교신저자：조진희, 137-701 서울 서초구 반포동 505번지  가톨릭대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   지주막 낭종은 두개강 점유 병소의 약 1%를 차지하는 것^1,4)으로 알려져 있으며 주로 중두개와에 호발하고, 터어키안 주변에서의 발생빈도는 9% 정도로 알려져 있다. 터키안내 병소는 Twining의 첫 증례보고 이후 90년 이전까지 약 27 case를 보고할 정도로²⁾ 아주 드문 질환으로 여겨졌으나, 최근 진단기술의 발달로 그 빈도는 증가하고 있다. 하지만 접형동의 전벽까지 침범한 터어기안내 지주막 낭종은 매우 드문 경우이다. 
   이에 저자들은 접형동까지 확대된 터어키안 지주막 낭종 1예를 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   47세 남자 환자가 3주 전부터 시작된 두통 및 어지럼증을 주소로 방문하였다. 과거력상 특별한 외상은 없었고, 이학적 검사에서 귀에 특별한 이상소견은 관찰되지 않았으며, 안진 등 말초성 현훈을 의심할 만한 소견도 나타나지 않았다. 지속되는 두통 및 경도의 복시로 신경외과 협진을 의뢰하였으나, 신경학적 검사에서도 특이 소견은 관찰되지 않았다. 혈액 검사 및 각종 내분비 검사에서도 정상소견을 보였다. 단순 두개골 촬영상 터어키안은 정상보다 커져 있었고 바닥의 미만이 관찰되었고, 부비동 전산화단층촬영에서 안상에 경계가 비교적 명확하고 균일하며 대조강화가 되지 않는 저음영의 종괴가 접형동까지 확장된 소견이 보였으며, 뇌 자기공명 영상에서도 2.5×2.6×2.8 cm 크기의 저음영의 종괴가 접형동의 하벽에 일부 맞닿아 있는 것이 관찰되었으며 조영제를 사용한 T1 이미지에서는 뇌척수액과 같은 음영의 낭종 형태를 보였다(Fig. 1). 뇌하수체는 낭종에 의해 뒤로 편위되어 있었다. 두개강 내에서 기원한 낭종을 의심하여 내시경을 이용한 생검 및 경비강 경접형동 개창술을 계획하였다. 
   수술적 방법은 내시경을 이용하여 우측 비공을 통한 경접형동 개창술을 시행하였다. 외비, 중비갑개 및 상비갑개의 절제없이 접형동 개구부를 확장시킨 후 터어키안의 개창술을 시행하였다. 
   접형동의 전벽 제거 후 경질막으로 싸인 낭종이 관찰되었으며, sickle knife를 이용하여 1 cm 정도의 십자절개를 가하였다. 낭종 안의 뇌척수액과 같은 맑고 투명한 액체를 흡입하여 제거한 후, 박동성의 막층을 관찰할 수 있었다.⁵⁾ 뇌척수액이 유출되는 부위와 터어키안을 복부 지방조직과 surgicel 등으로 채운 후 더 이상의 뇌척수액 유출이 없음을 확인하고 수술을 마쳤다(Fig. 2). 뇌척수액 유출과 낭종 내의 박동성 지주막의 관찰로 지주막 낭종으로 진단할 수 있었다.
   수술 후 환자는 수술 전 호소하였던 두통과 어지럼증은 호소하지 않았으며 그 외 별다른 신경학적 증상은 나타나지 않았다. 비 내시경하에서도 뇌척수액 유출을 관찰할 수 없었으며, 이후에도 특별한 합병증 없이 술 후 12병일째 퇴원하였다. 

