교신저자：김영모, 400-711 인천광역시 중구 신흥동 3가 7-206  인하대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
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서     론

   주타액선 질환의 대부분은 대개 타석을 동반한 폐쇄성 질환이다. 타액선의 폐쇄성 질환의 진단을 위해 병력을 청취하고 이학적 검사를 시행하며 방사선학적 검사로 타액선관 조영술(sialography), 컴퓨터단층촬영(computed tomography), 자기공명영상(magnetic resonance imaging), 경부 초음파(ultrasonography) 등을 이용할 수 있다. 이 중 타액선관 조영술이 진단에 가장 좋은 방법으로 알려져 있으나 여러 단점들이 있다.^1,2,3) 이 검사는 급성 염증이 동반된 상태에서는 절대적으로 시행할 수 없으며, 시술자의 능력에 따라 영상의 해상도가 달라질 수 있다. 방사선을 환자에게 노출시켜야 하는 단점이 있으며, 주사 압력으로 인해 타석 등의 위치 변화가 생길 수 있고 타액선관 천공 등이 발생할 수 있다. 또한 조영제 사용으로 인해 관내 부작용이나 전신적인 부작용 등이 나타날 수 있다.^1,3) 컴퓨터단층촬영은 방사선 노출 및 조영제 사용의 단점이 있으며 초음파의 경우 방사선 노출의 위험은 없으나 낮은 해상도로 인해 진단이 어려운 경우가 있다. 자기공명영상의 경우, 치아의 아말감으로 인해 주타액선관 구멍(main ductal orifice) 주변에 영상의 왜곡 등이 발생할 수 있다. 따라서, 전통적인 방법만으로는 타액선의 질환에 대한 진단은 어느 정도 가능하지만, 타액선관 질환에 대한 명확한 진단을 내리기는 어렵다.
   1990년 Gundlach 등과 Katz 등^4,5)에 의해 처음으로 내시경을 이용한 타석의 제거가 시도된 이후로 타액선 질환에 대해 타액선 내시경술이 최근에 널리 사용되고 있다. 타액선 내시경술은 타액선 질환의 진단을 위해 활용되고 있을 뿐 아니라 타액선 절제술 등의 수술적 치료의 합병증을 줄이고자 최근 들어서는 타액선관에 타석이나 협착과 같은 폐쇄성 질환인 경우 비침습적인 중재적 타액선 내시경술(interventional sialendoscopy)이 효과적인 치료 방법으로 소개되고 있다.^5,6,7,8,11) 이러한 면에서 타액선 내시경술은 타액선 질환의 진단뿐 아니라 중재적인 시술을 동시에 시행할 수 있는 장점이 있다.
   저자들은 본원에서 시도한 타액선 내시경술에 대한 경험을 바탕으로 타액선 내시경술 중 발견된 특이한 폐쇄성 질환들을 보고함으로써 기존의 타액선 진단 방법으로는 발견하기 어려운 타액선관 질환의 진단에 도움이 되고자 하였다.

대상 및 방법

증례 1：Parotid occult stone
   31세 된 여자 환자로 수개월 전부터 시작된 좌측 이하선 부위 통증과 동반된 부종을 주소로 내원하였다. 수술 전 타액선관 조영술에서 조영제가 타액선관을 지나서 진척되지 않는 완전 폐색 소견을 보였다. 수술 전 시행한 컴퓨터단층촬영에서는 좌측 이하선에 이하선염 소견을 보였고 폐색을 시사할만한 다른 특이사항은 발견할 수 없었다(Fig. 1). 타액선 내시경 수술 중 타액선관 내강(lumen)을 막고 있는 노란색의 타석을 발견할 수 있었다. 타석은 철사망(wire basket)을 이용해 성공적으로 제거할 수 있었다.

증례 2：Basin(pelvis-like) malformation
   53세 된 남자 환자로 우측 이하선 부위의 식후 부종을 주소로 내원하였다. 2005년 2월부터 3차례 반복되는 양상 보였으나, 이전 검사상 타석 등의 소견은 발견하지 못하였다. 수술 전 타액선관 조영술에서 조영제가 타액선관을 지나서 진척되지 않는 소견과 함께 관내확장증(ductal ectasia)의 불완전 폐색 소견 보였다. 수술 전 시행한 컴퓨터단층촬영상 우측 이하선에 특이 소견은 발견할 수 없었다(Fig. 2).
   타액선 내시경술상 내시경이 주타액선관(main duct)을 성공적으로 통과하였으나, 원위 부위(distal portion)에서 내시경이 진입할 때마다 타액선관 내강(ductal lumen)이 자발적으로 열림과 닫힘을 반복하는 basin 기형을 관찰할 수 있었다(Fig. 3).

