Address for correspondence : Jeong Hwan Choi, MD, Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Sanggye Paik Hospital, College of Medicine, Inje University, 761-1 Sanggye 7-dong, Nowon-gu, Seoul 139-707, Korea
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서     론

   기도 삽관 후 발생하는 기관지 열상은 통계적으로 0.005%의 발생률을 보이는 매우 드문 합병증으로 알려져 있다.¹⁾ 대개 무리한 삽관 시도, 무리한 발관, 고령, 기존 폐질환이 원인이며,²⁾ 기관지 열상 후 종격동 기종, 피하기종 등의 증상이 나타나며 적절한 치료가 시행되지 않을 경우 기도 폐쇄로 인해 호흡곤란 등 치명적 합병증을 초래할 수 있다. 저자는 후두개 종괴에 대해 후두경하 미세술 중 사용한 레이저 수술용 금속 기관내 튜브 기낭의 과도한 팽창으로 발생한 기종격증 및 피하기종에 대해 보존적 치료를 통해 치료하게 되어 증례를 보고하고자 한다.

증     례 

   69세 여성 환자가 6개월 전부터 시작된 기침과 경부 이물감을 주소로 개인의원에서 인후두 역류 등으로 진단 후 투약하였으나 증상 호전 없이 지속되어 내원하였다. 과거력상 20년 전 폐결핵을 치료받고 완치된 것 이외의 병력은 없었다. 경부에 대한 시진 및 촉진상에는 특이 소견이 발견되지 않았다. 후두내시경 소견상 후두개의 변형이 관찰되었으며, 이것이 인두벽과 닿아있는 것이 관찰되었다(Fig. 1). 이러한 후두개 변형에 대해 과거 폐결핵 치료와 연관된 후두개 결핵, 육아종성 병변, 종양성 병변 등의 감별진단이 필요하였다. 흉부방사선 촬영시 예전의 결핵에 의한 반흔과 기관의 전위 등이 관찰되었다. 부비동 단순촬영, 경부 전산화단층촬영상 후두개의 변형 이외의 특이 소견은 관찰되지 않았다. 후두개의 변형이 경부 이물감의 원인이 될 수도 있음을 설명^3,4)하였으며, 환자는 증상 호전을 위해 수술적 제거를 원하였다. 이에 전신마취하에 레이저로 제거하기로 하였다. 6.0 mm 레이저 수술용 기관튜브(Laser-Shield^®II Endotracheal tube, Medtronic Xomed, Jacksonville, Fl, USA)를 통한 기도 삽관 후 이중 기낭(double cuff)을 각각 생리 식염수 10 mL씩 주입하여 팽창시켰다. 전신마취 상태에서 후두수술용 미세겸자로 후두개를 잡은 상태에서 CO₂ 레이저를 사용하여 출혈 없이 부분 후두개절제술(partial epiglottectomy)을 시행하였다. 수술을 마치면서 기관 튜브 발관 시 기낭(balloon)에서 혈괴(blood clot)가 다량 관찰되었던 점 이외에는 특이 소견은 없었다. 수술 후 3시간 후 병실에서 약간의 호흡곤란을 호소하여 시행한 후두내시경검사상 후두개와 성대 등 수술 부위 주위에 특이 소견은 관찰되지 않았지만, 당시 환자의 흉부와 경부에서 피하기종이 관찰되었다. 즉시 시행한 흉부 방사선 사진상(Fig. 2A) 피하기종과 기종격증이 확인되었으며, 경부 및 흉부 전산화단층촬영을 시행하여 기관 분기부 3 cm 상부에서 열상부로 추정되는 병변을 확인하였다(Fig. 3). 피하기종 및 기종격증 진행하며 호흡곤란을 호소하여 기관 튜브를 삽입한 후 기관 열상부 하방에 기낭을 팽창시켰으나, 증상 호전이 없어 흉관을 삽입하였다. 이후 증상이 호전되어 수술 후 6일째 기관 튜브를 제거하였으며, 8일째 흉부 방사선 사진상(Fig. 2B) 피하기종 및 기종격증 호전을 확인하고, 흉관 제거 후 10일째 퇴원하였다. 절제된 후두개에서는 특이 소견이 발견되지 않았다.

