Address for correspondence : Myung-Whan Suh, MD, Department of Otolaryngology-Head & Neck Surgery, Dankook University Medical College, 359 Manghyang-ro, Dongnam-gu, Cheonan 330-715, Korea
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서     론

   회전의자검사는 가쪽반고리관을 자극하여 전정안반사를 측정하는 검사이다. 회전의자검사를 통해 몇 가지 말초성, 중추성 전정 기능을 확인할 수 있지만, 임상의가 기대하는 가장 중요한 이상 소견은 전정안반사의 이득 저하일 것이다. 전정안반사의 이득 저하가 발견되는 경우 이를 어떻게 해석할 것인지, 또 어떻게 진단할 것인지, 치료를 어떻게 시행할 것인지에 대해서는 비교적 공감대가 형성되어 있다. 그러나 반대로 전정안반사의 이득이 비정상적으로 높은 경우에 대해서는 알려진 바가 많지 않다. 임상의에 따라 이러한 검사 결과를 단순히 비특이적인 소견으로 간주하는 경우도 있고, 과도하게 높은 전정안반사 때문에 환자의 어지럼이 유발되는 것으로 추정하는 경우도 있다. 실제로 어지러운 환자들을 진료하다 보면 정상인에서는 문제를 유발하지 않는 머리 움직임에 의해서 어지럼이 유발되는 환자들을 간혹 접하게 된다. 놀이기구와 같이 빠른 움직임이 원인인 경우도 있지만 일부 환자들은 일상적인 삶에서 경험하는 머리 움직임에도 예민하게 반응한다. 또 이 환자들을 대상으로 다양한 전정기능검사를 시행하는 경우, 전정안반사의 이득이 높은 것 외에 별다른 이상 소견이 발견되지 않기도 한다. 저자들은 이런 경우 "과도하게 예민한 전정기관"이 어지럼의 원인이라고 할 수 있을 것인가에 대해 의문을 가지게 되었다.
   기존에 알려진 질환 중 이상과 같이 머리 움직임에 대해 민감하게 반응하는 대표적인 질환은 편두통성 어지럼이다.¹⁾ 실제로 편두통성 어지럼 환자들에서 전정안반사를 측정한 결과 그 이득이 대조군에 비해 컸다는 보고가 있다.^2,3) 또한 문헌에 보고된 바에 의하면 편두통성 어지럼 외에도 심인성 어지럼에서 전정안반사의 이득이 정상보다 크게 측정될 수 있다.^3,4) 특히 공황장애⁴⁾와 불안장애³⁾가 높은 이득과 관련이 있는 것으로 알려져 있다. 또 소뇌 병변으로 인해 이득이 높아질 수 있다는 보고가 있으며,^5,6) 임신 중 입덧이 심한 환자들에서 전정안반사의 이득이 컸다는 보고도 있다.⁷⁾ 소뇌 병변을 제외한 기존 보고들을 종합하면, 전정안반사의 높은 이득은 주로 어지럼의 발병 기전과 병소 국소화가 명확하지 않은 질환들에서 주로 발견되는 것으로 생각된다.
   그러나 아직까지 높은 이득 그 자체가 독립된 병리일 수 있다고 주장한 문헌은 찾아 볼 수 없었다. 이에 저자들은 "정현파회전검사 이득이 비정상적으로 높은 환자들을 기존에 알려진 다른 질환과 별개의 질환으로 분류할 수 있을 것이다"라는 가설을 세우고, 이를 뒷받침할 수 있는 근거가 존재하는지 알아보고자 하였다. 우선 높은 이득이 단지 비특이적이고 우연한 소견이 아닌지 확인하기 위하여, 전정안반사를 반영하는 다른 검사들(등속회전검사, 온도안진검사)의 결과를 확인하였다. 둘째로, 명백한 말초성 어지럼을 제외한 환자 중 높은 이득을 보이는 환자들은 모아 높은 이득군(high gain group, HG group)으로 정의하고 이들 환자에서 나타나는 어지럼의 임상양상이 다른 질환들과 어떻게 다른지 확인하고자 하였다.