증례 3：Ductal perforation
   27세 된 남자 환자로 6개월 전부터 시작된 좌측 이하선 부위의 식후 부종을 주소로 내원하였다. 환자는 과거력상 갑상선의 유두암종으로 타병원에서 갑상선전적출술 시행받고 이후 방사선 동위원소 치료를 받은 과거력이 있었다. 환자는 좌측 타액선 부위 외상의 병력은 없었으나 수술 전 타액선관 조영술에서 조영제가 주타액선 외 다른 부위로 누출되는 소견을 관찰할 수 있었다. 수술 전 시행한 컴퓨터단층촬영상 좌측 이하선에 특이 소견은 발견할 수 없었다(Fig. 4).
   타액선 내시경술상 주타액선관을 지나면서 한 측으로 정상 내강을 가지는 관을 관찰할 수 있었으나, 다른 측으로는 자발적으로 발생한 타액선관의 천공을 발견할 수 있었다(Fig. 5).

결     과

   본원에서 타액선 내시경술을 시행한 64명의 환자를 분석한 결과, 7명(10.9%)의 환자에 있어서 전통적인 방법으로는 발견할 수 없고 내시경상으로만 확인할 수 있는 타액선관 내의 특이한 소견들이 발견되었다. 
   그 중 3명의 환자에서 basin 기형을 발견할 수 있었고, 2명의 환자에서 자발적인 관내천공, 2명에 있어서는 방사선 투과성 잠재타석(radiolucent occult stone)을 관찰할 수 있었다.

