교신저자：권순영, 425-707 경기도 안산시 단원구 고잔 1동  고려대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
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서     론

   기관기관지 스텐트 삽입술은 양성종양과 악성종양 그리고 기타 진행성 질환에서 유발된 기관기관지협착증 치료에 사용되며 특히 악성종양에 의한 기관기관지협착에서 유용하게 사용되고 있다.¹⁾
   최근, 저자들은 갑상선암의 재발 후 기관침범으로 인하여 심한 호흡곤란을 보이는 환자에서 기관 내 금속 스텐트 삽입술로 기도유지가 가능했던 1예를 경험하였기에 문헌적 고찰과 함께 이를 보고하고자 한다.¹⁾²⁾³⁾

증     례

   환자는 60세 여자로 2주전부터 지속된 애성을 주소로 본원 이비인후과 외래로 내원 하였다. 과거력이나 가족력 상 특이 사항은 없었고 흡연력이나 음주력은 없었다. 촉진상 전경부에 경계가 불분명한 종괴가 있었으나 양측 경부의 림프절비대는 없었다. 후두내시경 검사에서 전경부의 종괴가 원인으로 의심되는 좌측 성대의 마비가 있었으며 우측 성대의 움직임은 정상이었다(Fig. 1). 비인두, 구인두 및 하인두는 정상소견이었다. 전경부의 종괴에서 시행한 세침흡인세포검사에서 갑상선 유두상암종으로 진단되었고 갑상선스캔검사에서는 냉결절이 관찰되었다. 전산화단층촬영에서는 좌측 갑상선엽에서 기원한 것으로 보이는 10×8 cm 크기의 종괴가 전경부에서 종격동까지 침범되어 있었다(Fig. 2A and B). 전신마취하에서 갑상선전절제술 및 흉골절개술을 통한 종격동 림프절 절제술을 시행하였고, 종양에 인접한 기관은 면도식 절제술(tracheal shaving)을 시행하였다. 갑상선 종물은 좌측 내경 정맥까지 심한 유착 소견을 보여 좌측 반회후두신경과 내경정맥을 수술 중 절제 하였으며 미주신경은 보존이 가능하였다. 우측은 반회후두신경을 포함한 주변의 중요 구조물의 보존이 가능하였다(Fig. 3). 병리조직검사결과 휘르트레세포가 혼합되어있는(Hurthle cell variant, oxyphilic variant) 갑상선유두상암종으로 보고되었다(Fig. 4).⁴⁾⁵⁾ 환자는 술 후 2개월에 방사선 동위원소치료(¹³¹I 150 mCi)를 하였으나 술 후 4개월에 호흡곤란을 주소로 다시 내원하였다. 내원시 분당 호흡수는 28회였고 동맥혈가스분석에서 pH 7.41, PCO₂ 49.2 mmHg, PO₂ 60.1 mmHg, HCO^-₃21.7 mmol/L, O2Sat 89.3%로 호흡성 산증과 대사성 보상상태를 보였다. 컴퓨터단층촬영 결과 윤상연골 하방 2 cm 부터 아래로 위가슴문(thoracic inlet)까지 기관주위에 갑상선암의 재발로 판단되는 종괴와 이로 인한 기관협착이 관찰되었으며, 폐 전이로 생각되는 소견도 관찰되었다(Fig. 5A and B). 연성기관지경 검사상 후두부위는 정상이었으나 성문하부 약 5.5 cm 부터 기관협착이 관찰되었고 하부로 갈수록 협착이 더욱 심해 더 이상의 검사진행이 불가능하였다(Fig. 6). 환자의 호흡곤란을 치료하기 위하여 기관 내에 16×50 mm 크기의 금속 스텐트(Covered Song stent)를 유치하였다. 시술은 수술실에서 환자에게 국소마취 시행 후 연성기관지경 안내 하에 진행되었다. 우선 유도철사(guide wire)를 기관협착부위로 통과시킨 후 풍선카테터를 삽입하고 팽창시켜 협착부위를 확장시켰다. 이후 금속 스텐트를 삽입한 후 스텐트 덮개를 제거하여 스텐트가 자가팽창 되게 하였다. 이후 환자의 호흡곤란은 호전되었고 스텐트 유치 8일 후 종격동 및 폐에 고식적 방사선치료를 6000 cGy 시행하였다(Fig. 7).⁶⁾ 이 후 약간의 기침과 가래 외에 큰 호흡곤란 없이 지내던 중 스텐트 유치 후 5개월에 좌측 하지의 운동 쇠약이 발견되었다. 뇌 자기공명영상촬영을 시행하였고 뇌 전이가 확인되었다. 이 후 보존적 치료 중 뇌 전이와 폐 전이가 악화 되어 스텐트 유치 6개월 후 사망하였다.

