Address for correspondence : Ja-Won Koo, MD, Department of Otorhinolaryngology, Seoul National University Bundang Hospital, Seoul National University College of Medicine, 166 Gumi-ro, Bundang-gu, Seongnam 463-707, Korea
Tel : +82-31-787-7402, Fax : +82-31-787-4057, E-mail : jwkoo99@snu.ac.kr

서     론

   메니에르병은 반복적인 현훈과 청력감소, 이명, 이충만감을 주 증상으로 하는 특발성 내이질환이다. 치료 방법으로는 저염식, 식이요법과 같은 생활 습관의 교정, 이뇨제, 베타히스틴, 항히스타민제 등을 통한 내과적인 치료가 우선적으로 시행되지만, 이와 같은 내과적인 치료에도 불구하고 증상이 지속되는 환자들에 대해서는 내림프낭 감압술, 고실 내 겐타마이신 주입술, 전정신경절제술, 미로절제술 등의 시술이 시행되고 있다. 고실 내 겐타마이신 주입술은 청력이 어느 정도 떨어져 있는 경우에 수술적 치료를 피하면서도 비교적 간단한 시술로 반복되는 현훈을 효과적으로 조절할 수 있는 방법으로 인정받고 있다.^1,2,3)
   중이강 내로 주입된 겐타마이신은 정원창을 통해 내이로 흡수되어 내이 유모세포를 파괴함으로써 증상을 조절하는 것으로 알려져 있다.^4,5) 그러나 내이로 들어온 겐타마이신은 내이 내부에서의 반감기가 길어 원래 기대했던 전정유모세포와 함께 와우의 청각유모세포에도 손상을 초래하여 청력저하가 함께 동반될 수 있으므로 이 시술을 적용할 때는 이러한 부작용의 가능성을 염두에 두어야 한다.^6,7,8) 따라서 부작용을 최소화하면서 전정기능소실을 유도하기 위한 다양한 프로토콜이 시도되었다.^3,9,10)
   본 연구에서는 2003년 3월부터 2007년 10월까지 본원에서 명확한 메니에르병(Definiete Meniere's disease)으로 진단받고 1년 이상 경과 추적이 가능했던 환자들의 구체적인 치료 경과와 내과적 치료로 증상의 조절에 실패하여 보다 침습적인 치료를 필요로 하는 환자의 비율이 얼마나 되는 지를 알아보고자 하였다. 또한 고실 내 겐타마이신 주입술을 시행 받은 환자들을 대상으로 시술 전후의 전정기능과 청력의 변화, 증상 개선 정도 및 부작용에 대해 분석하였다.

