방선균증(Actinomycosis)은 일반적으로 방선균(Actinomyces israelii)에 의해 발생하는 감염성 질환으로 두경부, 흉부, 복부 골반 및 중추신경계 등을 포함한 신체 여러 부위에서 발생한다[1]. 또한 방선균증은 대부분 두경부에서 발생하며, 방선균은 구인두나 위장관, 여성 비뇨생식기 등에서 정상균주로 존재하지만 외상이나 비내 수술, 방사선 치료, 불결한 구강위생, 과도한 음주 등의 원인으로 점막손상을 야기하여 이로 인한 기회감염으로 나타나기도 한다[1-3]. 대표적인 임상 증상에는 점액농성 분비물, 두통 및 안면 통증이 있고, 이 외에 방선균의 침범부위에 따른 후각상실, 악취, 비내 출혈 등 다양한 증상을 보일 수 있다[4]. 결절 외 natural killer (NK)/T세포 림프종(extranodal NK/T cell-lymphoma)은 비호지킨 림프종(non-Hodgkin lymphoma)의 아형으로 국내에서 발생하는 전체 림프종의 약 8% 정도를 차지하고 있으나 국소적으로 비강이나 비인두강에서 발생하는 림프종에서는 약 45% 정도를 차지하는 높은 비중을 보인다[5-7].

저자들은 코막힘을 주소로 내원한 환자에서 비인두 내 방선균증이 동반되어 비부비동 NK/T 세포 림프종(extranodal NK/T cell lymphoma, nasal type; NNKTL)이 늦게 진단 된 증례를 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하고자 한다.

60세 여자 환자는 5일 전부터 발생한 양측 코막힘 및 점액 농성의 비루를 주 호소로 외래에 내원하였다. 이 환자는 고혈압 외에 구강에 특이 외상력이나 수술력은 없었다. 외래에서 시행한 비내시경 검사상 비강 내 특이소견은 없었으나 비인두에 점액농성비루와 부종을 동반한 비인두점막 괴사와 구인두의 발적 소견이 관찰되었다(Fig. 1). 급성 부비동염 및 급성 인후염 진단하 일주일간 퀴놀론계 항생제를 사용하였으나 증상이 호전되지 않아 추가적으로 혈액검사, 영상의학 검사 및 비내시경을 이용한 비인두궤양 부분에 조직검사를 진행하였다(Fig. 2A). 혈액 검사 결과 콜레스테롤 수치의 경미한 상승 외에 백혈구 및 C-반응성단백은 정상범위였고, 에이즈, 매독 등을 확인하기 위해 면역혈청검사를 진행하였지만 특이소견은 없었으며, 항호중구세포질항체(anti-neutrophil cytoplasmic antibody, ANCA) 검사에서도 음성으로 확인되었다. 부비동 전산화단층촬영 및 자기공명영상에서 양측으로 광범위한 비인두벽 종대를 동반한 인두 뒤 공간 림프절 종대 소견을 보였다(Fig. 3). 병리조직학적 검사에서는 곰팡이 균사를 가지는 방선균증이 관찰되었으나(Fig. 4), 악성종양 소견은 관찰되지 않았기 때문에 비인두 방선균증으로 진단하에 amoxicillin/clavulanate 항생제 치료를 시작하였다. Amoxicillin/clavulanate 투여 한 달 후, 점액농성비루는 소실되고 비인두점막 괴사의 호전 소견을 보여 기존 항생제 치료를 지속하며 경과 관찰하였다(Fig. 2B). 그러나 한 달 후 환자는 구강 통증을 주 호소로 내원하였고, 비내시경 및 구강 진찰결과 경구개 및 연구개의 궤양소견이 새롭게 발생되어 조직검사 및 부비동 전산화단층촬영, 자기공명영상촬영을 시행하였다(Fig. 2C and D). 두 번째 얻어진 병리검체에서 면역혈청검사를 시행하였고, 그 결과 CD56 약양성 및 CD3, Epstein-Barr virus (EBV) 제자리 부합법 반응(in situ hybridization) 검사에서 양성을 보였고, CD20 검사에서는 음성을 보였다(Fig. 5). 그리고 재시행한 혈액검사에서는 백혈구 3000×10³/uL, 혈색소 10.0 g/dL, ANCA 음성이었고, 부비동 전산화단층촬영 및 자기공명영상에서 지속적으로 양측 비인두벽과 인두수축근을 침범하는 광범위한 염증성 침범소견이 확인되었다. 상기 검사결과들을 종합하여 비부비동 NK/T세포 림프종(NNKTL)에 부합된다고 재진단하여 방사선 종양의학과와 혈액종양내과와의 협진을 계획하였다. 그러나 환자는 계획된 방사선 및 항암치료를 시작하기 직전에 호흡곤란과 혈압저하로 응급실을 내원하게 되었다. 혈액검사를 통해 C-반응성단백 및 젖산 수치 상승과 함께 전혈구감소증, 간기능 및 신기능 부전 소견을 보였다. 이는 NNKTL에 의한 이차적 감염 및 기존 감염성 병변의 급성악화로 인한 패혈증 쇼크로 진단되었다. 그리고 내시경 및 목 전산화단층촬영 검사에서 비인두 및 구인두 벽의 광범위한 괴사를 동반하는 심한 부종과 후두부종이 확인되었고, 이로 인한 협착음이 청진되어 즉시 기관절개술을 시행하였다(Fig. 6). 환자의 혈압조절과 염증치료를 위해 집중치료실로 입원하여 광범위 항생제 및 승압제를 지속적으로 투여하던 중 원위부의 손가락과 발가락의 괴사가 발생하여 계획된 항암치료는 시행하지 못하였다. PET-CT 후 비호지킨 림프종 Ann Arbor staging에 따른 Stage II로 최종 진단하여 세기조절방사선치료(54 Gy in 30 fraction)만 단독으로 시행하였으며, 이후 4년이 지난 현재까지 환자에게 재발 및 특이 증상이 없이 경과 관찰 중에 있다(Fig. 7).