고     찰

   레이저를 이용한 후두미세수술은 절제 시 주위의 작은 혈관이 막혀 수술시야가 좋고 빠른 수술이 가능하나, 레이저 수술의 가장 위험한 문제는 기관내 튜브 조준시 발생할 수 있는 기관내 튜브 발화이다.^5,6) 이를 예방하기 위해 고안된 레이져용 기관내 튜브 등은 알루미늄 테이프(Laser-Shield^®II Endotracheal tube, Medtronic Xomed, Jacksonville, Fl, USA)로 싸여지거나 금속(Laser-Flex^® Tracheal tube, Mallincrodt, St. Louis, MO, USA)으로 만들어져 기관내 튜브의 손상과 발화를 줄이지만, 두께가 두꺼워 내경이 같은 PVC 튜브보다 외경이 커지고 딱딱하여 쉽게 기도 손상을 줄 수 있다. 
   전신마취를 위해 기관내 삽관시 상기도에 손상을 주는 것은 가끔씩 관찰되고 있다. 그러나 기관지 열상은 기관 삽관 후에 발생할 수 있는 드물지만 위험한 합병증 중의 하나로 조기에 진단하여 신속한 처치가 필수적이다. 기관내 삽관 후 발생한 기종격증과 피하기종의 원인은 기도, 기관 및 기관지의 손상, 폐포의 파열 등으로 나누어 생각할 수 있다. 이 환자의 경우 마취유도 중 별다른 어려움 없이 기관내 삽관이 진행되었으며, 삽관 후 양측 폐야에서 호흡음이 들릴때까지 기관내 튜브를 후퇴시켰는데, 이때 기관점막에 손상을 주었거나, 튜브 고정을 하면서 튜브를 움직일 때 손상을 유발하였을 수 있다. 또한 대부분의 기관내 튜브는 공기로 기낭을 팽창시키는 데 반해, 레이저 수술용 기낭은 파열을 확인하기 위해 기낭내에 색소(methylene blue)가 들어 있어 이를 생리식염수를 넣어 색깔을 드러나게 하면서 팽창시킨다. 또한 이중 기낭(double cuff)의 구조로 되어 있어 하나의 기낭이 레이저 등으로 파열되더라도 안전성 유지를 도모한다. 그러나 이 환자의 경우처럼 각 기낭을 10 cc의 생리식염수로 너무 과하게 팽창시키면, 기관점막의 손상, 나아가서 기관의 파열을 초래할 수 있다. 발관 시 기낭 주위에서 수술 시 거의 발생하지 않았던 혈괴(blood clot)가 다량 관찰되었음이 이를 시사한다. 본 증례에서처럼 레이저튜브는 아니었지만, 흉부외과 수술시 많이 사용되는 이중관(double-lumen) 기관지 튜브의 과다 팽창으로 인한 기관파열이 국내에서 보고된 바 있다.⁷⁾ 특히 재사용된 튜브의 경우 파열의 위험성이 더 커진다.⁸⁾ 이외 발관시 의식이 완전히 회복되지 않을 환자의 목과 머리의 움직임이 크거나 기침 동작이 심한 경우 기도 손상이 쉽게 올 수 있다. 
   기관 손상의 전형적인 임상양상은 피하기종, 종격동 기흉 및 호흡곤란으로 호흡곤란의 정도는 공기의 누출 속도와 양에 따라 다르고 그 외에도 객혈, 흉통 등이 있을 수 있다. 기종격증과 피하기종은 종격동염, 긴장성 기흉, 심막기종(pneumopericardium), 상기도 폐쇄, 심정지를 일으킬 수 있는 심각한 합병증이 동반될 수 있으므로, 기관 열상을 시사하는 증상이 나타났을 때 의심하는 것이 가장 중요하다. 또한 확진을 위해 전산화단층촬영과 본 증례에서는 시행하지 않았지만 기관지내시경을 시행하여, 기관 손상의 정확한 위치 및 범위에 대해 보다 자세한 정보를 얻어 치료 방향을 정하는데 도움을 받을 수 있다. 기관삽관 후 발생한 기관 파열의 치료는 종례에는 기관내 튜브 기낭의 길이인 4 cm(이는 전체 기관의 길이의 3분의 1의 길이에 해당한다)보다 열상부의 길이가 길 때에는 즉각적인 수술적 치료가 권고^2,9)되어왔으나, 최근 보존적 치료만으로도 좋은 결과들이 보고^2,10)되고 있다. 특히 기관 분기부에서 3 cm 상방까지의 기관 점막이 정상을 유지하는 그 상방부의 열상에 대해서는 열상부 하방으로 기낭을 팽창시키는 등의 보존적인 치료가 성공적으로 보고되고 있다.¹¹⁾ 
   본 증례는 악성이 의심되지 않은 환자에 있어서 레이저 사용이 불가피한 상황은 아니었으나, 수술 시간 및 출혈을 줄이고자 레이저를 사용하였다. 다행히 종격동염이나 긴장성 기흉, 심낭기종, 기도 폐쇄 등의 생명을 위협하는 상황까지는 가지 않았으나, 호흡 곤란과 중환자실 입원, 장기간의 기관내 튜브 유치, 흉관 삽관, 전산화단층촬영, 의료비용의 증가라는 결과를 초래하였다. 최근 레이저 수술용 기관내 튜브 사용이 많아지므로,¹²⁾ 이때 일반적인 PVC 튜브를 사용할 때보다 기도유지 시 좀 더 세심한 주의를 기울여서 방지 가능한 합병증을 최소한으로 줄여야 할 것이다.¹³⁾ 특히 이 환자처럼 술 전 흉부 방사선 사진상 기관의 전위가 관찰된 환자의 경우 더욱 주의해야 할 것이다.

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