대상 및 방법

연구 대상의 선정
   본 연구는 2003년 3월부터 2007년 10월까지 본원에서 치료받은 환자 중 1995년 미국 이비인후과-두경부외과학회(American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, AAO-HNS) 기준에 따라 '명확한(definite)' 메니에르병으로 진단받은 458명의 환자를 대상으로 이루어졌다.¹¹⁾ 현훈발작 없이 감각신경성 난청이 있던 환자가 변동성의 진성 현훈 발작을 경험한 경우 지연성 내림프수종(delayed endolymphatic hydrops)으로 진단하였는데,^12,13) 기존의 문헌에서는 난청의 기간에 대한 언급이 명확하지 않아 저자들은 병력에서 진성 현훈의 발작 이전 최소 1년 이상의 난청기간이 있었던 경우를 지연성 내림프수종으로 정의하였고 458명 중 82명이 이 군에 해당하였다. 급성 현훈에 대해서는 전정억제제, 항구토제 등을 사용하였고 증상이 조절된 후 청력이 호전되고 현훈 발작의 빈도가 월 1회 미만인 경우에는 정기적인 경과 관찰을 시행하였으며 급성기 발작 이후 청력이 정상화되지 않고 또한 현훈 발작의 빈도가 자주 있는 경우에는 이뇨제, 베타히스틴 등의 약물치료를 유지하였다. 3~6개월 이상의 약물치료에도 불구하고 증상이 지속되는 경우에 대해서는 청력 감소 정도가 작은 경우에는 상담을 통하여 내림프낭 감압술 혹은 메니에트(Meniett, Medtronic Inc., USA) 등의 치료법을 추천하였고, 청력감소가 뚜렷한 경우에는 고실 내 겐타마이신 주입술을 추천하였다(Fig. 1). 고실 내 겐타마이신 주입술의 기준이 되는 청력은 40 dB로 하고 있으나 청력이 40 dB 미만이라도 Tumarkin attack이 반복되어 재발 시 심각한 외상의 가능성이 있어 고실 내 겐타마이신 주입술을 시행한 경우도 있었다.
   명확한 메니에르병에 속하는 전체 458명의 환자 중 310명에서 증상 조절을 위한 유지약물치료가 필요하였고, 이 중 59명의 환자는 유지약물치료에도 불구하고 증상이 조절되지 않아 추가적인 치료가 시행되었다. 이 중 4명의 환자에서 내림프낭 감압술이 시행되었고 2명의 환자에서 메니에트(Meniett, Medtronic Inc., USA)를 이용한 치료가 시행되었다. 총 53명의 환자에 대해서 고실 내 겐타마이신 주입술을 시행하였으며 이 중 시술 후 1년 이상 경과 관찰이 이루어진 40명을 대상으로 치료반응과 문제점에 대해 분석하였다. 
   지연성 내림프수종의 기준에 부합하는 환자군만을 따로 분석하였을 때에는 총 82명의 환자 중 53명에서 증상 조절을 위한 유지약물치료가 필요했고 13명의 환자는 유지약물치료에도 불구하고 증상이 호전되지 않아 고실 내 겐타마이신 주입술을 시행하였다. 이 중 시술 후 1년 이상 경과 관찰이 이루어진 13명을 대상으로 연구하였다(Fig. 2).

고실 내 겐타마이신 주입술을 받은 환자군의 특성
   환자군의 연령은 24세부터 83세까지 분포하였으며, 평균 연령은 51세였다. 성별은 남성 18명, 여성 22명의 분포를 보였다. 시술 전 6개월 간 평균적으로 월 5.1회의 현훈이 있었으며 지연성 내림프수종(delayed endolymphatic hydrops) 군을 따로 분석하였을 때에는 시술 전 6개월간 평균적으로 월 5.8회의 현훈이 있었다. 총 40예의 환자 중 Tumarkin attack이 14예에서 동반되었다. 시술 전 증상을 치료하기 위해 수술을 시행 받거나 메니에트(Meniett, Medtronic Inc., USA) 등의 기구를 사용한 환자는 없었다. 

메니에르병의 병기에 따른 분류
   전체 대상 환자의 순음청력검사 결과 0.5, 1, 2, 3 kHz를 평균하였을 때에 수술 전 평균 순음청력역치는 54.1 dB이었고, AAO-HNS 기준으로 분류하였을 때에 stage 1군은 2예, stage 2군은 4예, stage 3군은 27예, stage 4군은 7예의 분포를 보였다(Table 1).

고실 내 겐타마이신 주입방법
   반앙와위자세에서 고개를 반대편으로 45도 돌린 상태에서 수술현미경하에서 시술하였다. 외이도에 10% Xylocaine을 이용하여 마취시킨 후 24게이지 척추 천자용 바늘을 이용하여 고막의 전상부를 천자하고 주사용 겐타마이신 원액(gentamicin sulfate, 80 mg/2 mL, Choongwae Pharma Co., Seoul, Korea)을 0.5 mL 정도 주입하였다. 주입 후에는 환자를 20분 간 주입 당시와 같은 자세로 유지하였고, 약물이 이관을 통해 빠져나가지 않도록 침을 삼키거나 하품을 하지 않도록 하였다. 