대상 및 방법

   2006년 1월부터 2008년 10월까지 본원 이비인후과에 현훈을 주소로 내원한 환자 중 회전안진검사를 시행한 306명을 대상으로 하였다. 이경검사, 이학적 검사, 신경학적 검사, 혈액검사, 심전도검사, 방사선학적 검사상 이상 소견이 발견된 경우는 제외하였다. 환자의 진단, 어지럼의 양상, 발생 빈도, 발생 시점, 지속 시간, 두통 동반 여부, 이명, 이충만감, 불면증, 증상 소실 기간, 전정기능검사 결과 등을 후향적으로 조사하였다. 전체 환자 중 남자가 95명, 여자가 211명이었으며, 평균 연령은 50.2±14.9세였다. 정현파회전검사상 세 주파수 중 인접한 주파수 둘 이상에서 이득이 정상보다 높은 경우를 "높은 이득"으로 정의하였다. 높은 이득을 보이는 환자는 35명(12%)으로 남녀비는 11：24였으며 평균 연령은 47.0±17.3세였다. 이득이 정상이거나 낮은 환자는 271명(88%)으로 남녀비는 84：187이었고 평균 연령은 51.7±14.4세였다. 이득이 높은 환자들과 그렇지 않은 환자들 사이 성비와 연령에는 차이가 없었다.
   회전의자검사는 System 2,000(Micromedical, Illinois, USA)을 이용하였다. 앉은 자세에서 머리를 30°전굴시켜서 회전자극에 대해서 가쪽반고리관이 평행이 되게 한 후에 비디오 안진측정기를 눈에 씌우고 적당히 조여서 머리 움직임에 따라 기계가 미끄러지는 것을 방지하였다. 검사가 시작되기 전에 보정을 먼저 시행하였으며, 목표 주시점으로부터 1 m 떨어진 곳에 피검자를 앉히고 벽에 나타나는 불빛을 주시하게 하였다. 안구 움직임과 측정값 사이 보정이 완료되면 측정을 시작하였으며 각성상태를 유지하기 위해 숫자를 세게 하거나 검사자와 계속 대화를 하도록 하였다. 검사는 완전히 어두운 곳에서, 눈을 뜨고 있으나 아무 것도 보이지 않는 상태에서 시행하였다. 정현파회전검사는 60°/sec의 최고 속도에서 0.01 Hz, 0.04 Hz, 0.16 Hz로 시행하여 이득, 비대칭, 위상 값을 구하였다. 전정안구반사 이외의 안구운동이 포함되는 경우는 이를 수동으로 제거하였다. 이득의 정상범위는 주파수 별로 0.01 Hz에서 0.5 이하, 0.04 Hz에서 0.6 이하 그리고 0.16 Hz에서 0.7 이하인 경우로 하였으며,⁸⁾ 세 주파수 중 최소 2개 이상의 인접한 주파수에서 이득이 정상범위의 상한보다 큰 경우 이득이 높은 것으로 정의하였다. 등속회전검사는 100°/sec의 자극 조건을 주었으며, 정지된 상태에서 일정한 속도에 이르기까지 100°/sec²로 가속하여 100°/sec의 일정한 속도로 유지되는 동적 상태와 다시 100°/sec²로 감속되어 정지된 상태로 유지되는 정지 상태의 두 가지 phase에서 측정하였다. 동적 상태와 정지 상태의 기간은 회전의자가 가속하여 일정한 속도로 회전하거나 감속하여 정지된 이후 안진이 사라지는 시점까지이며, 이는 안진이 없는 경우에도 각각 최소한 10초 이상 측정하였다. 시간상수는 안진이 초기 최고 강도의 37%로 감소하기까지 걸리는 시간으로 구하였다.⁹⁾ 시간상수가 25초 이상인 경우 비정상적으로 긴 것으로 정의하였다. 온도안진검사는 17℃ 단온검사를 시행하였으며, 유발된 안진의 최대 완서상 속도를 측정하였다. 최대 완서상 속도가 40°/sec 이상인 경우 온도안진검사 반응이 큰 것으로 정의하였다.¹⁰⁾
   환자들의 진단은 메니에르병(Meniere's disease, MD), 전정신경염(vestibular neuritis, VN), 양성돌발성두위현훈(benign paraxysmal positional vertigo, BPPV), 편두통성 어지러움(migraine associated vertigo, MAV), 양성재발성현훈(benign recurrent vertigo, BRV), 심인성 어지러움(psychogenic dizziness, PsyD)으로 구분하였다. MD는 1995년 AAO의 진단 기준 중 명확한 MD와 가능성 높은 MD에 맞는 경우를 포함하였으며,¹¹⁾ MAV는 2001년 Neuhauser 등¹²⁾이 제시한 명확한 MAV와 가능성 높은 MAV의 진단 기준에 맞는 경우를 포함하였다. BRV는 1981년 Leliever가 제시한 기준을 따랐고, PsyD는 1997년 Furman과 Jacobol¹³⁾ 이 제시한 기준에 부합하는 경우를 포함시켰다. 이상의 진단 중 말초성 병변이 확실한 MD, VN, BPPV를 말초성 어지럼(peripheral dizziness)으로 분류하였으며, 병변 국소화가 명확하지 않은 MAV, BRV, PsyD를 비국소화 어지러움(non-localizing dizziness)으로 분류하였다(Fig. 1). 말초성 어지럼은 진단에 있어 이견이 적고 임상양상이 비교적 명확하기 때문에 이후의 임상양상 분석에서는 제외하였다. 비국소화 어지럼 중 이득이 비정상적으로 높은 환자들만을(MAV 5명, BRV 18명, PsyD 3명) 모아 HG group(26명)으로 정의하고 이를 독립된 질환군으로 가정하였다. 즉, HG group을 다른 질환들과 대등한 진단으로 가정하고 높은 이득 환자를 빼고 남은 MAV(21명), BRV(77명), PsyD(9명) 환자들과 임상양상을 비교 분석하였다. 통계프로그램은 SPSS 12.0K를 이용하였으며, Mann-Whitney test, Pearson's Chi-square test, Kaplan-Meier curve를 이용하여 분석하였다. 유의 수준이 0.05 미만인 경우를 유의한 차이로 간주하였다.

