교신저자：태 경, 133-791 서울 성동구 행당동 17번지  한양대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
교신저자：전화：(02) 2290-8592 · 전송：(02) 2293-3335 · E-mail：kytae@hanyang.ac.kr

서     론

   두경부 편평세포암종 환자에서 경부 림프절로의 전이는 진단 당시 약 50%로 비교적 흔하게 나타나고 환자의 예후를 결정하는 가장 중요한 인자이다.^1,2) 일반적으로 경부 림프절의 전이를 동반할 경우 생존율이 약 50% 정도 감소하는 것으로 알려져 있다.³⁾
   경부절제술은 두경부 편평세포암종의 경부전이의 치료에 있어 매우 중요하고 가장 효과적인 방법이다. 경부절제술의 가장 기본적인 술식인 근치적 경부절제술(radical neck dissection)은 1906년 Crile에 의해 소개된 이후 Martin 등에 의해 1950년대에 이르러 그 술식이 확립되었다.^4,5) 하악의 하연과 쇄골의 상연 사이에 존재하는 모든 림프조직을 제거하는 술식인 근치적 경부절제술은 종양학적 안전성을 확보하면서 수술 시간을 줄이고 조작을 용이하게 하기 위한 목적으로 척수부신경과 내경정맥, 흉쇄유돌근을 희생 시켰고, 이로 인한 기능과 미용적 장애가 술 후 환자의 삶의 질을 저하시키는 중요한 원인으로 작용하였다. 최근 30년간 이러한 기능장애를 줄이면서 종양학적 안전성을 유지하기 위한 노력이 있었고 점차 척수부신경과 내경정맥, 흉쇄유돌근 등의 주요 구조물을 보존하는 변형 근치적 경부절제술(modified radical neck dissection), 또는 선택적으로 일부 경부 림프절 그룹만을 절제하는 선택적 경부절제술(selective neck dissection)의 시행이 증가하고 있다. 척수부신경을 보존하는 변형 근치적 경부절제술은 근치적 경부절제술과 비교하여 생존율과 재발률 면에서 차이가 없는 것으로 알려져 있어 종양학적 안전성이 인정되고 있다.⁶⁾ 
   근치적 경부절제술 후에 가장 흔히 접할 수 있는 척수부신경 손상과 관련된 후유증은 척수부신경을 보존하는 변형 근치적 경부절제술 후에도 나타날 수 있는데, 이는 신경 주위 조직의 박리와 과도한 견인이 원인으로 알려져 있다. 근치적 경부절제술과 변형 근치적 경부절제술에서 술 후 척수부신경과 관련된 후유증에 대한 연구결과는 보고자마다 이견이 있어, 후유증의 발생 빈도에 있어 차이가 없다는 보고와 변형 근치적 경부절제술 그룹에서 후유증의 빈도가 낮고 시간이 지나면서 기능이 회복된다는 보고가 있다.^7,8,9) 척수부신경과 비교하여 일측의 내경정맥과 흉쇄유돌근은 광범위 경부절제술 시 종양에 의한 직접적인 침범이 없더라도 수술의 용이성을 위해 비교적 흔히 절제되는데 이는 이들 구조물의 희생이 기능적, 미용적으로 큰 장애를 초래하지 않기 때문이라고 여겨지기 때문이다. 그러나 내경정맥과 흉쇄유돌근의 희생에 따른 안면과 경부의 부종이나 경부의 미용적 장애가 발생할 수 있기 때문에 종양에 의한 직접적인 침범이 없다면 이들을 보존하려는 시도가 많이 이루어지고 있다. 하지만 종양학적 위험과 수술 시간의 연장을 감수하면서 보존한 내경정맥과 흉쇄유돌근의 기능이 어느 정도 유지되는지 종합적으로 연구된 사례는 많지 않다. 
   이에 저자들은 경부 전이가 있는 두경부 편평세포암종 환자에서 시행된 광범위 경부절제술의 종양학적 결과를 분석하여 제3형 변형 근치적 경부절제술의 종양학적 안전성을 알아보고자 하였으며, 경부절제술 시 보존된 내경정맥과 흉쇄유돌근의 술 후 변화를 분석하여 제3형 변형 근치적 경부절제술의 기능적, 미용적 결과를 평가하여 보고자 하였다.