시술 전후 현훈의 변화 측정
   시술 전후 현훈에 대한 평가는 AAO-HNS 지침에 따라 시술 전 6개월 간 월 평균 현훈의 횟수와 겐타마이신 주입술을 시행한 후 18개월에서 24개월까지 6개월 간의 월 평균 현훈의 빈도를 평균하여 비교하였다. 단, 2년간 추적 관찰이 되지 않은 경우에는 마지막 6개월 간의 현훈의 빈도를 평균하여 비교하였다.¹¹⁾ 또한 모든 환자에서 시술 전후에 양온교대 온도안진검사를 시행하여 시술 후 전정기능의 성공적인 소실 여부에 대해서 평가하였고 총 33명의 환자에서는 시술 전 회전의자검사를 시행하였다. 

수술 전후 청력 변화 측정
   AAO-HNS 기준으로 0.5, 1, 2, 3 kHz를 평균하여 청력을 측정하였으며 수술 전후 평균 청력 변화와 AAO-HNS 분류 기준에 따라 stage 1에서 stage 4군까지 분류하여 시술 전과 후의 분포를 확인하였다. 

결     과

시술 전후 현훈의 발생 빈도 변화
   1995년 AAO-HNS guideline에 따라 시술 직전 6개월과 시술 후 마지막 6개월 간의 평균적인 현훈 횟수를 비교 분석한 결과, 주관적인 현훈이 완전히 소실되는 class A군은 총 36명으로 분류되었으며, 현훈의 횟수가 시술 전에 비해 60% 이상 호전된 class B군은 2명, 현훈의 횟수가 시술 전에 비해 20~60%가 호전된 class C군은 2명으로 분류되었다(Table 2). 
   증상의 호전 정도를 수술 후 온도안진검사상 전정기능의 성공적인 소실 여부와 함께 분석한 결과, 시술 후 33명의 환자에서 class A, 그리고 2명의 환자에서 class B로 주관적인 증상의 호전과 함께 검사상 전정기능의 소실이 확인 되었다. 시술 후 전정기능이 소실되지 않은 5명의 환자 중 3명에서는 class A로 주관적인 현훈이 호전되어 추가치료 없이 경과를 관찰하고 있고, 다른 2명의 환자에서는 class C로 현훈의 횟수가 20~60% 정도 호전되었다. 

시술 횟수에 따른 현훈 증상의 변화 및 평형기능검사 결과
   1차 주입 시행 2주 후 경과 관찰 시에 지난 2주간의 현훈이 변동성에서 전정기능소실에 따른 지속적인 양상으로 변화되었는지, 자발안진과 유발안진(진동유발안진과 두진 후 안진)이 시술 전과 비교하였을 때에 전정기능소실 소견을 보이는지, 그리고 두부충동검사상 시술 측으로 회전시에 포획성 단속안구운동(catch up saccade)이 관찰되는 지를 확인하여 1차 주입의 성공에 대해서 평가하였다. 이때 시술 전에 비해 전정기능이 저하된 소견이 뚜렷하지 않은 경우 현훈의 재발의 가능성이 있음을 주지시키고 경과관찰을 하며 현훈이 재발되는 경우 추가 시술을 시행하였다. 시술 후 주관적인 증상의 호전과 검사 상 전정기능의 소실이 확인된 총 35명의 환자 중 30명의 환자는 1회, 4명의 환자는 2회, 1명의 환자는 3회 시술 후에 증상이 조절되었다. 시술 후 전정기능이 소실되지 않은 환자 5명 중 2명에서 1회, 2명에서 2회, 1명에서 4회의 시술이 이루어졌다(Table 3). 
   시술 전 시행한 양온교대 온도안진검사에서는 정상 소견(반고리관 마비 25% 기준)을 보인 환자는 40명 중 7명이었으며 이 중 지연성 내림프수종에 해당하는 환자는 2명이었다. 총 33명의 환자에서 시술 전 회전의자검사를 시행하였다. 100 deg/sec의 등속회전자극에 의한 안진의 시간상수는 병변측 회전 중 및 병변 반대측 회전 후가 각각 10.5초, 10.7초였으며, 병변 반대측 회전 중 및 병변측 회전 후는 각각 10.2초, 11.0초였다. 

