교신저자：임상철, 519-809 전남 화순군 화순읍 일심리 160  전남대학교 의과대학 화순전남대학교병원 이비인후-두경부외과학교실
교신저자：전화：(061) 379-8190 · 전송：(061) 379-7758 · E-mail：limsc@jnu.ac.kr

서     론 

   혈관부종은 간질 공간에 체액이 혈관 외 유출된 국소적인 종창을 의미하며 다양한 임상적 경로를 거쳐 결국 혈관작용 단백을 방출함으로써 발생된다.^1,2) 대개 급속히 생겨 24~48시간에 걸쳐 소실되지만³⁾ 상기도에 발생했을 때는 심각한 급성 호흡곤란이나 기도폐색 혹은 사망을 초래할 수 있다.^4,5) 원인은 음식, 약물, 혹은 환경적인 노출에 의한 알레르기 반응, 선천적 혹은 후천적 C1 에스테르분해효소 억제물질의 소실(loss of C1 esterase inhibitor), 엔지오텐신전환효소 억제제 사용, 그리고 특발성이 있다.⁶⁾ 본 연구자는 두경부 영역의 혈관부종에 관한 임상적 고찰을 통해 향후 환자 치료에 도움이 되고자 하였다.

대상 및 방법 

   2005년 1월부터 2007년까지 3년 동안 혈관부종으로 응급실이나 외래로 내원한 환자 중 두경부 영역에 혈관부종이 있었던 144명을 대상으로 의무기록을 후향적으로 분석하였다. 
   환자들의 연령, 성별, 추정 가능한 혈관부종을 일으킨 원인, 계절, 기저 질환, 알레르기 질환의 병력, 부종의 부위, 혈관부종의 과거력 유무, 증상, 기도곤란 유무, 저혈압 유무, 낮은 산소 포화도 유무, 혈액 검사, 치료 방법, 그리고 치료 후부터 증상이 호전될 때까지의 시간을 분석하였다.
   혈관부종을 일으킨 원인으로 음식, 약물, 혹은 환경적인 노출에 의한 알레르기 반응, 선천적 혹은 후천적 C1 에스테르분해효소 억제물질의 소실, 엔지오텐신전환효소 억제제 사용, 그리고 특발성으로 분류하였다. 가능한 알레르기 반응을 유발했던 음식이나 약물, 또는 환경적 요소를 세부적으로 추정해 보았다. 이것은 대개 원인 인자에 노출된 후 수 시간 내에 급속히 증상이 발생했다는 환자의 진술과 병원에 내원하였을 때의 신체 검사 소견에 의거하여 추정되었다. 반복적인 경우에는 원인 인자의 반복적인 노출로 인한 반복적인 증상이 뚜렷하여 진단이 비교적 용이하였다. 조영제, 항생제, 그리고 소염진통제 등의 약물 역시 투여 후 바로 증상이 나타나 쉽게 추정할 수 있었다. 음식물과 환경적인 요소는 평소와는 다른 음식물을 섭취하거나 환경에 노출된 후 증상이 나타났으며 그 외 다른 원인을 생각해 볼 수 없다는 환자 진술에 의거하여 추정하였다. 
   부종의 부위는 안면부/입술, 구강/구인두, 후두/하인두, 두경부 여러 곳으로 분류하였다.
   어떤 임상적인 인자가 48시간 이상 입원과 관계 있는지 카이제곱 검정과 로지스틱 회귀분석을 시행하였고 p값이 0.05 미만일 때 통계학적으로 유의하다고 판정하였다.