대상 및 방법

대  상
   1995년 8월부터 2005년 1월까지 조직병리검사 상 경부전이가 확인된 두경부 편평세포암종으로 광범위 경부절제술을 시행 받은 환자를 대상으로 하였다. 의무기록이 분실 또는 훼손되어 임상경과를 확인할 수 없거나 술 전 및 술 후 경부 전산화단층영상을 비교할 수 없었던 경우와 경과관찰 기간이 22개월 미만인 경우를 제외한 61예를 대상으로 하였다. 
   대상환자의 연령은 평균 59.4세(37~84세)였고 성별 분포는 남자가 50예(82.0%), 여자가 11예(18.0%)였다. 경과관찰 기간은 평균 32.6개월(22~126개월)이었다. 61예의 환자 중 8예에서 양측 경부절제술을 시행 받아 69측의 경부를 비교 연구하였다. 경부절제술의 술식은 환자의 연령과 전신상태, 술 전 영상 진단 및 임상적 병기, 술 중 종양의 주위조직 침범 정도, 노출 정도 등을 고려하여 환자의 상황에 맞는 적절한 방법이 선택되었다.

방  법

경부절제술의 방법에 따른 종양학적 결과의 평가
   대상환자의 의무기록을 후향적으로 검토하여 시행된 경부절제술의 방법과 원발부위, 술 후 방사선치료 여부, 피판술의 시행 여부, 암병기, 술 후 경부재발 여부 등을 조사하였다. 각 변수의 빈도 및 분포와 상관관계를 분석하였다.

경부절제술 후 내경정맥의 개방성 평가
   내경정맥을 보존하는 술식인 제2형 및 제3형 변형 근치적 경부절제술을 시행 받은 41예, 46측의 경부를 대상으로 내경정맥의 개방성을 평가하였다. 5예의 환자에서 양측 제3형 변형 근치적 경부절제술이 시행되었고, 2예의 환자는 각각 반대측의 근치적 경부절제술과 제1형 변형 근치적 경부절제술을 시행 받았다. 경부절제술 이전 및 술 후 1년 이상 경과한 시점에 시행된 2개의 경부 전산화단층영상을 분석하였다. 쇄골 상부에서 두개저 높이까지 내경정맥의 내경을 관찰하여 협소 현상이 있는지를 기록하였고, 조영제 투여 후 내경정맥내에 조영증강이 관찰되면 개방성이 있다고 판단하였다.

경부절제술 후 흉쇄유돌근의 단면적과 모양의 변화
   흉쇄유돌근을 보존하는 술식인 제3형 변형 근치적 경부절제술을 시행 받은 44측의 경부를 대상으로 술 전 및 술 후 경부 전산화단층촬영을 조사하여 흉쇄유돌근의 단면적과 모양을 비교하였다. 흉쇄유돌근의 원위부에 해당하는 윤상연골 높이에서 흉쇄유돌근의 장경(mm)과 단경(mm)을 측정하여 흉쇄유돌근의 단면적(mm²)을 계산하였다(Fig. 1).
   단면적=π×(장경×단경)/4(mm²)
   술 전 경부 전산화단층영상과 비교하여 술 후에 흉쇄유돌근의 전체적인 모양의 변화가 있는지 조사하였다.

통계분석
   원발부위와 T 병기, N 병기 및 경부절제술의 술식, 술 후 방사선치료 유무 등에 따른 환자의 경부재발률과 술 후 내경정맥의 개방성 유지와 흉쇄유돌근의 단면적 변화를 비교하기 위하여 Chi-square test와 Independent-T test를 이용하여 분석하고 유의성을 검정하였다. 모든 통계 처리는 SPSS 12.0.1 for Windows(Copyright ⓒ SPSS Inc.)를 이용하였다.

결     과

   암의 원발부위는 후두(41.0%)가 가장 많았고 구인두(26.2%), 구강(21.3%), 하인두(11.5%)의 순이었다. 2002년 개정된 American Joint Committee on Cancer(AJCC, 2002, 6th edition) 분류법에 따라 병기를 분류하였다. T 병기는 T1 14예(22.9%), T2 17예(27.9%), T3 17예(27.9%), T4 13예(21.3%)였고, N 병기는 N1 18예(29.5%), N2 42예(68.9%；N2a 5예(8.2%), N2b 28예(45.9%), N2c 9예(14.8%)), N3 1예(1.6%)였다(Table 1). Stage III 19예 중 6예(31.6%)에서, stage IV 42예 중 34예(81.0%)에서 술 후 방사선치료를 시행 받았다(Table 2).