시술 전 후 청력 변화
   환자군의 시술 전 평균 순음청력역치는 전술한 바와 같이 54.1 dB이었으며, stage 1군에 2명, stage 2군에 4명, stage 3군에 27명, stage 4군에 7명의 분포를 보였다. 시술 후 평균 순음청력역치는 56.9 dB이었으며, stage 1군에 2명, stage 2군에 3명, stage 3군에 25명, stage 4군에 10명의 분포를 보였다(Table 1). 
   수술 전후 청력 변화를 보면, 28예에서는 시술 전과 비교하여 10 dB 이내의 청력 변화를 나타내었다. 8예에서는 시술 전에 비해 10 dB 이상 청력이 악화되었지만 시술 후 전농이 된 경우는 없었다. 반대로 4예에서는 시술 전에 비해서 청력이 10 dB 이상 호전되었다. 

시술 후 문제점
3예(7.5%)에서 시술 전에 비하여 20 dB 이상 청력이 감소하였고, 2예(5%)가 1985년 AA0-HNS guideline 상 class C14) 이상으로 분류되는 잔존하는 현훈이 있었다(Table 4). 시술 후 class C 이상으로 분류된 환자는 모두 시술 후 전정 기능의 소실이 이루어지지 않았으며 1예에서는 2회, 1예에서는 4회의 시술이 이루어졌다. 4회 시술을 받은 환자(class C)는 고막 천자를 통한 약물주입은 더 이상 효과가 없다고 판단되어 시험적 고실개방술 후 정원창 입구에 겐타마이신액을 적신 Gelfoam(Johnson & Johnson, USA) 처치를 시행하였다. 고실개방술 소견에서는 정원창막이 두꺼워 보인다는 느낌 이외에 겐타마이신의 접근을 저해하는 구조물은 관찰되지 않았다. 그러나 이러한 처치로도 여전히 극심한 현훈발작이 반복되었고 청력은 호전되지 않아(시술 당시 순음청력역치 61 dB) 상담을 통해 미로절제술을 고려하게 되었고 시술 후에 현훈발작이 조절되었다. 두 차례의 시술 후에도 온도안진검사상 전정 기능이 소실되지 않고 class C로 분류된 또 다른 환자는 현훈의 강도와 빈도는 약화되었지만 주관적 현훈의 반복이 있기에 추가 시술을 권유하였으나 삶의 질이 나아져 약물치료를 병행하며 경과 관찰 중이다. 시술 받은 쪽의 전정 기능은 성공적으로 소실되었으나 양측성 질환으로 이행한 환자가 2명 발생하였고 이들은 현훈보다는 청력이 좋은 쪽의 난청이 진행되는 증상을 호소하였다. 환자들에 대해서는 약물 치료를 병행하며 경과 관찰하고 있다. 만약 이들에서 향후 현훈의 강도와 재발 빈도가 증가하더라도 전정기능소실을 유도하는 처치는 가능한 피하며 치료해야 하므로 치료에 어려움이 예상된다. 그리고 한 차례의 주입술 이후 전정기능의 소실이 충분하였고 반복적인 현훈은 없어져 class A로 분류는 되어 있지만 일측성 전정기능소실로 인한 비회전성 주관적 현훈과 자세불안의 지속으로 일상생활에 지장을 받는 경우도 2명 있었다.

