교신저자：노환중, 602-739 부산광역시 서구 아미동 1가 10번지  부산대학교 의과대학 의학전문대학원 이비인후과학교실
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서     론

   인체면역결핍바이러스(human immunodeficiency virus, HIV)에 감염된 후천성 면역결핍증(acquired immunodeficiency syndrome, AIDS) 환자에서 비호지킨 림프종은 가장 흔히 발생하는 악성종양이다. AIDS 환자에서 발생하는 비호지킨 림프종은 일반인보다 25~60배 높은 발생율을 보이고 공격적인 경향을 보인다.^1,2) 그러나 비호지킨 림프종이 부비동에 발생한 경우는 매우 드물고, AIDS 환자에서는 부비동염의 발생빈도가 높으므로 초기에는 임상적이나 전산화단층촬영(computed tomography, CT) 영상에서 부비동염과 감별이 힘들다.¹⁾
   저자들은 최근 AIDS 환자에서 비용종과 동반된 부비동염으로 약물치료를 시행 받았던 환자에서 안와와 두개저를 침범한 B세포 림프종으로 진행한 1예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다. 

증     례

   39세 남자 환자로 부비동염으로 타병원에서 수술 예정이었으나 술전검사상 HIV에 양성을 보여 본원으로 의뢰되었다. 국소소견상 양측 중비도에 폴립과 다량의 농성점액 및 후비루가 관찰되었으나 과거력상 체중감소, 발열, 야간발한 등의 전신 소견은 없었다. 부비동 CT상 양측 비·부비동 폴립과 범부비동염 소견을 보였으나, 골 결손이나 안와주위 합병증은 관찰되지 않았다(Fig. 1). 술전검사상 VDRL 약양성, EBV(Ebstein Barr virus) 음성, CD4 T 세포 13/μl, 바이러스 부하량(viral load) 1,020,000 copy/ml를 보여 본원 감염내과에서 고활성 항레트로바이러스 치료(HAART, highly active antiretroviral therapy, lamivudine 300 mg+lopinavir 400 mg)와 주폐포자충(Pneumocystis carinii) 폐렴에 대한 예방요법 및 부비동염에 대한 항생제 치료를 시작하였다. 6개월 동안 환자는 추적관찰되지 않고 일차병원에서 약물 복용을 간헐적으로 하다가 우측 시력감소와 안구돌출 및 안구통증이 발생하여 본원을 내원 후 시행한 부비동 CT상 양측 비·부비동폴립 및 범부비동염 소견과 안와지판과 전두개저의 골 결손이 동반된 우측 안와내와 전두개저에 연부조직음영이 관찰되어 부비동염에 의한 안와 및 두개내 합병증으로 생각되었다(Fig. 2). 술전 시력검사상 우안 시력 저하 소견과 안위검사상 우안 내사시를 보였으며, 안구운동검사상 우안 전방위 주시장애 및 복시소견이 관찰되었다.
   전신 마취하에 양측 부비동 내시경수술과 안와 골막하 농양의 배액을 위해 Lynch 절개를 동시에 시행하였다. 비·부비동폴립 및 범부비동염소견과 함께 주위 조직의 괴사로 인한 하비갑개의 파괴와 안와지판의 결손이 관찰되었으며 우측 안와 골막하에 농양과 함께 종양이 관찰되어 농양 배액술을 시행하면서 조직검사와 세균학적 검사를 시행하였다. 술후 시행한 조직검사 결과는 CD20에 강양성을 보이며 CD30에 양성을 보이는 미만성 큰 B세포 림프종(Diffuse large B cell lymphoma, anaplastic variant)으로 진단되었으며(Fig. 3), 세균학적 검사상 그람 양성 구균과 함께 녹농균(Pseudomonas aeruginosa)이 동정되었다. 전신 전이 유무 및 병기 결정을 위해 시행한 복부 및 흉부 CT에서 특이 소견은 없었고, 골수 흡인 천자 검사, 유전자 변이 유무 판단을 위한 염색체 검사에서도 정상소견을 보였다. 항암치료를 계획하였으나, 술후 고혈압 및 폐부종 등 환자상태가 좋지 않아 고식적 방사선치료(palliative radiothearpy, 30 cGy×16회)를 시행하였다. 수술과 방사선치료 이후에 안구돌출과 안구통증은 많이 감소하였으나 지속적인 두통을 호소하여 뇌 CT와 MRI를 시행하였다. CT상 우측 전두엽에 불규칙한 선상 조영 증가를 보이는 병변과 함께 T2 강조 자기공명영상에서 공기액체층(air-fluid level)을 보이는 뇌농양 소견과 주위 뇌실질까지 파급된 부종 소견, 정중선변위(midline shift) 소견이 관찰되었다(Fig. 4). 혈액검사상 톡소포자충(toxoplasma) 항체, 거대세포바이러스 항체 모두 음성이었으며, 뇌척수액검사상 악성세포는 관찰되지 않았고 양전자 방출 단층 전신스캔에서 우측 안와하벽 종괴는 FDG(fluorodeoxyglucose)에 섭취되지 않는 소견을 보였다. 1개월간의 항생제 치료에도 효과가 없어 신경외과에서 우측 뇌농양의 정위배출술(stereotactic evacuation)을 시행한 후 환자의 두통은 호전되었으며, 뇌 척수액 유출이나 다른 이상 소견은 관찰되지 않았다. 수술 1년 후 시행한 뇌 CT상 안와내 종양의 크기는 다소 감소하였고 뇌부종과 뇌농양은 호전된 양상을 보였으며(Fig. 5), 현재 술 후 14개월까지 환자는 특별한 증상을 호소하고 있지 않고 현재 본원 감염내과에서 HAART를 시행받고 있다.