결     과

전정안반사 결과 비교
   마지막 어지럼을 발생 시점부터 회전의자검사까지의 기간은 HG group 1.5±0.9주, MAV 1.4±1.1주, BRV 1.3±0.7주, PsyD 1.5±1.1주로 차이가 없었다. 정현파회전검사상 높은 이득을 보인 환자들 중 시간상수도 정상보다 길게 나타난 환자의 빈도는 11%(6/271)로, 높은 이득을 보이지 않은 환자들(2%, 4/35)에 비해 유의하게 높았다(p=0.017). 마찬가지로, 정현파회전검사상 높은 이득을 보인 환자들 중 온도안진검사 반응이 정상보다 큰 환자의 빈도는 26%(9/35) 로서 이는 높은 이득을 보이지 않은 환자들(11%, 30/271) 에 비해 유의하게 높았다(p=0.029).

진단별 높은 이득의 발견빈도
   Fig. 1과 같이 전체적으로는 약 12%에서 높은 이득이 발견되었다. 진단 별로는 MD 7%, VN 0%, BPPV 10%, MAV 19%, BRV 19%, PsyD 23%에서 이득이 정상보다 높게 나타났다. 비국소화 어지럼(MAV, BRV, PsyD)에서 높은 이득이 발견될 가능성은 일반적인 발견 빈도(12%)에 비해 유의하게 높았다(p=0.030). 그러나 말초성 어지럼은 높은 이득의 발생 빈도가 일반적인 발견 빈도와 유의한 차이가 없었다.

임상양상 비교
   비국소화 어지러움 중 이득이 비정상적으로 높은 환자들만을 모아 HG group으로 정의한 이후 임상양상을 다른 질환들과 비교한 결과는 Table 1과 같다. HG group의 다양한 임상양상은 BRV, PsyD와 구분이 불가능하였다. 유일하게 차이를 보인 항목은 어지럼의 발생 빈도로서 HG group의 5.2회/mo는 BRV의 14.0회/mo에 비해 유의하게 작았다(p= 0.033). 그러나 MAV는 HG group과 비교하여 성별분포(p= 0.027), 어지러움의 양상(p=0.046), 두통 동반 빈도(p= 0.006), 예후(p=0.013)에 있어서 유의한 차이를 보였다. 5개월째 예후를 보면 MAV는 환자의 1/4에서 어지럼이 지속되는 반면, HG group은 모든 환자가 호전되었다. HG group이라는 독립된 진단으로 구분하지 않더라도, 높은 이득을 보이는 환자들이 실제 예후가 좋은지 확인하기 위하여 MAV, BRV, PsyD에서 각각 이득에 따른 예후를 확인하였다(Fig. 2). 위의 결과와 비슷하게 BRV, PsyD에서는 이득에 따른 예후에 큰 차이를 볼 수 없었다. 그러나 MAV는 이득이 높은 환자들이 그렇지 않은 환자들에 비해 어지럼의 회복 속도가 빠름을 확인할 수 있었다.