고     찰

   메니에르병은 여러 가지 원인과 병태생리기전이 제안되고 있고 치료에 대한 반응 등의 임상양상도 다양하여 특정 원인에 대한 근본적인 치료보다는 증상의 호전을 위한 치료 위주로 이루어지고 있다. 여러 연구들이 다양한 치료방법이 각자 효과가 있는 것으로 보고하고 있지만 Torok¹⁵⁾에 의하면 그 치료율은 대개 60~80%로 보고되고 있다. 또한 적지 않은 경우에 있어서 증상이 반복되면서 소진되어가는 경과를 보여 메니에르병의 자연 경과인지, 치료의 효과인지 잘 구분이 되지 않는 문제가 있다. 메니에르병은 근본적인 원인을 치료하는 것이 어려운 경우가 많으므로 메니에르병에서의 기본적인 치료원칙은 병의 자연 경과보다 환자의 상태를 더 나쁘지 않게 하며 증상을 호전시키는 치료법을 선택하는 것이다. 그러므로 고실 내 약물 주입 및 기타 수술적 치료 등의 적극적 치료는 충분한 경과 관찰 및 내과적 치료 후에도 반복되는 증상으로 생활에 지장이 있는 환자를 대상으로 시행하게 된다. 
   본 연구에서도 마찬가지로 명확한 메니에르병에 해당하는 전체 458명의 환자 중 399명(87.1%)에서 증상 관찰 및 약물 치료 등의 내과적 치료를 통해 증상이 조절되었으며, 59명의 환자에서 일상생활에 지장을 초래하는 증상이 지속되어 내과적 치료 이외에 다른 치료법의 적용이 필요하였다. 이 중에서 53명(11.6%)에 대해서는 고실 내 겐타마이신 주입술을 시행하였다(Fig. 1). 보존적 치료에도 불구하고 증상이 지속된 환자군 중 일상생활에 불편함이 없는 청력이 유지되고 있는 경우에는 내림프낭 감압술 혹은 메니에트 치료를 추천하였고 환자들의 선택에 따라 4명(0.9%)의 환자에서 내림프낭 감압술, 2명(0.4%)의 환자에서 메니에트(Meniett, Medtronic Inc., USA) 치료를 시행하였다(Fig. 1). 한편 증상 지속 환자군 중 40 dB 이상의 난청이 있거나 Hennebert sign 혹은 Tumarkin attack이 동반되어 현훈으로 일상생활에 지장을 받고 증상 재발 시 심각한 부상의 가능성이 있다고 판단되는 경우에는 고실 내 겐타마이신 주입술에 관해 상담을 하였다. 고실 내 겐타마이신 주입술은 간편한 시술로서 전신마취하에 이루어지는 미로절제술이나 전정신경절제술과 같은 침습적 치료를 대체할 수 있으며, 환자 입장에서는 외래에서 비교적 간단하게 시술할 수 있다는 장점으로 인해 환자들의 순응도가 높은 치료법이다. 시술 전 메니에르병으로 인한 진성 현훈이 반복되었던 환자들이 겐타마이신의 주입 후 전정기능이 소실되는 과정에서 다른 양상의 현훈을 느끼게 된다. 그러나 이는 시술 전 반고리관마비가 심하지 않은 환자가 발작 시에 경험하였던 현훈의 강도에 비해서도 약한 경우가 대부분이기 때문에 그리 힘들지 않게 느껴지는 것이 일반적이다. 오히려 이러한 전정마비의 소견이 나타나는 것은 우리가 목적한 치료효과가 나타나는 것임을 주지시킴으로써 향후의 전정재활치료에 대한 순응도를 높일 수 있었다. 
   본 연구에 있어서 고실 내 겐타마이신 주입술은 1년 이상 추적 관찰된 40명의 환자 중 36명(90%)에서 현훈을 효과적으로 조절하는 것으로 확인되어 현훈 조절에 있어 우수한 효과를 보이는 것으로 판단되었다.^1,16)
