교신저자：박병건, 608-838 부산광역시 남구 용호동 538-41  부산성모병원 이비인후과
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서     론

   삼출성 중이염의 병인은 여러 가지가 있으나 이관의 기능장애가 주요원인으로 알려져 있다.¹⁾ 이관기능의 장애를 일으키는 원인으로는 외부에서의 압박, 이관점막의 염증, 내부에서의 압박, 기능적 폐쇄 등에 의해 일어날 수 있다.²⁾ 지방종은 간엽에서 유래한 가장 흔한 종양으로 신체의 어느 부위에서나 발생가능하나, 두경부 영역에서는 경부 후삼각부위의 피하에서 주로 발생한다.^3,4) 이관에 발생한 지방종은 드문 경우로, 이로 인한 내인성 이관기능장애는 보고된 유사한 예가 없다. 최근 저자들은 치료에 반응을 보이지 않는 삼출성 중이염 환자에서 이관에 발생한 지방종을 발견하고, 지방종을 제거하여 삼출성 중이염을 치료한 경험을 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   42세 여자 환자가 우측의 이충만감 및 난청을 주소로 본원 이비인후과에 내원하였다. 환자는 1년 6개월 전 개인의원에서 우측의 삼출성 중이염을 진단받고 우측 환기관 삽입술을 시행받았으며 본원 내원 3주 전에 동 의원에서 환기관 제거를 받았다. 이후 우측의 이충만감이 지속되었다. 과거력 상 자주 반복되는 삼출성 중이염으로 수차례 환기관 삽입술을 반복한 경력 이외, 삼출성 중이염을 설명할 특이사항은 없었다. 내원 당시 시행한 이학적 검사상 우측 외이도에 이상 소견은 발견되지 않았고 우측 고실 소견 및 고막운동성 검사상 우측 삼출성 중이염으로 진단되었다. 이후 굴곡형 내시경으로 시행한 비인두강 검사에서 우측의 이관입구를 막고있는 종괴가 관찰되었다(Fig. 1). 육안 소견상 종괴는 약 1×1×1 cm 크기의 매끄러운 막으로 둘러싸여 있었으며 우측 이관의 개구부로부터 비인강으로 돌출되어 있었다. 자기공명영상촬영상 우측 이관입구로부터 이관의 중앙부분까지 연결되어 있는 고신호음영의 종괴가 관찰되었다. T1및 T2 강조영상 모두에서 종괴는 고음영의 신호강도를 보였으며 T1 지방억제영상에서는 저음영의 신호강도를 보이는 종괴로 관찰되었기에 지방종일 가능성을 염두에 두었다(Fig. 2). 먼저 환자의 증상완화를 위해 우측 고막에 다시 환기관을 삽입하였으며 2주 후 전신마취 하에 내시경을 이용한 경비강 접근법으로 종괴를 제거하였다. 이관의 내부까지 이어져 있는 종괴의 전부를 제거할 수는 없었기 때문에 이관입구에서부터 비인강 쪽으로 돌출된 원형종괴의 줄기부분을 전기소작한 후 일괴성으로 종괴를 제거하였다(Fig. 3). 제거한 종괴는 약 1×1×1 cm 크기였으며(Fig. 4) 병리조직학적으로는 지방종으로 진단되었다(Fig. 5). 술 후 발살방법 시행시 우측이관의 통기가 잘 유지되는 것을 확인할 수 있었다. 술 후 이틀째 환자는 퇴원하였으며 현재 수술 후 3개월째로 환자는 재발의 징후 없이 정기적인 추적관찰 중에 있다.