고     찰

   방사선 투과성 잠재타석은 악하선에 32%, 이하선에 63~70%의 빈도로 발견되는 것으로 보고된다.^3,7,9) 타액선 질환의 전통적인 방사선학적인 진단 방법으로는 타액선 조영술이나 컴퓨터단층촬영이 많이 사용되고 있다. 하지만 이러한 검사로는 방사선 투과성 잠재타석은 발견할 수 없다. 타액선 내시경술은 직접 타액선관 내를 관찰함으로써 방사선 투과성 잠재타석을 발견하고 동시에 제거할 수 있다.
   이하선의 타석 발생은 악하선에 발생하는 타석과는 달리 재발하는 만성 이하선염의 존재와 관련 있다. 아직 선행인자에 대한 논란은 많으나 만성 이하선염이 존재하는 경우 타석의 발생할 가능성이 높으며 타석이 존재할 경우 이하선염의 재발로 이어질 수 있다.^7,8,9,10) 재발하는 만성 이하선염이 존재할 때 정기적으로 타액선 내시경술을 시행하면 이하선 타석의 진단율을 높일 수 있다.
   Nahlieli 등은 악하선관 입구(hilum)에 이분갈림(bifurcation)이나 삼분갈림(trifurcation) 대신 발생할 수 있는 해부학적인 기형으로 폐색을 유발할 수 있는 basin 기형을 보고하였다.^7,9) 이 기형이 동반된 경우 타액선 조영술에서 악하선관 입구 부위에 원위부 확장 소견을 관찰할 수 있다. 입구에 형성된 기형으로 인해 와류(turbulent flow)가 발생하여 관 폐색이 일어날 수도 있다. 타액선 내시경술상 타액선관은 다양한 각도를 이룰 수 있으며, 특히 예각을 이루는 경우 자발적으로 타액선관이 열림과 닫힘을 반복할 수 있다.
   타액선관 천공은 주로 외상성으로 발생하는 것으로 알려져 있으나 방사선동위원소 치료 이후에도 올 수 있는 것으로 알려져 있다. 방사선동위원소 치료 후 타액선의 기능 부전이 발생하며, 방사선동위원소는 타액선에 있는 adenosine triphosphage(ATP)-dependent sodium transport를 통하여 동위원소를 소포세포에 축적하고, 혈장에 비해 30~40배 이상의 고농도로 유지하게 된다.^12,13) 또한, 갑상선전절제술 후 흔히 발생하는 갑상선기능저하증에 의하여 사구체 여과율이 감소하기 때문에 혈장 농도도 술 전에 비해 높게 유지된다. 이런 환경들로 인해 타액선관의 상피세포에 손상이 발생할 수 있고, 침으로 혈장 단백질과 전해질이 누출되게 된다. 내피세포에 손상이 가해지면 모세혈관의 투과성이 증가되어 혈장 단백질과 전해질이 주변 간질 조직으로 유출됨으로써 조직의 종창이 발생할 수 있다. 방사선동위원소는 아밀라아제의 증가와 칼리크레인(Kallikrein)의 활성화와 같은 침의 조성 변화와 저하된 침 유출 속도로 인해 폐쇄성 병변을 만들고 이로 인해 타액선 내에 염증반응을 일으키는 것으로 생각된다.¹⁴⁾ 방사선동위원소 치료 후 발생하는 가장 흔한 합병증인 타액선염의 유병율은 10%에서 60%로 여러 연구에서 다양하게 보고되고 있다.^15,16,17)
   타액선 내시경을 시행할 경우, 자연 천공의 치료에는 도움이 되지 않을 수 있지만, 타액선염과 관련된 증상의 원인으로 천공이나 완전 협착이 있는 경우 진단에는 도움을 줄 수 있다. 일부 원인으로 올 수 있는 부분 협착의 경우 비침습적인 중재적 타액선 내시경술로 풍선을 이용한 확장술 등을 통해 협착된 타액선 관을 넓힐 수 있다.⁵⁾
   폐쇄성 타액선 질환에서 타액선 조영술은 현재 진단적 가치가 크다.^2,3) 타액선 조영술은 기존의 타액선 진단방법보다 타액선관 내의 미세한 해부학적인 구조를 더 잘 알 수 있는 가장 좋은 방법이다. 대부분의 경우 급성 염증이 동반된 상태가 아니라면 시행할 수 있는 장점이 있으나 시술자의 경험이나 시술 능력에 따른 변수와 방사선 노출의 단점이 있다. 조영제의 역방향 주입으로 인해 주사 압력으로 타석의 위치 변화나 천공이 합병될 수 있으며 조영제 부작용 또한 나타날 수 있다.^1,3)
   초음파 검사는 비침습적인 방법이긴 하나 단독으로 실행하였을 때는 진단율이 낮아 타액선 조영술과 동시에 시행하는 경우가 많다. 컴퓨터단층촬영은 석회화된 타석과 같이 명확한 원인의 폐쇄성 타액선염이 있는 경우에 크기 및 위치에 대한 유용한 정보를 제공한다. 하지만 방사선 노출의 문제점과 조영제 사용의 단점이 있다. 자기공명영상은 높은 민감도, 특이도를 보이며 방사선 노출의 위험이 없으며, 급성 염증이 동반된 경우를 포함하여 모든 경우에 시행할 수 있는 장점이 있다. 하지만 치아의 아말감이나 의치 등으로 인해 주타액선관 구멍 주변에 영상의 왜곡이 발생할 수 있으며 2차, 3차 분지의 평가에는 해상도가 떨어지며, 고가의 비용 또한 문제가 된다.³⁾ 전통적인 방법만으로는 타액선의 질환에 대한 진단은 어느 정도 가능하지만 타액선관의 폐쇄성 질환에 대한 명확한 진단을 내리기는 어렵다. 이에 비해 타액선 내시경술은 직접 타액선관 내를 관찰할 수 있으므로 타액선관에 존재하는 폐쇄성 질환을 비교적 쉽고 간단하게 진단할 수 있다.
   본 연구에서 폐쇄성 타액선염 환자의 진단에 있어서 전통적인 방법과 타액선 내시경술을 비교 사용해 본 결과 방사선 투과성 잠재타석인 경우 직접적으로 타석을 관찰할 수 있는 타액선 내시경술로만 진단이 가능함을 알 수 있었다. Basin 기형의 경우에도 마찬가지로 전통적인 방법으로는 진단이 불가능하거나 협착이나 타석으로 오인되는 경우가 발생하였으나 타액선 내시경을 통해서는 타액선관 내 열리는 방향을 직접 확인할 수 있었다. 천공이 존재하는 경우에는 타액선 조영술로도 일부에서 진단이 가능하였으나, 타액선 내시경술을 통해 타액선관 내강을 관찰하여 진단하기 어렵거나 진단을 못하는 천공도 쉽게 진단할 수 있었다.