고     찰

   본 연구에서 전정안반사 이득이 높은 환자들을 독립된 질환군으로 가정하였으나, 아직까지는 정현파회전검사상 비정상적으로 높은 이득을 비특이적인 소견으로 해석하는 것이 보다 일반적이다. 만약 높은 이득이 정말로 비특이적이고 우연한 검사 결과라면 이들 환자에서 측정한 온도안진검사, 등속회전검사 이득은 높지 않아야 할 것이다. 그러나 본 연구 결과, 정현파회전검사상 높은 이득을 보이는 환자들 중 온도안진검사 반응이 크고, 시간상수가 길게 나타나는 빈도가 유의하게 높았다. 즉, 정현파회전검사에서 이득이 높은 경우 다른 전정안반사검사도 이득이 높게 나타날 가능성이 높았다. 따라서 높은 이득을 단순히 우연한 검사 결과라고 보기는 어려우며, 서로 다른 전정안반사검사를 통해 재현 가능한 개체의 특성일 가능성을 배제할 수 없다. 
   또 만일 높은 이득이 실제 환자의 전정기능과 관련 없는 비특이적인 소견이라면, 각 진단에 따라 높은 이득이 발견되는 빈도에 차이가 없어야 할 것이다. 그러나 결과에서 제시된 바와 같이, 비국소화 어지럼에서 높은 이득이 발견될 가능성이 유의하게 높았다. 이는 높은 이득이 단지 우연한 검사 결과가 아님을 의미한다. 
   그러나 높은 이득이 재현 가능한 일부 개체의 특성이 맞는다고 하더라도, 이를 병적인 상태 또는 새로운 어지럼의 원인으로 볼 수 있을 것인지는 별개의 문제이다. 이에 저자들은 이 환자들의 임상적 특징을 알아보고 이를 다른 질환들과 비교하고자 하였다. 그 결과 임상적 특징은 여러 측면에서 MAV와 유의한 차이를 보였다. 그러나 안타깝게도 BRV, PsyD와는 구분이 불가능하였다. 결국 저자들은 서론에서 설정한 가설(정현파회전검사 이득이 비정상적으로 높은 환자들을 기존에 알려진 다른 질환과 별개의 독립된 질환으로 분류할 수 있을 것이다)의 근거를 찾는 데 실패하였다. 즉, 현재로서는 높은 이득을 독립된 질환의 특성으로 볼 수 없을 것으로 판단된다. 아마도 정현파회전검사의 높은 이득은 독립된 질환이라기 보다는 BRV, PsyD에서 동반될 수 있는 소견으로 보는 것이 더 타당할 것 같다.
   비록 임상양상을 통해 HG group을 BRV, PsyD과 구분하지는 못하였지만, 본 연구를 통해 HG group은 성별, 어지럼 양상, 두통, 예후에 있어서 MAV와 유의하게 다른 것으로 나타났다. 기존에 알려진 바에 의하면 일부 편두통성 어지럼 환자들은 머리 움직임에 대해 과도하게 예민한 반응을 보인다. 따라서 임상적으로 HG group이 MAV와 구분된다는 결과는 상당히 흥미로운 결과이다. 우리가 기존에 편두통성 어지럼이라고 포괄적으로 진단하던 환자들이 어쩌면 서로 다른 두 부류의 환자군으로 나뉠 수 있을 가능성을 시사하기 때문이다.