고     찰

   기관기관지 협착의 전통적인 치료는 개방수술에 의한 재건으로 협착부위를 절제한 후 단단문합술을 시행하거나 절개한 후 피판을 이용한 재건이 많이 이용된다.²⁾⁷⁾ 그러나 개방수술은 이에 따른 여러 합병증의 가능성이 있고 내과적 질환이 동반된 환자에서는 그 위험성이 더욱 증가되어 개방수술의 적응이 되지 못하는 경우가 많으며 악성종양에 의한 기관기관지 협착은 근치적 수술자체가 불가능한 경우도 있다. 이런 특정한 상황에서 기도 폐색에 의한 호흡곤란 및 기도의 완전 폐색에 의한 조기사망의 위험을 완화시킬 수 있는 고식적인 치료방법이 기관기관지 스텐트 삽입술이다.²⁾⁸⁾⁹⁾
   스텐트 삽입술은 기관절개술이나 기관 내 삽관술의 합병증 및 기관기관지의 염증이나 육아종성 질환등에 의한 양성 기관기관지 협착과 악성 종양에 의한 기관기관지협착증에 좋은 치료 결과를 보인다고 알려져 있으며 기관식도누공 및 기관연화증이나 폐이식 후 단단문합부의 협착증에도 효과적으로 사용된다고 한다.¹⁾²⁾ 악성 종양에 의한 기관기관지 협착은 기관기관지 스텐트의 가장 흔한 적응증으로 수술이 불가능한 환자에서 스텐트의 유치를 통해 우선 기도를 확보한 후 방사선치료 등의 다른 치료를 시도할 수 있다는 점에서 가치가 있다. 이때 스텐트는 외부압박에 의한 기도협착 뿐만이 아니라 기도 내강 내 종물에 의한 기도협착에도 효과가 있어 원인질환의 치료는 아니지만 호흡곤란을 개선시킴으로써 삶의 질을 호전 시키고, 기도의 완전 폐색에 의한 조기 사망의 위험을 감소시키는 고식적 치료의 역할을 한다.¹⁾³⁾
   1915년 Brunings과 Albrecht에 의해 고무재질의 초보적인 기관 스텐트 삽입술이 처음 시행되었으며, 1990년대 이후 경성 기관지경을 이용하여 기관기관지에 안전하게 내재 시킬 수 있는 실리콘 스텐트가 개발되었고 이후 금속 스텐트도 개발되었다. 초기에는 실리콘 스텐트가 많이 사용되었으나 위치변동이나 점액마개(mucous plug)로 인한 내강 폐색등의 여러 단점들이 발견되며 금속 스텐트 사용이 증가 하였다. 금속 스텐트는 실리콘제재에 비하여 방사선비투과성이 있어 방사선검사에서 식별이 용이하다. 또한 금속 스텐트는 유연성이 높아 국소마취 하에서 연성 기관지경이나 방사선투시검사를 통하여 비교적 간단히 삽입할 수 있고 실리콘 스텐트에 비하여 두께가 얇아 기도내강 확보에 효과적이다. 이론적으로 금속 스텐트의 망상구조의 간격을 통한 상피화가 가능하여 기관기관지의 정상적인 점액섬모수송이 보존되며, 주위 조직에 잘 고정되어 위치변동의 위험이 적다는 장점이 있다.¹¹⁾¹²⁾ 반면 금속 스텐트의 망상구조를 통하여 종양조직이나 육아조직이 과 성장함으로써 내강이 좁아질 가능성이 있기에 이를 피하기 위하여 피복된 금속 스텐트(covered metallic stent)를 사용하기도 한다.⁶⁾ 그러나 각각의 재질이나 구조에 따른 장단점이 있기에 어떤 종류의 금속 스텐트를 선택하는가에 관하여서는 아직도 논란이 있다.^2)6)12) 저자들의 경우는 환자의 재발암의 성장속도가 매우 빨랐었단 점을 고려할 때 스텐트 내강이 다시 좁아질 위험이 있다고 판단되어 피복된 금속 스텐트를 사용하였으며, 기도유지에 효과적이었다.

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