고     찰

   HIV 감염과 비호지킨 림프종의 연관성은 상당히 높으며, HIV 감염자의 생존율이 증가함에 따라 비호지킨 림프종의 빈도는 증가하고 있으며,³⁾ AIDS와 관련된 비호지킨 림프종의 대부분은 B세포 림프종이다.⁴⁾ 
   HIV 감염자에서 림프종이 발병하는 기전은 아직 잘 알려져 있지 않지만, 만성적인 항원자극, 유전적 변이, 사이토카인 조절불능과 Herpes virus, EBV, Kaposi Sarcoma Human virus 감염과 관련이 있을 것으로 생각된다.⁵⁾ 특히 AIDS 환자의 비호지킨 림프종 중 미만성 큰 B세포 림프종은 Burkitt 림프종(30%)에 이어 25%의 발생률을 보이며, EBV는 미만성 큰 B세포 림프종의 30%에서 관찰된다.⁵⁾
   일반적인 비호지킨 림프종은 발병부위가 림프절이지만 HIV 감염과 관련된 비호지킨 림프종은 림프절 외 부위가 주된 침범부위이며, 중추신경계가 가장 흔하고, 소화기계, 간, 그리고 골수 등이다.^5,6) 비호지킨 림프종이 부비동을 침범한 경우는 드물며,¹⁾ 초기에는 임상증상이 부비동염과 유사하다. 국소 안면 부종, 통증, 안면감각 이상, 비폐색, 비출혈, 비루 등이 있을 수 있고, 때때로 체중감소, 고열, 야한증의 B 증상이 나타나기도 하며 B 증상이 있을 시에는 예후가 좋지 않다. 부비동을 침범한 비호지킨 림프종은 환자의 면역 상태에 따라 비교적 빠른 시간 내 주위구조물로 침범하는 경향을 보이며, 안와, 익돌상악와, 구강, 그리고 때때로 다른 곳으로 전이되기도한다.⁷⁾ AIDS 환자에서 부비동 비호지킨 림프종의 임상적, 방사선학적 소견은 AIDS 환자에서 흔히 발생하는 부비동염과 유사하므로 조기에 진단되지 않고 치료가 지연되는 경우가 많다.¹⁾ 특히 부비동염은 HIV 감염자에서 비감염자보다 훨씬 많이 발생하며, 임상적, 방사선학적으로 유병률이 6~59%로 흔하다.⁸⁾ AIDS 환자에서 임상증상과 부비동 CT상 부비동염이 진단되었더라도 수술 시기는 환자의 면역 상태에 따라 결정되어야 한다. 부비동 내시경수술 후 술 후 결과에 영향을 미칠 정도의 면역 저하를 보인다면 먼저 약물 치료를 4~8주하고 경과를 관찰한다. 호전되지 않거나 더 악화되는 경향을 보이면 부비동 내시경수술을 고려하고 수술시 반드시 조직검사를 하여 림프종과 같은 AIDS 환자에서 흔히 발생하는 악성종양의 가능성을 배제해야 한다. 본 증례도 부비동염의 약물 치료 후 환자가 추적관찰에서 사라진 관계로 림프종 진단이 늦어져 치료가 지연된 경우로 갑작스런 시력저하와 안구돌출 등의 부비동염에 의한 안와합병증이 나타났을 때 수술을 시행하여 조직학적으로 림프종의 확인이 가능하였다.