   동물실험 결과에 따르면 혈액과 내이액에서의 겐타마이신의 반감기는 수 시간 이내로 알려져 있지만 내이 조직에는 약 30일 정도 존재하는 것으로 알려져 있다. 이에 따라 전정기능에 대한 영향 이외에 유모세포의 파괴로 인한 비가역적인 청력감소를 유발할 가능성이 있다고 보고되고 있다.¹⁷⁾ 따라서 본 연구에서와 같이 그 주입 대상 선정 시 수술 전 청력 및 현훈의 정도에 대한 세심한 검토를 요한다. 또한 겐타마이신의 반복적인 주입은 내이에서의 조직 포화도를 높이게 되고 이는 전정기능의 억제뿐만 아니라 내이 독성의 가능성 또한 높일 수 있다는 보고가 있어^17,18) 본원에서는 1회 주입을 선호하였으며 1회 주입에도 불구하고 증상 호전이 없고 검사 결과 상 전정 기능이 조절되지 않은 경우에 한해서 고실 내 겐타마이신 주입술을 다시 시행하였다. 그 결과 현훈이 조절된 환자 36예 중 30예(83.3%)에서는 1회 주입, 5예(13.9%)에서는 2회 주입, 1예(2.8%)에서는 3회 주입이 각각 시행되었다(Table 3). 시술 후 청력변화에 대해서는 10 dB 이상 청력이 악화되는 경우를 의미 있는 변화로 간주하였고,¹¹⁾ 시술 전부터 고도난청이 있었던 3예의 경우 청력 변화의 판단이 무의미하므로 제외하였다. 총 40명의 환자 중 8명(20%)의 환자에서 수술 전에 비해 10 dB 이상 청력이 악화되었다. 이 중 5예에서는 20 dB 이내의 청력감소를 보였고 3예에서 20 dB 이상의 청력감소가 확인되었다. 10 dB 이상 청력이 감소한 8예 중 6예에서는 1회 시술, 1예는 2회의 시술, 1예는 4회 시술 후 청력이 감소한 것으로 확인되어 시술 횟수와 뚜렷한 연관성을 찾기는 어려웠다. 반대로 4예(10%)에서는 시술 전에 비해서 10 dB 이상 청력이 호전되었고, 이 중 2예에서는 시술 전 stage 2에서 시술 후 stage 1로, 1예에서는 stage 3에서 stage 2로 호전되어 시술 후 주관적인 청력의 호전을 경험하였다. 이는 최근 제시된 혈관조(striae vascularis)의 기능 억제 및 암세포(dark cell)에 대한 직접적인 영향에 의해 내림프의 생성 및 흡수 기능에 변화가 일어나^19,20) 결과적으로 시술 전 존재하던 내림프 내의 압력이 감소하면서 청력이 호전되는 것이라 추정해 볼 수도 있겠다. 
   고실 내 겐타마이신 주입술 후 전정기능의 성공적인 소실 여부와 주관적인 현훈의 호전 여부에 대해서는 시술 후에 시행한 온도안진검사상 전정기능이 성공적으로 소실된 환자의 경우 총 35예의 환자 중 33예에서 class A, 2예의 환자에서 class B로 대부분 주관적인 현훈도 호전이 된 것으로 확인되었다. 시술 후 시행한 온도안진검사상 전정기능이 소실되지 않은 것으로 나타난 환자 5예 중 2예는 class C로 분류되어 주관적인 현훈 또한 호전되지 않은 것으로 나타났다. 하지만 5예의 환자 중 3예의 경우 시술 후 class A로 분류되어 현훈의 횟수가 호전된 것으로 나타났다. 이를 바탕으로 생각해 보았을 때에 전정 기능의 성공적인 소실이 이루어진 경우에는 대부분 주관적인 현훈 또한 호전되는 경우가 많았다. 그러나 온도안진검사상에서 전정기능이 소실되었다고 해도 현훈이 반복되는 경우가 있는데, 이는 온도안진검사가 저주파영역의 전정안구반사상태를 반영하기 때문에 시술 후 현훈의 조절이 제한적일 수 있으며 이러한 경우에는 두부충동검사에서 기능소실 여부를 확인하는 것이 중요할 것으로 생각된다.^18,19) 

