교신저자：심현준, 139-872 서울 노원구 하계1동 280-1  을지대학교 의과대학 을지병원 이비인후과학교실
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서     론 

   폐쇄성 수면무호흡증은 비교적 흔한 질환으로 대부분 연구개와 구개수의 비후, 비강의 해부학적 폐색과 관련이 있으며 특히 소아에서는 편도 및 아데노이드의 비대가 가장 중요한 원인으로 알려져 있다. 성인의 경우는 구개수구개인두성형술이 가장 널리 시행되고 있고 경우에 따라 보조적으로 설편도절제술, 하비갑개절제술 등을 동시에 시행하기도 하며 소아의 경우는 편도 및 아데노이드절제술만으로도 좋은 결과를 보이는 것으로 알려져 있다. 하지만 소아에서 설편도 비대가 수면무호흡의 주원인으로 추정되어 설편도절제술만을 단독으로 시행하는 경우는 흔하지 않다.
   설편도 비대의 원인으로는 알레르기, 알코올, 담배, 만성염증, 편도 및 아데노이드절제술의 과거력 등이 있으며 연하곤란, 인두 이물감, 만성기침, 호흡곤란 등과 하인두 부위를 좁게 만들어 수면무호흡을 일으킬 수 있다.
   저자들은 편도 및 아데노이드절제술의 과거력을 가진 고도 수면무호흡 환아의 코골이와 수면무호흡을 설편도절제술을 통해 성공적으로 개선하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   17세 여자 환자가 수년 전부터 발생한 코골이와 수면무호흡을 주소로 본원 이비인후과에 내원하였다. 환자는 키 160 cm, 몸무게 45 kg, 신체질량지수 18 kg/m²의 저체중으로 최근에 급격한 체중증가는 없었다. 과거력상 6세경 편도 및 아데노이드절제술을 시행받았고 10세경 간질 진단받고 본원 신경과에서 Lamictal^® 100 mg, Trileptal FCT^®로 약물치료 중이었다. 이학적 검사상 비중격만곡증이나 하비갑개의 비후 소견은 없었고 아데노이드 비대 또한 관찰되지 않았다. 환아의 인두 구조는 입을 벌렸을 때 구개수가 부분적으로 관찰되는 Friedman palate position Grade II, Müller의 분류로는 Type II 형이었다.¹⁾ 내시경 소견상 구인두 부위를 완전히 채우고 있는 거대한 설편도가 관찰되었으며 이로 인해 성문상부는 관찰되지 않았다(Fig. 1). 수술 전 시행한 수면다원검사상 무호흡 지수 40.8회, 무호흡-저호흡 지수 48.2회, 호흡장애 지수 48.2회, 각성 지수 26.7, 코골이 시간 56.8%, 최저 산소포화도 85.0%로 나타났고 심부정맥이 동반되었다(Table 1).
   환자는 전신마취하에 경구 접근을 통해 설편도를 노출시킨 후 단극 전기 소작기를 이용하여 정중앙 부위에서부터 비대된 설편도를 제거하였고 절제의 깊이는 근육층을 다치지 않는 범위에서 점막하층까지 시도하였으나 출혈로 인하여 완전히 제거할 수 없었다. 양극 전기 소작기로 지혈한 후 수술을 마쳤다. 환자는 수술 당일 재출혈이 발생하여 전신마취하에 지혈을 시행하였으며 술 후 4일째 특별한 합병증이 없이 퇴원하였다. 술 후 1개월째 다시 시행한 수면다원검사상 무호흡 지수는 40.8회에서 4.2회로, 호흡장애 지수는 48.2회에서 11.3회로 호전된 소견을 보였으며 다른 지수들도 대부분 호전을 보였고 환아와 보호자를 통해 주관적인 증상도 호전되었음을 확인할 수 있었으나 심부정맥은 여전히 관찰되었다. 또 술 후 3개월째 시행한 경부측면촬영과 내시경 소견상 비대된 설편도의 부피가 감소된 소견을 보였다(Figs. 2 and 3).