방선균의 절반 이상은 두경부에서 발생하지만 방선균은 실모양 형태의 혐기성 그람 양성 간균으로 공기의 통로인 비강 및 비인두 부위 침범은 드물다[2]. 방선균의 진단은 임상 검사와 병리조직학적 검사를 통해 이루어지며 진단 시 4-6주의 고용량의 정맥 penicillin 및 6-12개월 경구 penicillin 치료가 권장된다[1,2]. 주변 조직으로 진행에 따라 침습성과 비침습성으로 분류되고, 비침습성 방선균은 특징적인 전산화단층 촬영의 소견은 없으나 연조직 음영을 동반한 국소적인 석회화 병변이 관찰되거나 림프절 종대가 동반되는 경우도 보고된 바 있다[2,8]. 침습성 방선균증은 만성 화농성 육아종성 감염을 일으키며 전산화단층촬영에서 광범위한 침윤, 괴사 및 뼈 파괴 소견을 보인다[2]. 따라서 침습성 방선균은 치료기간이 길고 광범위하게 침윤하는 특성으로 인해 악성종양, 결핵, 베게너 육아종, 진균감염 등과의 감별진단이 필요하다[2]. 앞서 언급한 것과 같이 방선균증은 임상적인 증상이나 영상의학적 소견, 그리고 수술적 소견으로만 진단하기는 어려운 상황이며 조직 검사를 통해 확진된다[4]. 본 증례의 경우 초진 때 시행한 비내시경 검사에서 비인두 점막 및 구인두의 괴사 소견을 보였고, 조직검사상 방선균이 관찰되었기에 방선균의 비강 침범소견은 드물지만 병리조직검사를 토대로 비인두 방선균증으로 진단하에 amoxicillin/clavulanate 항생제 치료를 시행하였다. 치료 후 병변의 호전 소견은 있었으나 두 달 간의 항생제 치료에도 불구하고 구강 내 새로운 병변이 생기는 등 질병이 다시 진행되는 소견을 보여, 타 질환과의 감별하기 위해 재조직검사 및 면역혈청검사를 시행한 결과 NNKTL으로 재진단되어 방사선치료를 진행하였다.

NNKTL은 비호지킨 림프종의 아형으로 비강에서 림프절 외 침범을 하며 EBV의 잠복감염과 관련 있다[7]. 면역조직화학적으로 CD56, CD2, 세포질 CD3 및 EBV-encoded RNA에 대한 제자리 부합화 검사에서 양성을 보이고 표면 CD3 검사에서는 음성을 보이는 특징이 있다[6]. NNKRL의 병소와 관련하여 한 번의 조직검사는 괴사, 염증, 미생물의 존재 여부만을 확인할 수 있기 때문에 병소의 여러 부위에서 수 차례의 조직검사가 필요할 수 있다[9]. NNKTL의 정중선 비강종괴에 대한 감별진단에는 편평세포 암종, 소타액선 종양, 베게너 육아종증 및 진균감염이 포함되고[10], 전산화단층촬영 검사에서는 종양이 양쪽 비강의 침범과 비강벽을 따라 광범위한 연조직을 침범하는 소견을 보인다[11]. 임상증상으로는 코막힘부터 코피, 비강 내 종괴 등 다양한 증상으로 나타난다. NNKTL이 다른 부위의 원발성을 배제하기 위해 PET-CT 검사도 반드시 필요하다[6,11]. 본 증례에서는 첫번째 조직검사를 통해 방선균만 확진되었고, 방선균증에 대한 amoxicillin/clavulanate 항생제 치료를 시작한 후 이에 대한 효과가 초반에 확연히 나타났기 때문에 다른 병인을 확인하기 위한 재조직검사에 대한 필요성을 간과하게 되었다. 이로 인해 동반된 NNKTL의 진단과 치료가 지연 되어 환자의 상태가 다소 위험해지기도 하였으나 방사선 치료 후 환자는 4년째 재발하지 않는 상태이며, 현재까지 경과 관찰을 진행하고 있다. 따라서 진단된 비인두 방선균증의 치료 시 지속적인 약물투여 중임에도 불구하고 재발되는 염증 및 장기간의 비특이적 증상을 호소하는 경우에는 악성종양 등 타질환과의 감별진단을 반드시 고려해야 하며, 이를 위해 반복적인 조직검사 및 면역조직화학 염색을 적극적으로 시행해야 하겠다.