교신저자：김승우, 134-791 서울 강동구 둔촌동 6-2  서울보훈병원 이비인후과
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서     론

   돌발성 난청은 수일 또는 수 시간 이내에 이명, 현훈 등을 동반하며 급작스러운 청력 저하를 보이는 이과적 응급 질환이다. 추정되는 원인으로는 바이러스 감염, 혈관폐쇄, 와우막 파열, 세균감염, 자가면역질환, 신경계 질환, 종양, 이독성 약물, 대사질환 그리고 심인성 원인 등이 있다.¹⁾
   심근경색증, 협심증 등에서 협착된 관상동맥에 스텐트 등을 삽입하는 시술을 경피적 관상동맥 중재술(percutaneous coronary intervention)이라고 하며, 심도자술(cardiac catheterization)과 관상동맥 조영술(coronary angiogram)을 포함한 중재술시 뇌혈관 합병증은 0.5% 미만으로 매우 드물게 발생하지만,^2,3) 즉각적인 진단과 치료가 이루어지지 않으면 심각한 후유증이 남을 수 있다. 허혈성 심질환으로 우측 관상동맥에 스텐트 삽입술을 시행한 직후 발생한 우측 돌발성 난청으로 본과에 의뢰되어, 뇌자기공명영상에서 우측 급성뇌교경색으로 진단되어 헤파린과 경구용 아스피린 등의 투여로 치험한 1예를 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   허혈성 심질환, 고혈압, 당뇨 등의 병력으로 순환기내과에서 추적 중인 66세 남자 환자가 재발된 흉통으로 우측 중간부 관상동맥에 스텐트 삽입술을 시행받았다. 13년 전 급성심근경색으로 우측 근위부 관상동맥에 같은 시술을 받았으며, 이 때 질환 및 시술로 인한 합병증은 없었다. 환자는 시술 직후에 급격한 우측 청력 소실, 이충만감 그리고 이명 등을 호소하여 본과로 의뢰되었다. 오심을 동반한 경한 현훈을 호소하였으나, 자발 안진이나 두위 안진은 없었다. 의식은 명료하였고, 생체 징후는 혈압이 150/90 mmHg로 높았으며, 신경학적 검사상 우측 안면부와 혀에 감각이 저하되어 있었고, 우측으로의 안구 운동장애 소견이 있었다. 병적 반사, 안면신경마비, 구음장애는 없었다. 최근의 상기도 감염, 외상, 이독성 약물 복용, 여행 등의 병력은 없었으며, 혈액검사는 정상이었다. 양측 고막에 특이 소견은 없었고, Weber검사에서 좌측으로 편위, Rinne검사는 우측이 양성이었다. 고실도는 양측 A형, 순음청력검사에서 우측은 기도 93 dBHL, 골도 78 dBHL의 농 소견이었고(Fig. 1A), 좌측은 기도 30 dBHL, 골도 28 dBHL였다. 청성뇌간반응에서는 우측에서 90 dBnHL의 클릭음 자극에서 Ⅴ파가 관찰되었다(Fig. 2). 우측 귀의 이명도검사에서 음고저비교검사는 8kHz였고, 음크기평형검사는 95 dBHL였다. 비디오전기안진검사, 유양동 단순촬영과 측두골 단순촬영에서 특이 소견은 없었다. 시술 직후에 증상이 발생하였고, 신경학적 증상이 있으므로 중추성 병변을 의심하여, 응급 뇌자기공명영상을 시행하였다. T1 강조영상에서 우측 뇌교 부위에 경한 저신호강도, T2 강조영상에서 약간의 고신호강도, 확산강조영상에서는 강한 조영증강 소견이 있었다(Fig. 3A, B and C). 중재술 직후 발생한 우측 급성뇌교경색에 의한 돌발성 난청으로 진단하고, 신경과에 협진 의뢰하였으며 증상이 시작된지 3시간 이상 경과하여, 혈전 용해제 투여 없이 헤파린 25,000단위(70 mg/kg)를 생리 식염수 1,000 mL에 혼합하여 5일간 투여하였고, 경구용 아스피린을 병용하였다. 치료 4일째부터 저음역과 중간음역의 청력이 호전되기 시작하여, 8일째에는 반대 측의 청력과 차이가 없었다(Fig. 1B and C). 이충만감과 현훈은 호전되었으나 이명은 지속되었으며, 신경학적 이상은 치료 2일째부터 호전되어 6일째 완전 회복되었다.