결     과

   남자가 65명(45.1%), 여자가 79명(54.9%)이었으며 평균 연령은 42세(3~81)였다. 계절로는 봄에 발생한 경우가 50예(34.7%), 여름 43예, 가을 24예(17.7%), 그리고 겨울이 27예 있었다. 기저 질환은 고혈압이 23명(16.0%) 있었고 고혈압이나 심혈관계 질환으로 엔지오텐신전환효소 억제제를 사용하고 있던 환자는 28명(19.4%)이었다. 알레르기 질환의 병력은 49명(34.0%)에서 있었으며 약물이나 음식물에 알레르기가 있거나 또는 알레르기에 의한 천식, 피부염, 비염 등이 있었다. 
   144명의 환자에서 혈관부종을 일으킨 추정 가능한 원인으로는 알레르기 반응에 의한 경우가 115명(79.9%), C1 에스테르분해효소 억제물질이 소실된 경우가 3명(2.1%), 엔지오텐신전환효소 억제제 사용에 의한 경우가 1명(0.7%), 그리고 특발성이 25명(17.4%)이었다. 혈관부종의 과거력은 30명(20.8%)에서 있었으며 1번에서 25차례로 다양하였다. 115명 환자의 알레르기 물질로는 음식물이 65예(56.5%), 약물이 32예(27.8%), 환경적인 인자가 16예, 곤충이 7예 있었다. 음식물 중에는 생선회 10예, 돼지고기 8예, 술 7예, 해물탕 6예, 닭고기 5예, 튀김 5예, 새우 5예, 그리고 인삼이 4예 있었다. 약물에는 항생제가 15예, 소염진통제가 7예, 혈관 조영제가 5예 있었다. 환경적인 인자로는 머리 염색약, 벽지 발포제, 아파트 건설 현장, 옻나무, 페인트 작업, 풀 베기 작업, 화장실 청소제, 추위, 그리고 운동 등이 있었다.
   부위는 얼굴/입술에만 국한된 경우가 100명(69.4%), 구강/구인두 4명, 후두/하인두 5명, 그리고 두경부 여러 곳에 발생된 경우가 35명(24.3%)이었다. 중복된 경우를 포함하여 후두를 침범한 경우는 25명 있었다. 
   증상은 70명(48.6%)에서 호흡곤란, 25명에서 애성, 12명에서는 쌕쌕거림이 있었다. 혈액 검사에서 면역글로불린 E(IgE)가 증가된 경우가 35예, 호산구 양이온 단백(eosinophil cationic protein, ECP)이 증가된 경우가 14예 있었다.
   치료는 8명을 제외한 대부분의 환자(136명, 94.4%)에서 스테로이드와 H1, H2 차단제로 치료하였으며, 이들 중 일부는 에피네프린과 도파민을 사용하였다. 치료 후부터 증상이 호전될 때까지의 기간은 1시간에서 240시간까지 있었으나 대부분 환자(119명, 82.6%)는 24시간 이내에 회복되었다. 48시간을 기준으로 했을 때 144명 중 48시간 이내에 회복된 환자는 127명(88.2%)이었고, 17명은 48시간 이후에 회복하였다. 특별한 치료를 하지 않은 8명 중에서도 7명이 24시간 안에 회복하여 퇴원하였다. 내원시 산소포화도가 낮았던 7명 전원과 저혈압이 있었던 18명 중 14명(77.8%)은 24시간 안에 호전되어 퇴원하였다.
   기도곤란이 있어 응급으로 기도를 확보하고 중환자실에 입원한 경우가 4명(2.8%) 있었으며, 3명은 110~240시간 만에 완전 회복되었으나 1명(0.7%)은 사망하였다. 기도곤란이 있었던 4명은 23~62세였으며 3명이 남자였다. 2명이 특발성 원인이었고, C1 에스테르분해효소 억제물질이 소실된 경우와 엔지오텐신전환효소 억제제 사용에 의한 경우가 각각 1명이었다. 3명에서 다영역을 침범하였고 1명은 구강/구인두 영역이었다. 한 사람은 20번 정도의 혈관부종 과거력이 있었다. 기도확보는 2명에서 기관내 삽관, 1명에서 윤상 갑상막 절개술, 1명에서 기관절개술이 시행되었다. 모두 중환자실에 입원하여 치료하였으며 2명에서 도파민, 항히스타민제, 스테로이드가 투여되었고 2명에서는 에피네프린, 항히스타민제, 스테로이드가 투여되었다(Table 1).
   임상 인자와 48시간 이상 장기 입원과의 상관관계를 조사하였는데, 알레르기 질환의 과거력, 혈관부종 유무, 얼굴/입술 침범, 구강/구인두 침범, 후두 침범, 다영역 침범, 치료 유무, 호흡곤란의 증상, 쌕쌕거림의 증상, 애성의 증상, 저혈압, 그리고 낮은 산소 포화도는 48시간 이상의 입원과 상관관계가 없었다(p>0.05). 즉 위에서 기술한 임상 인자에도 대부분의 환자는 48시간 이내 회복하였다(Table 2). 
   연령과 성별을 보정한 로지스틱 회귀분석에서 특발성의 원인과 C1 에스테르분해효소 억제물질이 소실된 경우에서 48시간 이상 장기 입원하는 것으로 나타났다(p<0.05)(Table 3).