고     찰

   이관기능의 장애로 인한 만성중이질환이 일어나는 경우는 드물지 않다. 만성적인 이관기능의 장애를 일으키는 원인으로는 외부에서의 압박(아데노이드 비대증, 비인강 종양 등), 이관점막의 염증(상기도 감염, 인후두 역류, 알레르기, 흡연 등), 내부에서의 압박(중이진주종, 중이의 폴립양 점막 등), 기능적 폐쇄(구개범장근의 기능부전, 구개열, 두개안면기형 등)에 의해 일어날 수 있다. 이 증례의 환자에서 발생한 삼출성 중이염은 이관 내부의 지방종으로 인한 압박에 의해 발생한 경우이다. 
   지방종은 가장 흔한 간엽 기원의 종양이다.³⁾ 지방종은 천천히 성장하는 종양으로 성숙 지방세포로 구성된다. 40세에서 50세에서 흔히 발생하며 20세 이하에서는 드물다.⁴⁾ 주로 비만한 사람에서 발생하고 갑자기 체중이 증가한 환자에서 지방종의 크기 역시 증가하는 경향을 가진다. 그러나 지방종의 발생 초기에는 크기의 변화가 거의 없고, 또한 악액질 환자에서 체중이 갑자기 감소한다고 하여 크기가 감소되는 것은 아니다. 쇄골 아래 신체부위의 지방종은 40대 비만 여성에서 주로 발생하는 반면, 두경부에 발생하는 것은 60세 이상의 남성에서 흔하다. 스테로이드 치료를 받은 환자나 쿠싱병 환자에서 발생하는 지방종과 당뇨병 환자에서 인술린 주사부위에 발생한 지방종은 종종 가역적이다. 지방종은 신체의 어느부위에서나 발생이 가능하나 주로 경부와 체간의 피하조직 및 점막하 조직에서 발생한다.³⁾ 심부에 발생한 lipoma는 흔하지 않으나 후복막강과 종격동에서 주로 발생한다.²⁾ 지방종이 두경부에서 발생하는 빈도는 약 13%이며 두경부의 지방종 중 30%는 후경부의 피하층 및 점막하층에서 발생한다.^5,6) 드물게 전경부와 하측두와, 구강 내부, 인두부, 후두부, 이하선에서 발생한다. 이관에 지방종이 발생한 경우는 1985년 Stegehuis 등⁷⁾이 중이에서 발생하여 이관으로 확장된 유사 예 이외에 이관에서 발생한 경우의 최초의 보고이다. 이 부위에서 지방종이 드문 이유는 정상지방조직의 분포가 적어 지방종으로 변형될 확률이 낮기 때문으로 사료된다.⁸⁾
   지방종은 주로 지방조직과 간엽으로 구성되나 간엽의 구성요소들 중 어떤 성분이 우세한가에 의해서 여러 가지 종류로 나뉘어 질 수 있다. 즉 섬유지방종, 혈관지방종, 골수지방종, 지방육종 등 여러가지 아형으로 나뉘어 진다.²⁾ 성숙 지방세포로 이루어진 단발성의 지방종은 그다지 의미가 없는데, 그 이유는 성장이 느리고 거의 증상을 일으키지 않기 때문이다. 증상들은 대부분 주위의 다른 구조물을 압박하여 발생한다. 두경부에 발생한 지방종의 증상들은 비루, 후비루, 비폐색, 구취, 구개 이물감, 연하곤란, 목소리 변화, 두 개신경의 압박 등이다.³⁾ 최근 보고된 두경부의 지방종 증례들을 살펴보면 Edmonds 등이 보고한 유양돌기염을 일으킨 중이의 지방종,²⁾ Kalan 등이 보고한 기도의 부분 폐색을 일으킨 로젠뮬러와의 지방종,³⁾ Takasaki 등이 보고한 비폐색을 일으킨 비강 내 지방종,⁴⁾ Chidzonga 등이 보고한 발음과 연하작용을 어렵게 하는 혀의 지방종,⁵⁾ Hockstein 등이 보고한 수면무호흡증을 일으키는 후인두강의 지방종⁶⁾ 등이 있다.
   이 증례의 경우와 같이 지방종으로 인한 내부 압박으로 인하여 이관기능의 장애가 발생하여 삼출성 중이염이 발생하고, 지방종의 제거로 증상의 호전을 보이는 예는 지금까지 보고되지 않은 최초의 보고이다. 앞서 언급한 Stegehuis 등의 증례의 경우 이관에 지방종이 존재하였으나 기도의 폐쇄가 주증상이었다.⁷⁾
   술 전 영상학적 검사는 두경부의 지방종을 진단하고, 정도를 평가하고 이후 치료 계획을 세우는데 유용하다. 지방종의 범위에 대한 정확한 정보를 알기 위하여 자기공명영상촬영(MRI)이 필수적이다. 지방조직은 T1 강조영상에서 고신호음영을 보이고 주위의 다른 해부학적 조직들과 구분된다. 추가적인 형태학적 정보는 T2 강조영상에서 확인이 가능하다. 또한 이 증례에서 사용한 T1 지방억제 영상에서 저음영의 신호강도를 보이는 종괴는 지방종의 진단에 도움을 준다. CT에서는 잘 경계지어지는 고밀도의 음영을 보인다. 또한 혈관 조영술과 함께 실시한 CT는 침윤성 혈관지방종 및 골수지방종의 진단에 유용하다. 이외에도 경계가 잘 보이는 저반향성 영상으로 나타나는 초음파 검사 역시 진단에 도움을 준다.^2,3,9,10)
   두경부에 발생한 지방종의 치료는 발생위치에 따라 접근법은 달라질 수 있으나 원칙적으로 종괴의 수술적 제거이다. 수술적 제거만으로도 완치가 가능하나, 심부에 존재하거나 침윤성으로 존재하여 한 번의 수술로 제거가 힘든 경우 재수술이나 술 후 방사선 치료를 실시할 수 있다.³⁾
   치료되지 않는 삼출성 중이염 환자에서 이관의 개구부에 발생한 지방종을 제거하고 이관의 정상 기능을 획득한 본 증례는 유사한 예가 없는 특이한 증례라 할 수 있다. 또한 치료에 반응을 보이지 않는 삼출성 중이염 환자에서 내시경 등의 기구를 사용한 비인강 검사의 중요성을 보여준 한 예이기도 하다.