경부절제술의 종류
   총 61예의 환자, 69측의 경부에서 광범위 경부절제술이 시행되었다. 제3형 변형 근치적 경부절제술(modified radical neck dissection type III)이 44측(63.8%)으로 가장 많았고 제1형 변형 근치적 경부절제술(modified radical neck dissection type I) 12측(17.4%), 근치적 경부절제술 및 확장형 근치경부절제술(radical or extended radical neck dissection) 11측(15.9%), 제2형 변형 근치적 경부절제술(modified radical neck dissection type II) 2측(2.9%)의 순이었다(Table 3). 
   T1, T2 환자에서 시행된 경부절제술은 제3형 변형 근치적 경부절제술이 25예(75.8%), 제1형 및 제2형 변형 근치적 경부절제술이 3예(9.1%), 근치적 경부절제술 및 확장형 근치경부절제술이 5예(15.1%)를 차지하였고, 진행 병변인 T3, T4 환자에서는 제3형 변형 근치적 경부절제술이 19예(52.8%), 제1형 및 제2형 변형 근치적 경부절제술이 11예(30.6%), 근치적 경부절제술 및 확장형 근치경부절제술이 5예(16.6%)에서 시행되어 T 병기가 높을수록 경부절제술의 범위가 확대되는 경향을 보였으나 통계적 유의성은 없었다(p=0.093).
   N 병기에 따라 시행된 경부절제술의 술식은 N1에서 제3형 변형 근치적 경부절제술이 17예(94.4%), 근치적 경부절제술이 1예(5.6%), N2에서 제3형 변형 근치적 경부절제술이 26예(52.0%), 제1형 및 제2형 변형 근치적 경부절제술이 14예(28.0%), 근치적 경부절제술 및 확장형 근치경부절제술이 10예(20.0%)에서 각각 시행되었다. N3 병기를 보인 하인두암종 환자 1예에서는 제3형 변형 근치적 경부절제술이 시행되었다. N 병기가 진행될수록 경부절제술의 범위가 확대되었으나 통계적 유의성은 없었다(p=0.144).

경부절제술 후 재발
   초치료 후 국소재발이 10예(16.4%), 경부재발이 12예(19.7%) 원격전이가 2예(3.3%)에서 발견되었고 원격전이 2예는 모두 폐로 전이되었다. 원발부위에 따른 재발률은 구강이 13예 중 9예(69.2%)로 가장 높았고, 후두(32.0%), 하인두(28.6%), 구인두(18.8%)의 순이었다(p=0.098)(Table 4). 경부재발을 보인 12예에서 술 후 재발까지의 기간은 3개월에서 17개월(평균 8.3개월)까지로 나타났다.
   경부절제술 후 경부재발은 구강에서 13예 중 5예(38.5%)로 가장 많았고, 후두(16.0%)와 하인두(14.3%), 구인두(12.5%)는 비슷한 경부재발률을 보였다(p=0.134).
   N3 1예를 제외한 60예 가운데 N1 18예 중 2예(11.1%), N2 42예 중 10예(23.8%)에서 경부재발이 발생하여 N 병기가 증가할수록 경부재발이 증가하는 경향을 보였으나 통계적 유의성은 없었다(p=0.264). N3 환자 1예는 수술적 치료와 술 후 방사선치료 후 10년 6개월 동안 재발의 증거 없이 생존 중이다. 
   경부절제술 종류에 따라, 제3형 변형 근치적 경부절제술을 시행 받은 44예 중 7예(15.9%), 제1형 및 제2형 변형 근치적 경부절제술을 시행 받은 14변형 근치적 경부절제술 중 3예(21.4%), 근치적 경부절제술 및 확장형 근치경부절제술을 시행 받은 11예 중 2예(18.2%)에서 경부재발이 발생하였고 통계적 유의성은 없었다(p=0.646). N 병기와 T 병기, 원발부위, 술 후 방사선치료 유무를 보정하여 분석하였지만 마찬가지로 통계적인 차이를 보이지 않았다(Table 5).
   경부절제술 후 방사선 치료를 받지 않은 21예의 환자 중 4예(19.0%), 방사선 치료를 받은 환자 40예 중 8예(20.0%)에서 경부재발이 발생하여 방사선 치료 여부에 따른 경부재발의 차이는 없었다.