고     찰

   혈관부종은 히스타민, 키닌(kinin), 보체 성분(complement component)등이 분비되어 간질 공간으로 체액이 유입되어 국소적으로 비함몰성(nonpitting) 부종이 생긴 상태를 말한다.^1,2) 원인은 크게 4가지로 생각해 볼 수 있는데, 음식, 약물, 혹은 환경적인 노출에 의한 알레르기 반응, 선천적 혹은 후천적 C1 에스테르분해효소 억제물질의 소실(loss of C1 esterase inhibitor), 엔지오텐신전환효소 억제제 사용, 그리고 특발성이 있다.⁶⁾ 
   이 중 첫 번째 원인은 알레르기 반응, 즉 면역글로불린 E-의존성 기전으로 제1형 과민성 반응인데, 이것은 알레르기항원이 비만 세포(mast cell)에 부착된 면역글로불린 E 분자에 붙게 되어 탈과립(degranulation)과 히스타민의 유리를 야기하여 발생한다. 반복적인 알레르기 항원에 노출되거나 이전의 노출 이후 반복적인 혈관부종의 과거력이 특징이며 혈청 면역글로불린 E가 상승되어 있다. 본 연구에서는 음식물, 약물, 환경적인 요소에 의한 알레르기 반응인 경우가 전체 144명 중 115명(79.9%)으로 추정되었으며, 이 115명 중 혈관부종의 과거력은 20.9%에서 있었고 혈청 면역글로불린 E의 상승은 24.3%에서 확인되었다. 다른 연구에서는 알레르기 반응의 원인이 33.3%, 17%로 보고되었다.^6,7) 
   두 번째 원인은 보체-매개 반응으로 선천성 혹은 후천성 C1 에스테르분해효소 억제물질이 소실되어 나타난다. 국내에서는 Kim 등이 C1 에스테르분해효소 억제물질 소실로 인한 37세 남자의 입술, 혀, 구강점막의 부종을 보고한 바 있다.⁸⁾ 본 연구에서는 3명의 환자가 여기에 해당하였고 다른 보고에서는 31.8%를 보고하였다.⁶⁾ 혈관부종으로 내원한 환자에서 원인을 알기 위한 혈액학적 검사를 정규적으로 한다면 그 보고율이 더 상승할 수 있을 것이다. 
   엔지오텐신전환효소는 폐에서 생산되어 안지오텐신 I을 안지오텐신 II로 전환시켜 혈관을 수축시킨다. 또한 엔지오텐신전환효소는 브라디키닌(bradykinin)을 신진대사시킨다. 따라서 엔지오텐신전환효소가 억제되면 키닌이 과다해지고 더욱 혈관이 확장되어 혈관투과성(permeability)과 간질부종이 증가하게 된다.⁹⁾ Slater 등은 환자 한 사람이 엔지오텐신전환효소 억제제를 사용할 때 혈관부종이 발생할 확률이 0.1~0.2%된다고 보고하였다.¹⁰⁾ 많은 보고에서 엔지오텐신전환효소 억제제 사용자의 두경부 혈관부종 발생률을 25~35%로 높게 보고하고 있다.^6,7,11) 본 연구에서도 엔지오텐신전환효소 억제제가 혈관부종의 직접적인 원인이라고 명확했던 경우는 1예에 불과하였지만, 고혈압이나 심혈관계 질환으로 엔지오텐신전환효소 억제제 사용하고 있던 환자가 28명(19.4%)으로 엔지오텐신전환효소 억제제 사용과 두경부 혈관부종과의 높은 상관관계를 시사해 준다고 생각한다. 