   Cutrer와 Baloh²⁾는 편두통 환자들의 경우 정전기관 자체가 예민해져서 어지러움을 느낀다고 주장하였다. 그러나 이상과 같은 가설과 반대로 감각 기관 그 자체가 예민해지는 것은 아니라는 반대 근거의 논문들이 최근 발표되고 있다.¹⁴⁾ 이들의 주장에 의하면 이러한 과민반응은 감각기관 자체가 예민해지기 때문이 아니라 감각을 인지하는 대뇌가 과민한 반응을 나타내기 때문이라고 주장한다. 즉, 어지럼이 유발되는 병소는 대뇌¹⁴⁾ 혹은 뇌간¹⁰⁾이며 전정기관 자체는 오히려 정상적인 전정안반사를 보일 것이다. 실제로 편두통성 어지럼 환자들의 전정기능을 검사한 결과, 80% 이상에서 전정 기능이 정상이거나 오히려 기능저하를 보인다는 기존 보고들은 이러한 새 이론과 잘 일치한다고 생각된다.^1,10,15) 또 본 연구 결과에서도 MAV와 HG group이 상당히 다른 임상양상을 보이는 것 또한 이 이론을 뒷받침 한다. 머리 움직임에 대해 과도하게 예민한 반응을 보이는 증상이 유사할지라도 순수한 MAV는 뇌의 반응이 과도하게 민감하기 때문이며, HG group은 전정기관 자체가 과민한 상태인 것으로 추정해 볼 수 있겠다. 병소와 병리 기전이 서로 다르기 때문에 임상양상이 서로 다르고, 결국 예후가 다르다는 해석이 가능할 것이다. 
   본 연구에서는 비국소화 어지럼 환자들 중 이득이 높은 환자를 하나의 집단으로 묶어 동일한 특성을 갖는 하나의 환자군으로 가정하였다. 그러나 이러한 분류에 대해서는 검증이 필요하다. 만약 MAV, BRV, PsyD가 서로 명백히 구분되는 질환이라면 이러한 가정이 성립할 수 없기 때문이다. 지금까지 발표된 문헌을 정리해 보면 MAV, BRV, PsyD는 공인된 진단 기준이 아직까지 존재하지 않는다. MAV, BRV, PsyD는 아직까지 경계가 모호하고 서로 일부 특성을 공유하고 있는 진단이라고 보는 것이 타당할 것이다. 따라서 이들 진단을 가진 환자 중 특징적인 징후(sign)를 보이는 환자들을 하나로 묶어 분석하는 것 또한 비논리적이라고 생각되지 않는다. 실제로 이러한 질환 분류상의 어려움 때문에 BRV 안에 MAV, PsyD 등을 하나로 묶어서 분석한 다른 문헌이 보고되고 있다.¹⁶⁾
   전정안반사를 확인할 수 있는 검사로는 앞에서 언급된 바와 같이 정현파회전검사, 등속회전검사, 온도안진검사 등이 존재한다. 이 중, 본 연구에서 저자들은 회전의자검사에서 정현파회전검사를 환자분류 기준으로 삼았다. 그 이유로는 첫째, 다른 검사들이 한 가지 주파수의 이득만을 반영하는 반면, 정현파회전검사는 0.01부터 0.64까지 다양한 주파수에 대한 이득을 종합적으로 반영하기 때문이다. 둘째, MAV, BRV, PsyD와 같은 질환들은 사실 좌우 병측 구분이 그다지 중요하지 않다. 정현파회전검사는 회전의자가 주기적으로 좌우로 돌기 때문에 한번의 검사에서 양측 가쪽반고리관을 대칭적으로 자극하게 된다. 반면 다른 두 검사는 검사시 일측 가쪽반고리관을 더 집중적으로 자극하기 때문에 이득을 평가할 때 좌우에 대한 고려가 추가적으로 필요하다. 셋째, 온도안진검사와 등속회전검사는 좌우 가쪽반고리관을 각각 2회씩 자극하여 이득을 구하는 반면, 정현파회전검사는 주파수별로 2~8회 걸쳐 반응을 얻은 후 이를 평균하여 이득을 구하게 된다. 즉, 보다 많은 수의 자료로부터 이득이 산출되기 때문에 측정된 이득 값의 신뢰도가 좀 더 높을 것으로 판단된다. 넷째, 정현파회전검사는 다른 전정안반사검사들과 마찬가지로 검사-재검사 신뢰도가 높은 것으로 보고되고 있다.¹⁷⁾

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