결     론

   타액선 내시경술은 타액선관을 평가하기 위한 좋은 방법이다. 전통적인 진단 방법으로는 타액선 질환의 진단이 어느 정도 가능하나 타액선 내시경술을 통해서만이 타액선관계를 완전히 검사할 수 있으며, 고식적인 방법으로는 진단이 쉽게 되지 않는 특이한 타액선의 폐쇄성 질환을 진단할 수 있을 것이다.

1. Marchal F, Dulguerov P, Becker M, Barki G, Disant F, Lehmann W. Specificity of parotid sialendoscopy. Laryngoscope 2001;111(2):264-71.

2. Nahlieli O, Brruchin AM. Sialendoscopy: Three year's experience as a diagnostic and treatment modality. J Oral Maxillofac Surg 1997;55(9):912-8.

3. Becker M, Marchal F, Becker CD, Dulguerov P, Georgakopoulos G, Lehmann W, et al. Sialolithiasis and salivary ductal stenosis: Diagnostic accuracy of MR sialography with a three-dimensional extended-phase conjugate-symmetry rapid spin-echo sequence. Radiology 2000;217(2):347-58.

4. Nahlieli O, Neder A, Brruchin AM. Salivary gland endoscopy: A new technique for diagnosis and treatment of sialolithiasis. J Oral Maxillofac Surg 1994;52(12):1240-2.

5. Kim JW, Han GS, Lee SH, Lee DY, Kim YM. Sialoendoscopic treatement for radioiodine induced sialadenitis. Laryngoscope 2007;117(1):133-6.

6. Arzoz E, Santiago A, Garatea J, Gorriaran M. Removal of a stone in Stensen's duct with endoscopic laser lithotripsy: Report of case. J Oral Maxillofac Surg 1994;52(12):1329-30.

7. Nahlieli O, Baruchin AM. Long-term experience with endoscopic diagnosis and treatment of salivary gland inflammatory diseases. Laryngoscope 2000;110(6):988-93.

8. Nahlieli O, Shacham R, Bar T, Eliav E. Endoscopic mechanical retrieval of sialoliths. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2003;95(4):396-406.

9. Nahlieli O, Brruchin AM. Endoscopic technique for the diagnosis and treatment of obstructive salivary gland disease. J Oral Maxillofac Surg 1999;57(12):1394-401.

10. Neder A, Nahlieli O. Discussion: Endoscopic intracorporeal lithotripsy for sialolithiasis. J Oral Maxillofac Surg 1996;54:851-2.

11. Kim JW, Kim DH, Kim KT, Kim TY, Ko KJ, Choi JS, et al. Sialendoscopy: Endoscopic diagnosis and treatment of the salivary gland disease. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 2005:48(3);373-9.

12. Helman J, Turner RJ, Fox PC, Baum BJ. ^99mTc-pertechnetate uptake in parotid acinar cells by the Na+/K+/2Cl -co-transport system. J Clin Invest 1987;79(5):1310-3.

13. Nakada K, Ishibashi T, Takei T, Hirata K, Shinohara K, Katoh S, et al. Does lemon candy decrease salivary gland damage after radioiodine therapy for thyroid cancer? J Nucl Med 2005;46(2):261-6.

14. Mandel SJ, Mandel L. Radioactive iodine and the salivary glands. Thyroid 2003;13(3):265-71.

15. Edmonds CJ, Smith T. The long-term hazards of the treatment of thyroid cancer with radioiodine. Br J Radiol 1986;59(697):45-51.

16. Allweiss P, Braunstein GD, Katz A, Waxman A. Sialadenitis following I-131 therapy for thyroid carcinoma: Concise communication. J Nucl Med 1984;25(7):755-8.

17. DiRusso G, Kern KA. Comparative analysis of complications from I-131 radioablation for well differentiated thyroid cancer. Surgery 1984;116(6):1024-30.