   원인을 특별히 추정할 수 없었던 경우는 본 연구에서 17.4%였고 다른 보고에서는 24.2%, 59%로 보고하고 있다.^6,7) 철저한 병력이 확보된다면 특발성 원인율은 줄어들 것이다.
   혈관부종의 치료는 우선 자극하는 인자를 중지시켜야 한다. 스테로이드와 항히스타민제가 정규적으로 사용된다. 알레르기 반응에 의한 비만 세포 탈과립 때문에 생긴 경우라면 항히스타민제와 에피네프린이 최선의 치료이다.¹²⁾ 스테로이드는 증상의 진행을 막는데 유용하다.¹⁾ 본 연구에서도 8명을 제외한 대부분의 환자에서 항히스타민제와 스테로이드가 사용되었으며 대부분 잘 회복되었다. 특히 내원시 산소포화도가 낮았던 7명 전원과 저혈압이 있었던 18명 중 14명도 치료 후 24시간 안에 호전되어 퇴원하였다.
   그럼에도 불구하고 간혹 두경부 혈관부종이 기도곤란을 야기하여 생명이 위험할 때가 있다. 문헌에서는 기도확보를 해야 했던 경우를 22.2%까지 보고하고 있으며 특히 엔지오텐신전환효소 억제제를 사용하고 있는 환자에서 높다고 하였다.^7,11,13,14) 기도확보의 예측인자로 Agah 등¹⁵⁾은 연하통(odynophagia), 혀의 종창을, Zirkle 등⁶⁾은 고령의 환자와 혀의 부종, 즉 구강/구인두 침범을, Ishoo 등¹⁶⁾은 애성, 호흡곤란, 협착음(stridor)을 시사하였다. 본 연구에서는 기도곤란이 있어 기도확보를 급히 해야 했던 환자가 4명으로 그 수가 적어 통계적인 보고를 할 수 없지만 4명에서 공통점을 특별히 발견할 수 없었고 그 중 한 명은 사망하였다. 따라서 예측이 가능하든 가능하지 않든 간에 두경부에 침범한 혈관부종은 기도곤란의 가능성을 늘 염두에 두고 치료에 임하여야 할 것이다. 
   본 연구에서 48시간 이상 입원하게 되는 경우는 로지스틱 회귀분석에서 특발성의 원인과 C1 에스테르분해효소 억제물질이 소실된 경우로 확인되었다. 48시간 이상 입원한 환자는 17명이었으며 이 중 기도곤란이 있어 기도확보 후 중환자실 입원한 사람은 4명으로 이 그룹에서 많은 부분을 차지하지는 않았다. 따라서 본 연구에서는 기도곤란의 예후 인자를 추정할 수 없었다. 향후 많은 수의 기도곤란을 동반한 혈관부종 환자군을 대상으로 한 연구가 필요하리라 사료된다.

결     론

   두경부에 발생된 혈관부종은 대개 치료에 반응을 잘 하지만 드문 경우에 치명적인 기도 폐색이 있을 수 있어 주의를 요한다. 자세한 병력 청취와 신체 검사가 환자 치료에 도움이 될 수 있겠다. 특발성의 원인과 C1 에스테르분해효소 억제물질이 소실된 경우라면 48시간 이상 입원되리라 예상할 수 있겠다. 

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