고     찰

   지주막 낭종은 1831년 Richard Bright에 의해 처음 기술된 이래, 여러 증례 보고 및 연구가 이루어졌다.^1,4) 터어키안 주위의 지주막 낭종은 두개강내 지주막 낭종의 9%를 차지하고 있다고 알려져 있지만, 전체 터어키안 병소 중 0.8%를 차지할 정도로 매우 드문 질환이다.⁵⁾ 터어키안 지주막 낭종이 생기는 기전에 대해서는 여러 가지 논란이 많지만 기계적인 손상, 감염 또는 발생학적 요소 등에 의한다고 생각된다. 두개강내에서 관찰되는 지주막낭종은 주로 신생아나 어린 연령층에서 많이 발견되고 가족력이 있으며, 낭종의 변연부가 지주막의 균열로 형성되어 있으면서 낭종 제거 후에도 공간이 채워지지 않는 점 등에서 발생학적 요소에 의한 경우가 많은 것으로 생각된다. 하지만, 터어키안내 지주막 낭종의 경우 평균 연령이 40대이고 터어키안의 팽창소견을 동반한다는 점 등으로 보아 후천적인 요소에 의한 경우가 많은 것으로 생각된다.
   진단적 방법으로는 단순두개골 촬영, 전산화단층촬영, 자기공명영상 등의 일반적인 방사선 방법과 혈관촬영술, pneumoencephalography등의 특수 기법이 이용될 수 있다.⁹⁾ 방사선 소견으로는 터키안의 팽창, 안부바닥의 미란, 안배의 파괴, 혈관조영상 주위 혈관을 변위시키는 무혈관 점유병소를 보이며, 전산화단층촬영에서 경계가 명확하고 뇌척수액과 비슷한 저밀도를 보이며 조영증강이 되지 않는다. 자기공명촬영상에서도 뇌척수액과 같은 음영을 보이며 조 영증강이 되지 않고 조영제를 사용한 T1 영상에서 균일한음영을 보이고 뇌하수체 줄기는 낭종내에서 발견되지 않는다.⁵⁾ 병리학적 소견으로 낭종은 중피성 세포로 구성되며 세포조직은 적고 섬유성 결체조직으로 이루어져 있다. 그 외 ependymal cell, glial cell 등도 관찰된다.¹⁰⁾
   터어키안에 발생하는 감별해야 할 질환으로는 Rathke's cleft cyst, Pituitary cyst, 드물게 발생하긴 하지만 Plasmacytoma^4,8) 등이 있으며, 접형동에서 발생하여 터어키안내까지 침범한 표피양 낭종(epidermoid cyst)³⁾ 등과의 감별도 필요하다. 특히 이번 경우와 같이 접형동까지 침범한 지주막 낭종의 경우, 접형동에서 기원한 낭종과의 감별은 더 요구될 것이다.
   접형동 낭종의 접형동 전체를 채우는 양상으로 나타나지만 지주막 낭종의 경우 위치상 접형동의 위쪽에 골미란이 주로 나타나며 제거 시 특히 많은 양의 뇌척수액 유출 등이 나타날 수 있으므로 이에 대한 충분한 준비가 필요하다. 저자들의 경우 지주막 낭종 수술 후 복부지방과 surgicel 등의 물질을 사용해 뇌척수액 유출부위를 재건하였다. 
   치료에 대해서는 아직도 논란이 많지만, 대체로 수술적 방법이 권유되며, 낭종의 크기가 작고 증상이 없거나, 경미한 경우 보존적 치료로 추적 관찰하기도 한다.¹⁾ 수술적 방법으로 과거에는 개두술과 함께 cystoperitoneal shunt가 주로 이용되었으나^9,10) 최근 내시경의 발달로 내시경을 이용한 경비강 경접형동 낭종 개창술 및 절제술이 이용되고 있다.
   저자들의 경우 수술 전에 있던 두통, 어지럼증 등은 수술 후 모두 호전되었지만 어지럼증의 경우 지주막 낭종의 영향에 의한 것인지는 더 많은 연구가 필요할 것으로 사료된다.
   내시경을 이용할 경우 비중격 수술에 의한 합병증과 함께 시야의 제한으로 인한 문제점 등으로 반대하는 주장도 있지만,²⁾ 비내시경 장비의 개선과 술자의 기술 향상, 꾸준한 연구 등으로 그 빈도는 증가하고 있다.⁷⁾ 저자들은 내시경하 경비강 경접형동 개창술을 이용한 수술을 시행하였으며, 이로 인한 술 후 합병증이나 제한점은 없었다. 

결     론

   접형동에 낭종으로 생각되는 경우 어지럼증이 동반되어 있으면서 접형동골의 미란이 의심되면 두개강내에서 기원한 것이 아닌지 의심해야 하며 정확한 진단을 하기 위한 검사를 충분히 해야 한다. 치료 시 뇌척수액 유출에 대해서도 생각하고 준비하여야 할 것으로 생각된다. 본 저자들은 흔하지 않은 접형동을 침범한 터어키안 지주막 낭종에 대해 치험하였기에 간단한 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

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