고     찰

   설편도는 Waldeyer 환을 구성하는 림프조직으로 설근부에 위치하며 조직학적으로 구개편도와 비슷하나 피막이 없다. 분계구(sulcus terminalis)에 의해 혀의 앞부분 점막과 구분되고 전방으로는 유곽유두, 후방으로는 후두개곡이 경계하고 있다. 구개인두편도는 연령이 증가함에 따라 크기가 감소하는 경향을 보이지만 설편도의 경우 증가하는 경향을 보일 수 있다.²⁾
   설편도 비대의 원인으로는 알레르기, 약물남용, 만성감염 등이 있고 편도 및 아데노이드 절제술 후에 보상적으로 설편도의 비대가 나타날 수 있다는 보고도 있으며 최근 연구에서는 인후두 위산역류증과 설편도 비대의 연관성이 밝혀진 바 있다.^3,4) 만성적인 염증을 동반한 설편도는 설편도 농양, 반복적인 급성 후두개염을 일으킬 수 있으며 설편도의 비대는 급성 기도폐색, 연하곤란, 인후두 이물감, 만성기침을 유발할 수 있고 하인두를 좁게 만들어 폐쇄성 수면무호흡의 원인이 될 수 있다.^5,6,7) 구개수구개인두성형술에 실패한 폐쇄성 수면무호흡 환자들의 두개골 계측 분석을 통하여 지속적인 폐색의 원인이 설근부에 있는 것이 밝혀진 바 있으며 폐쇄성 수면무호흡 환자들의 후향적 연구를 통해 수면무호흡의 원인이 설편도 비대를 포함한 설근부와 하인두의 문제임을 제시한 보고도 있다.^8,9)
   본 증례에서 환자는 6세경 편도 및 아데노이드 절제술을 시행받았고 당시 설편도 비대의 유무는 확인할 수 없었다. 그러나 보호자에 따르면 6세경에는 코골이가 없었으며 수술은 반복되는 편도염 때문에 시행하였고 그 이후 10세경부터 코골이가 발생하였다고 하는데 이 사실에 따르면 설편도는 편도 및 아데노이드 절제술 후 보상적으로 비대해진 것으로 추측된다.
   설편도절제술은 시야 확보, 설편도의 박리, 지혈 등의 어려움과 술 후 통증, 기도주위의 부종, 출혈 등의 합병증 때문에 흔히 시행하는 술식은 아니다. 그러나 설편도 비대에 의한 설후부 기도폐색이 수면무호흡의 중요한 원인임이 밝혀짐에 따라 이를 제거하기 위한 다양한 수술적 치료가 제안되고 있다. 설편도를 절제하는 방법은 저자들마다 다양한데 snare와 ring punch를 이용한 박리, 냉동요법, CO2 laser 등을 이용하여 설편도절제술을 시행한 경우가 보고되었다.^10,11,12) 또 최근에는 단극전기소작기를 사용하거나 흡인 소작기를 사용하여 설편도절제술을 시행한 연구 결과가 보고되었다.^7,13) 그러나 각각의 수술방법들은 장단점이 있으며 아직 어느 방법이 가장 우수한지에 대해서는 논란이 있다.
   본 증례에서는 중증 폐쇄성 수면무호흡 환자에서 단극전기소작기를 이용하여 설편도절제술을 시행하여 수술 전, 후의 임상 증상과 수면다원검사 결과 만족할 만한 호전을 보였으나 호흡장애 지수가 11.3회로 여전히 남아있는 문제점이 있다. 환아의 경우 이미 과거에 편도 및 아데노이드 절제술을 시행받았고 연구개와 구개수 등의 해부학적 구조는 정상이어서 구개수구개인두성형술을 시행하는 것은 실효성이 떨어질 것으로 생각된다. 또한 아직 성장이 끝나지 않은 나이이므로 이설근전진술과 같은 보다 침습적인 수술을 시행하는 것은 무리이며 자라면서 인두강의 면적이 넓어지거나 설편도가 줄어들 가능성도 있기 때문에 일단 관찰하는 것이 합당하다고 사료된다. 따라서 주기적인 수면다원검사를 통해 수면무호흡의 변화를 지켜보고 만약 호흡장애 지수가 증가하는 추세라면 지속성 비강기도양압술을 권유하거나 이설근전진술과 설골근절개술 등 보다 침습적인 수술도 고려할 수 있을 것이다.
   폐쇄성 수면무호흡을 가진 환아에서 수술적 치료를 시행할 때 수술 전 설근부와 하인두 폐색에 대한 충분한 검사를 통해 수면무호흡의 원인이 될 가능성을 고려하여 필요하다면 설편도절제술을 같이 시행하는 것이 도움이 될 것으로 생각되며 편도 및 아데노이드절제술을 시행한 후에도 지속적인 수면무호흡을 호소하는 환아에서는 설편도 비대에 대한 평가가 반드시 필요할 것으로 사료된다.

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