경부절제술 후 내경정맥의 개방성 
   내경정맥을 보존한 41예의 환자 모두에서 안면부종과 같은 혈류장애의 소견은 없었다. 대상 경부 46측의 경부 전산화단층영상 중 41측(89.1%)은 내경정맥의 내경이 전장에 걸쳐 잘 유지되고 있었다. 5측(10.9%)의 경부는 내경정맥의 내경이 부분적으로 좁아져 있는 것이 관찰되었으나 원위부에서는 조영제의 흐름을 확인할 수 있어 혈류장애는 없는 것으로 나타났다(Fig. 2).
   술 후 방사선치료를 받은 30예 중 2예(6.6%), 방사선치료를 시행 받지 않은 16예 중 3예(18.8%)에서 내경정맥의 부분적 협소가 관찰되었으며 통계적 유의성은 없었다(p=0.215). 또한, 경부절제술 시 피판술을 함께 시행 받은 13예 중 3예(23.1%), 시행 받지 않은 33예 중 2예(6.1%)에서 협소가 있어 피판술 후 내경정맥의 협소화가 더 많이 발생하는 경향을 보였지만 통계적 유의성은 없었다(p=0.099). 사용된 피판은 요전박유리피판이 7예로 가장 많았고 외측상지피판이 3예, 유리복직근피판, 유리공장판, 삼각흉근피판이 각각 1예였고 피판에 따른 내경정맥의 개방성은 차이를 보이지 않았다.

경부절제술 후 흉쇄유돌근의 변화
   흉쇄유돌근을 보존한 39예에서 뚜렷한 경부의 변형이나 운동 장애를 발견할 수 없었고 술 후 경부 전산화단층영상에서 보이는 흉쇄유돌근의 모양은 44측 모두 변형 없이 잘 유지되고 있었다. 윤상연골 높이에서 측정한 흉쇄유돌근의 단면적은 술 전에 평균 286.1 mm²이었지만 술 후에는 평균 249.3 mm²로 감소하여 경부절제술 후에 술 전 단면적의 87.3%(69.9~113.8%)을 유지하는 것으로 나타났다(Fig. 3). 44경부 중 11경부(25.0%)는 술 전의 단면적의 90% 이상을 유지하였고, 22경부(50.0%)는 80~90%, 10경부(22.7%)는 70~80%, 1경부는 70% 이하로 감소하였다.
   술 후 방사선 치료를 받은 28경부에서 흉쇄유돌근의 단면적은 술 전의 88.3%로, 방사선 치료를 받지 않은 16경부 85.5%보다 감소의 폭이 적은 것으로 나타났지만 통계적 유의성은 없었다(p=0.360). 또한, 피판술을 동시에 시행 받은 13경부에서 흉쇄유돌근의 단면적은 술 전의 87.2%, 피판술을 시행하지 않은 31경부에서 87.3%로 거의 비슷한 결과를 보였다(p=0.971).