고     찰

   돌발성 난청의 발생이 보고된 시술로는 심도자술, 관상동맥 조영술 및 중재술, 관상동맥우회수술, 개심술, 척추감압술 등이 있다.^4,5,6,7) 발생 기전으로는 심도자술과 관상동맥 중재술에서는 미소색전(microemboli)에 의한 혈관폐쇄가 흔하며, 체외심폐기를 사용하는 관상동맥우회수술과 개심술의 경우는 저관류(hypoperfusion)에 의한 뇌혈관 허혈이 흔한 것으로 알려져 있다.^4,7)
   동물 실험에서 관류 실패에 의한 내이동맥의 저혈류증은 미소색전에 의한 경우보다 심한 와우허혈을 유발하여 예후가 좋지 않은 것으로 알려져 있다.⁴⁾ 심장 수술 이후의 돌발성 난청의 빈도는 0.1~0.4%로 보고되어 있고,^6,8) 가능한 기전으로는 저관류와 색전증 이외에도, 이독성 약물에 의한 양측성 난청 그리고 산화질소 사용에 따른 중이 압력 증가에 의한 와우막 파열 등이 알려져 있다.⁵⁾
   관상동맥은 대동맥 근부의 발살바동(sinus of valsalva)에서 시작하며, 주요 심장 구조물의 표면을 따라서 주행한다. 최근 고령화와 서구적인 생활습관으로 심혈관계 질환이 급증하여 경피적 관상동맥 중재술의 빈도가 많이 증가하고 있는데 시술 전후에 발생한 죽상(atheroma), 혈전(thrombi), 공기, 칼슘 색전 그리고 도관 부스러기(catheter scraping) 등에 의한 색전이 주요 원인이다.^4,9) 시술 중의 심박출량 저하, 저혈압, 쇼크, 저혈당 등의 조건에서 저관류에 의한 허혈성 뇌병변도 발생할 수 있다.⁵⁾ 이런 합병증이 잘 발생하는 환자 요소로는 50세 이상의 고령, 뇌혈관질환의 기왕력, 당뇨, 고혈압, 고지혈증, 동맥경화, 흡연, 신생아, 선천성 복잡 심장기형 등이 있으며, 시술적 요소로는 시술 시간, 진단적 또는 치료적 시술 여부, 이식편의 종류, 대동맥풍선박동기 사용, 긴급 또는 응급 시술의 경우 등이 있다.^4,5) 30분 이내의 시술에서 동맥혈전의 발생빈도는 8.2%인 반면에 50분 이상에서는 15%로 증가하며, 단순 진단보다는 치료 시술의 경우에 신경학적 합병증의 빈도가 유의하게 높았다.⁵⁾ 본 증례에서는 이전에 동일한 부위의 혈관에 시술 병력, 고령, 당뇨, 고혈압, 시술 시간의 지연 등의 불리한 선행요인으로 안내관(guide catheter)의 제거시 상행 대동맥 부근에서 색전의 원인 물질이 발생되어 경색을 일으킨 것으로 추정된다. 합병증을 예방하기 위해 시술 중 혈괴 생성, 공기 색전증 등에 주의하고, 항혈소판 제제와 헤파린 등을 사용한다. 시술 직후에 중추신경계 증상, 내이 증상 등이 생기면 뇌자기공명영상을 통한 신속한 진단이 중요하며, 이때 반드시 확산강조영상을 시행하여 급성 뇌경색을 감별해야 한다.¹⁰⁾ 증상이 발생한지 3시간 이내는 혈전용해제인 t-PA(RH-tissue-type plasminogen activator)의 투여가 효과적이며, 그 이후에는 유로키나제를 경색 부위에 국소 투여하거나, 헤파린을 정주한다.¹¹⁾ 항혈소판 제제의 경구 병용 투여도 도움이 되며, 혈전용해제의 사용은 반드시 신경과에 의뢰하여 사용하는 것이 안전하다.
   뇌교는 상소뇌동맥, 전하소뇌동맥, 뇌교동맥 등에 의하여 혈액을 공급받는데, 혈관 문합이 잘 발달되어 경색의 발생 빈도가 낮다.¹²⁾ 급성뇌교경색의 흔한 증상으로는 안면신경마비, 동측 주시마비, 반대 측 체간의 감각 이상, 발작, 오심, 구토 등이 생길 수 있으나, 매우 드물게 중추 신경계 증상 없이 난청, 현훈 및 이명 등의 내이 증상이 주증상으로 나타나는 경우가 있으며, 이때는 메니에르병, 급성 미로염, 다른 원인의 돌발성 난청과 감별하기 어렵다.^12,13) 본 증례는 시술 직후에 내이 증상과 신경학적 증상이 발생되어 뇌영상촬영으로 신속한 진단과 적절한 치료가 가능하여 증상이 완전히 회복된 것으로 생각된다. 현재 외래 추적 6개월 이후의 순음청력검사에서 고주파수 영역의 청력저하는 남아 있는데, 이는 시술 이전에 존재하던 노화에 의한 고음역 난청으로 사료된다. 위와 같이 뇌교경색은 조기 진단과 치료가 이루어지면 좋은 예후를 보인다.¹²⁾ 
   여러 심혈관계 시술 이후에 색전증, 저산소증 등에 의하여 드물게 뇌혈관 합병증이 발생할 수 있으며, 환자의 병력과 뇌영상 촬영으로 진단이 되면, 조속한 혈전 용해제, 헤파린 등의 투여로 증상의 호전을 기대할 수 있다. 심도자술 이후 발생한 돌발성 난청의 국내외 보고는 없으며 심도자술의 경우 난청을 포함한 뇌혈관계 합병증이 0.07~0.38%로 보고되어 있다.^2,3,5) 허혈성 심질환이 있는 남자 환자에서 관상동맥 중재술 직후에 발생한 뇌교경색에 의한 돌발성 난청 1예를 치험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

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