, Gallwas J, Schmidbauer S. Minimally invasive video-assisted parathyroidectomy and intraoperative parathyroid hormone monitoring. Surg Endosc 2002;16:1759-63.

3. Westreich RW, Brandwein M, Mechanick JI, Bergman DA, Urken ML. Preoperative parathyroid localization: Correlating false-negative technetium 99m sestamibi scans with parathyroid disease. Laryngoscope 2003;113:567-72.

4. Irvin GL 3rd, Prudhomme DL, Deriso GT, Sfakianakis G, Chandarlapaty SK. A new approach to parathyroidectomy. Ann Surg 1994;219:574-9.

5. Koh YW. Parathyroid tumor: Hyperparathroidism. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 2004;47:389-402.

6. Shim YS, Lee YS, Kwon SU, Lee BC, Seong MS, Lee SS, et al. A clinical study of parathyroid gland tumors. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 2000;43:1116-21.

7. Wei JP, Burke GJ. Analysis of savings in operative time for primary hyperparathyroidisim using localization with technetium 99m sestamibi scan. Am J Surg 1995;170:488-91.

8. O'Doherty MJ. Radionuclide parathyroid imaging. J Nucl Med 1997;38:840-1.

9. Hindie E, Melliere D, Jeanguillaume C, Perlemuter L, Chehade F, Galle P. Parathyroid imaging using simultaneous double-window recording of technetium-99m-sestamibi and iodine-123. J Nucl Med 1998;39:1100-5.

10. Johnston LB, Carroll MJ, Britton KE, Lowe DG, Shand W, Besser GM, et al. The accuracy of parathyroid gland localization in primary hyperparathyroidism using sestamibi radionuclide imaging. J Clin Endocrinol Metab 1996;81:346-52.

11. Majors JD, Burke GJ, Mansberger AR Jr, Wei JP. Technetium Tc 99m sestamibi scan for localizing abnormal parathyroid glands after previous neck operations: Preliminary experience in reoperative cases. South Med J 1995;88:327-30.

12. Kaplan EL, Yashiro T, Salti G. Primary hyperparathyroidism in the 1990s: Choice of surgical procedures for this disease. Ann Surg 1992;215:300-17.

13. Simeone DM, Sandelin K, Thompson NW. Undescended superior parathyroid gland: A potential cause of failed cervical exploration for hyperparathyroidism. Surgery 1995;118:949-56.

14. Clark OH, Duh QY. Primary hyperparathyroidism. A surgical perspective. Endocrinol Metab Clin North Am 1989;18:701-14.

15. Shen W, Duren M, Morita E, Higgins C, Duh QY, Siperstein AE, et al. Reoperation for persistent or recurrent primary hyperparathyroidism. Arch Surg 1996;131:861-7.

16. Russell CF, Laird JD, Ferguson WR. Scan-directed unilateral cervical exploration for parathyroid adenoma: A legitimate approach? World J Surg 1990;14:406-9.

17. Bilezikian JP. The medical management of primary hyperparathyroidism. Ann Intern Med 1982;96:198-202.

18. Inabnet WB. Intraoperative parathyroid hormone monitoring. World J Surg 2004;28:1212-5.