1. Blakley BW. Update on intratympanic gentamicin for Meniere's disease. Laryngoscope 2000;110(2 Pt 1):236-40.

2. Cohen-Kerem R, Kisilevsky V, Einarson TR, Kozer E, Koren G, Rutka JA. Intratympanic gentamicin for Meniere's disease: a meta-analysis. Laryngoscope 2004;114(12):2085-91.

3. Chia SH, Gamst AC, Anderson JP, Harris JP. Intratympanic gentamicin therapy for Meniére's disease: a meta-analysis. Otol Neurotol 2004;25(4):544-52.

4. Smith BM, Myers MG. The penetration of gentamicin and neomycin into perilymph across the round window membrane. Otolaryngol Head Neck Surg 1979;87(6):888-91.

5. Hibi T, Suzuki T, Nakashima T. Perilymphatic concentration of gentamicin administered intratympanically in guinea pigs. Acta Otolaryngol 2001;121(3):336-41.

6. Park JC, Cohen GM. Vestibular ototoxicity in the chick: effects of streptomycin on equilibrium and on ampullary dark cells. Am J Otolaryngol 1982;3(2):117-27.

7. Toth AA, Parnes LS. Intratympanic gentamicin therapy for Meniére's disease: preliminary comparison of two regimens. J Otolaryngol 1995;24(6):340-4.

8. Inoue H, Uchi Y, Nogami K, Uemura T. Low-dose intratympanic gentamicin treatment of Meniére's disease. Eur Arch Otorhinolaryngol 1994;251 Suppl 1:S12-4.

9. Driscoll CL, Kasperbauer JL, Facer GW, Harner SG, Beatty CW. Low-dose intratympanic gentamicin and the treatment of Meniére's disease: preliminary results. Laryngoscope 1997;107(1):83-9.

10. Chung WH, Kim TW, Jung JY, Hong SH, Cho YS. Experience in intratympanic gentamicin injection in Meniere's disease: comparison of single injection protocol with multiple injection protocol. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 2004;47(10):950-6.

11. Committee on Hearing and Equilibrium guidelines for the diagnosis and evaluation of therapy in Meniére's disease. American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Foundation, Inc. Otolaryngol Head Neck Surg 1995;113(3):181-5.

12. Schuknecht HF. Delayed endolymphatic hydrops. Ann Otol Rhinol Laryngol 1978;87(6 Pt 1):743-8.

13. Schuknecht HF, Suzuka Y, Zimmermann C. Delayed endolymphatic hydrops and its relationship to Meniére's disease. Ann Otol Rhinol Laryngol 1990;99(11):843-53.

14. Pearson BW, Brackmann DE. Committee on Hearing and Equilibrium guidelines for reporting treatment results in Meniere's disease. Otolaryngol Head Neck Surg 1985;93(5):579-81.

15. Torok N. Old and new in Meniere disease. Laryngoscope 1977;87 (11):1870-7.

16. Diamond C, O'Connell DA, Hornig JD, Liu R. Systematic review of intratympanic gentamicin in Ménière's disease. J Otolaryngol 2003;32(6):351-61.

17. Tran Ba Huy P, Bernard P, Schacht J. Kinetics of gentamicin uptake and release in the rat. Comparison of inner ear tissues and fluids with other organs. J Clin Invest 1986;77(5):1492-500.

18. Minor LB. Intratympanic gentamicin for control of vertigo in Meniere's disease: vestibular signs that specify completion of therapy. Am J Otol 1999;20(2):209-19.

19. Carey J. Intratympanic gentamicin for the treatment of Meniere's disease and other forms of peripheral vertigo. Otolaryngol Clin North Am 2004;37(5):1075-90.

20. Qvortrup K, Rostgaard J, Holstein-Rathlou NH, Bretlau P. The endolymphatic sac, a potential endocrine gland? Acta Otolaryngol 1999;119(2):194-9.