고     찰

   두경부 편평세포암종 환자에서 경부전이에 대한 적절한 치료는 환자의 생존율을 높이고 경부재발률을 낮추는 데 매우 중요하다. 하지만 경부전이에 대해 안전하고 충분한 절제를 목적으로 시행되는 근치적 경부절제술 후에 초래되는 척수부신경과 내경정맥, 흉쇄유돌근의 기능 장애는 환자의 삶의 질 측면에서 심각한 문제가 될 수 있다. 1960년대에 Suarez와 Bocca 등은 척수부신경과 내경정맥, 흉쇄유돌근을 보존하는 근치적 경부절제술의 변형된 술식을 발표하였지만 당시에는 종양학적 안전성에 대한 불안감으로 인해 대중화되지 못하다가 1970년대에 이르러 보편화되면서 기능적 또는 변형 근치적 경부절제술로 불리게 되었다.^10,11) 
   1980년 Molinari 등은 경부전이가 동반된 후두암 환자 중 제1형 변형 근치적 경부절제술을 시행 받은 98예의 경부 재발율이 근치적 경부절제술을 시행 받은 군과 비교하여 통계적인 차이가 없다고 보고하였다.¹²⁾ 이후의 연구에서도 제1형 변형 근치적 경부절제술은 근치적 경부절제술과 비슷한 종양학적 치료 결과를 보여 종양학적 안전성이 입증되었고 경부 전이를 동반한 두경부 편평세포암종 환자에서 경부 치료를 위한 보편적인 술식으로 여겨지고 있다.⁶⁾ 
   본 연구에서 경부절제술의 술식은 T 병기 및 N 병기가 증가함에 따라 보다 광범위해지는 경향이 있었지만 통계적 유의성이 없었고, 수술 중에 종양의 주위조직 침범 여부를 술자가 확인하여 경부절제술의 범위를 결정하였다. 제3형 변형 근치적 경부절제술 후 경부재발률(15.9%)과 근치적 경부절제술 후 경부재발률(18.2%)은 통계적으로 차이를 보이지 않았으며, 종양의 원발부위, 암병기, 술 후 방사선 치료 유무를 보정하여 분석한 경부절제술 술식 사이의 경부재발율 역시 차이가 없었다. 통계적인 의의는 없었지만 근치적 경부절제술 후에 경부재발의 빈도가 더 높은 것으로 나타났다. 그 이유는 대상환자의 수가 적고, 종양의 주위조직 침범이 많은 환자에서 주로 근치적 경부절제술이 시행되었기 때문이라고 생각된다.
   저자들은 이전 연구에서 내경정맥을 보존한 변형 근치적 경부절제술 또는 선택적 경부절제술을 시행 받은 경부 43측을 대상으로 Duplex 초음파(5~10 MHz transducer)를 이용하여 내경정맥의 개방성을 평가하였다.¹³⁾ 43측의 경부 중 4예(9.3%)에서 내경정맥의 협소 소견이 관찰되었으나 혈류는 유지가 되었는데, 모두 술 후 방사선치료(6,500~7,000 cGy)를 시행 받은 경우였고, 폐색과 혈전 형성은 단 1예(2.3%)에서 있어 97.7%의 높은 개방성을 보고하였다. 본 연구에서도 내경정맥을 보존한 경부절제술 중 10.9%에서 내경정맥의 협소를 보였지만 혈류는 잘 유지되는 것으로 나타났다. 하지만 술 후 방사선 치료와 피판술의 시행 유무는 내경정맥의 협소화와는 밀접한 연관성이 없었다.
   Ohtawa 등은 제3형 변형 근치적 경부절제술 후에 나타나는 흉쇄유돌근의 위축은 주로 원위부에서 발생하고, 측경부를 박리할 때 생길 수 있는 척수부신경과 척수신경의 흉쇄유돌근 분지와 혈류 공급 동맥의 손상으로 인한 신경원성 및 허혈성 변화에 의해 초래된다고 하였다.¹⁴⁾ Cuccia 등의 연구에서도 제3형 변형 근치적 경부절제술 후에 흉쇄유돌근의 위축은 거의 대부분 발생하고, 특히 중간부와 원위부의 위축이 현저한 것으로 나타났으나 근수축력과 경부의 주요 혈관을 보호하기 위해 필요한 최소한의 두께는 유지되는 것으로 나타났다.¹⁵⁾ 이번 저자들의 연구에서도 경부절제술로 인한 흉쇄유돌근의 원위부 단면적 감소(10% 이상)가 75%에서 관찰되었지만, 경부의 윤곽에 변형이 뚜렷하거나 경부 운동시 불편감을 호소한 예는 없어 경부절제술 후 흉쇄유돌근의 위축성 변화가 임상적 의의를 갖지는 않는 것으로 생각된다.
   본 연구의 결과에서 경부절제술의 술식에 따른 경부재발률의 차이가 없어 제3형 변형 근치적 경부절제술이 다른 광범위 경부절제술과 비슷한 경부 치료 효과를 갖는 술식임을 증명할 수 있었다. 또한 내경정맥과 흉쇄유돌근을 보존한 환자에서 심각한 후유장애가 발생하지 않았고 경부전산화단층영상에서도 내경정맥의 개방성과 흉쇄유돌근의 모양이 잘 유지되었다. 본 연구의 결과로 미루어 경부절제술 시 종양의 직접적인 침범이 없는 주요 구조물을 최대한 보존하는 것이 환자의 삶의 질을 향상시키고, 추가되는 수술 시간과 술자의 노력을 충분히 보상 받을 수 있을 것으로 사료된다.

결     론

   경부 전이가 동반된 두경부 편평세포암종 환자에서의 제3형 변형 근치적 경부절제술은 다른 광범위 경부절제술과 비교하여 경부재발률의 차이가 없었다. 내경정맥과 흉쇄유돌근을 보존하였던 환자에서 내경정맥의 혈전형성과 폐쇄 및 흉쇄유돌근의 심각한 변형으로 인한 기능과 미용적 합병증은 발생하지 않았다. 이러한 결과로 미루어 수술 소견상 척수부신경, 내경정맥, 흉쇄유돌근 등의 주요 구조물이 종양에 의해 직접적으로 침범되지 않은 환자에서는 제3형 변형 근치적 경부절제술이 종양학적 안전성을 확보하면서 환자의 이환율을 줄여 삶의 질을 향상시킬 수 있는 좋은 술식이라 사료된다.

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