   HIV 감염자에서 면역저하를 나타내는 지표로서 CD4 T 세포수가 널리 이용되고 있는데, CD4 T 세포가 200/mm3이하에서는 범부비동염이 되는 성향을 보이고, 항생제치료에 잘 반응하지 않으며, 만성화되는 경향을 보인다.²⁾ HIV 환자에서 비·부비동염이 항생제에 반응을 잘 하지 않으면 녹농균에 의한 감염을 생각해야 한다. 녹농균은 HIV 비감염군에서는 거의 동정되지 않지만, HIV 감염군에서는 감염률이 16~18%에 달하고 높은 재발률과 관련되어 있으며,⁹⁾ 본 증례에서도 화농성 분비물에서 시행한 세균학적 검사상 녹농균이 동정되었다.
   HIV 감염자에서 중추신경계 림프종은 톡소플라스마증 다음으로 흔한 두개 내 질환이며, CD4 T 세포가 50 이하로 감소하면 흔히 발생하고 악성세포가 뇌척수액검사에서 15~25% 밖에 발견되지 않아 CT나 MRI로 확인해야 한다.²⁾ 본 증례에서는 뇌척수액 검사상 톡소플라스마항체 음성, 악성세포음성, MRI상 저명한 뇌농양의 소견으로 중추신경계 림프종을 배제할 수 있었다. HIV 감염자에서 비호지킨 림프종은 CD4 T 세포가 200/mm³ 이하, AIDS 경과의 후반에서 흔히 발생한다. HAART 이후로 카포시육종이 눈에 띄게 감소한 것과는 달리 림프종은 상대적으로 빈도가 감소하지 않았다. 카포시육종의 발생률은 HIV 경과와 일관되게 증가하지만 림프종의 발생률은 HIV 경과가 진행될수록, 면역기능이 저하될수록, 지수 함수적으로 증가하는 양상을 보인다. 따라서 AIDS 병합요법인 HAART가 향상되고, 기회감염의 치료와 예방이 발전할수록 림프종의 발병률은 증가할 것으로 예상된다.¹⁰⁾
   면역기능이 정상인 환자에서 부비동 림프종의 예후는 조직검사 및 면역조직화학염색검사 소견, 병기, 크기, 진단 당시의 전신파종유무와 연관되어 있으나 HIV 환자에서는 매우 불량한 예후를 보인다.¹¹⁾ 미만성 큰 B세포 림프종과 같은 공격적인 비호지킨 림프종의 국제예후색인에 의하면 환자의 나이, 혈청 LDH, 환자의 활동도, 병기, 림프절 외 침범 유무 등이 예후에 중요한 지침이며, 면역결핍의 정도도 중요한 예후 인자로 되어있다.¹²⁾ 본 증례에서는 조직학적 진단 후 복합항암화학요법을 시행하려 하였으나, 환자의 전신상태가 좋지 않아 고식적 방사선치료 중 뇌농양이 발생하여 항암치료를 시행하지 못하였다. 현재 환자는 특별한 증상을 호소하고 있지 않고 HAART만 시행받고 있으며 림프종은 방사선 치료로 크기가 많이 감소되어 있다. 본 증례에서 양전자 방출 단층 전신스캔에서 종양은 발견되나 종양에 FDG가 섭취되지 않은 것은 방사선 치료 이후에 종양이 대사적으로 억제되어 섭취가 되지 않은 것으로 생각된다. 
   결론적으로 AIDS 환자에서 부비동에 비호지킨 림프종이 발생할 수 있으며, 초기에는 부비동염과 동반되므로 주의를 요한다. AIDS 환자에서 흔히 발생하는 부비동염은 약물 치료를 먼저하고 호전이 없을 경우 부비동 내시경수술을 적극 고려하며, 이때는 반드시 조직 검사를 하여 악성 종양의 동반 가능성을 확인해야 한다. 

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