1. Sumi T, Tsunoda A, Shirakura S, Kishimoto S. Mechanical obstruction of the eustachian tube by the benign tumor of the parapharyngeal space does not cause otitis media with effusion. Otol Neurotol 2007;28(8):1072-5.

2. Edmonds JL, Woodroof JM, Ator GA. Middle-ear lipoma as a cause of otomastoiditis. J Laryngol Otol 1997;111(12):1162-5.

3. Kalan A, Ahmed-Shuaib A, Tariq M. Lipoma in fossa of Rosenmuller. J Laryngol Otol 2000;114(6):465-6.

4. Takasaki K, Yano H, Hayashi T, Kobayashi T. Nasal lipoma. J Laryngol Otol 2000;114(3):218-20.

5. Bong JP, Kim TH, Lee SJ, Kim KT, Sung KJ, Jung SH. A case of myxolipoma in pearapharyngeal space: First report of a case. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 2002;45(6):620-3.

6. Hockstein NG, Anderson TA, Moonis G, Gustafson KS, Mirza N. Retropharyngeal lipoma causing obstructive sleep apnea: Case report including five-year follow-up. Laryngoscope 2002;112(9):1603-5.

7. Stegehuis HR, Guy AM, Anderson KR. Middle ear lipoma presenting as airway obstruction: Case report and review of literature. J Laryngol Otol 1985;99(6):589-91.

8. Cho JH, Shim DB, Hong SC, Kim JK. Lipoma on the nasal septum. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 2006;49(5):568-70.

9. Chidzonga MM, Mahomva L, Marimo C. Gigantic tongue lipoma. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2006;11(5):437-9.

10. Minutoli F, Mazziotti S, Gaeta M, Vinci S, Mastroeni M, Blandino A. Ossifying lipoma of the parapharyngeal space: CT and MRI findings. Eur Radiol 2001;11(9):1818-21.